王玉林名老中醫治療腎性蛋白尿經驗總結

王葉 李正勝 周玉華 劉維琴 李霞 謝娟 盧晶晶 張雄峰 黃波黎利達 黃海平 楊一楠

（貴陽中醫學院第二附屬醫院腎內科 貴州貴陽550003）

王玉林名老中醫治療腎性蛋白尿經驗總結

王葉 李正勝#周玉華 劉維琴 李霞 謝娟 盧晶晶 張雄峰 黃波黎利達 黃海平 楊一楠

（貴陽中醫學院第二附屬醫院腎內科 貴州貴陽550003）

腎性蛋白尿；王玉林；名醫經驗

蛋白尿是腎臟疾病常見的癥狀之一，也是最早出現的臨床表現之一，多因炎癥、免疫、代謝等因素損傷腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，導致尿蛋白從腎小球濾出，當量超出近端腎小管重吸收能力就形成了蛋白尿，一般短時間內不易消失，且容易反復出現，有的患者在其他臨床癥狀消失以后，仍可能持續存在尿蛋白，甚至在早期發病時，僅以蛋白尿為臨床表現。大數據證明，蛋白尿具有腎毒性，是腎功能減退的獨立危險因素，嚴重的影響著腎臟疾病的預后[1]。以往西醫治療，多以消除腎損害原因，改善腎臟微循環等方法治療，但療效不理想。中醫藥在降低蛋白尿方面有較好的臨床療效，名老中醫王玉林經過多年的臨床經驗總結，對蛋白尿的形成機制有較深的認識，對苗藥地錦草（斑鳩窩）降低蛋白尿有著獨特的理論。筆者有幸跟師學習，親聆教誨，獲益頗豐，現擷取王老運用苗藥地錦草降低蛋白尿的經驗，簡述如下：

1 病因病機

在中醫古籍中無相應的有關蛋白尿的記載，而是根據蛋白尿的臨床伴隨癥狀，如水腫、腰膝酸軟、神疲乏力等慢性腎臟功能損害的表現，將之劃分為水腫、腰痛、尿濁等范疇。蛋白是構成人體生命活動的基本物質，也是維持人體生命活動的基本物質。中醫基礎理論認為蛋白乃人體精微物質，稟先天而養后天，由脾之生化，由肺之輸布，由腎之封藏，若腎失封藏，則精微外泄，腎精虛損，致陰陽失調，形成蛋白尿，故此可以認為，蛋白尿的產生與腎臟虧虛有著密不可分的關系。外因是誘因，即邪實為標，包括外感六淫、七情所傷、勞倦體傷、濕熱壅滯、瘀血內阻等，其中與濕熱、瘀血之邪關系尤為密切。濕熱之邪，貫穿始終，遷延反復。

王老認為蛋白尿的發生以風、熱、濕、瘀、毒等外邪相搏于里為標實，以脾腎虧虛為本虛，故此，虛實夾雜、本虛標實為本病的主要病機特點，但病機仍以邪實為主，即使本虛也是由實致虛。在眾多邪實因素中，尤以濕熱最為多見，分為外濕和內濕兩類，外來濕邪主要由于久居濕地或涉水淋雨，導致濕邪從體表侵襲人體皮毛肌肉，肺脾受侵，運化通調水道之功受到影響，水液積聚成濕，水濕停滯黏膩，易郁而化熱；內濕主要為飲食失調、勞逸失常、七情內傷導致臟腑功能失調，濕濁內生，郁而化熱，濕熱搏結，日久成毒，損害腎臟，同時，在治療蛋白尿過程中往往需要運用類固醇類藥物，其所造成的藥源性損害亦是造成腎臟病濕熱證形成的一大因素。因此，濕熱病機貫穿本病病機始終[2]。肺主通調水道，因外感風邪侵犯肺衛，水道不通，水濕之邪停積于內，日久化熱；或因瘡癰熱毒陷于內，脾之運化受阻，瘡毒與水濕之邪相互膠結；或因久病不愈、勞思過度、房欲太過，導致脾腎內傷，脾失運化，腎失封藏，水濕之邪自內而生，日久化熱，濕熱灼傷血絡，血溢脈外，離經之血閉阻氣機，腎絡瘀阻；腎主水而司開闔，為封藏之本，開闔無度，腎元虧虛，外邪循經內侵于腎，氣血運行失常，三焦通行水道障礙，水濕濁毒壅滯于內，精微物質外泄，形成尿濁。同時，脾主運化水谷精微，向上輸布精微物質至全身，若脾病則運化失司，精微物質不能輸布全身，終至脾腎兩臟虧虛，致精微物質下泄，發生尿濁。

2 臨證思路

腎小球毛細血管壓力增高，基底膜通透性增大，腎小管重吸收白蛋白功能減弱是形成蛋白尿的主要原因[3]。王老擅用中醫中藥理論指導臨床降低蛋白尿水平。王老認為，蛋白是人體的精微物質，有賴于脾之生化、統血及腎之封藏、固攝，而蛋白尿則多是由于脾腎虛弱導致精微物質外溢的一種病理表現，傳統療法以補腎固精、健脾利濕為治療原則，但固本固然重要，濕熱之毒未去，致病之根本未除，仍無法從根本上治愈疾病。王老提出濕熱證并非固定不變，而是變化多端的，可由此變化致夾瘀、生風、傷陰等多種變證，且纏綿難愈，日久可導致氣機運行不暢，血脈不暢，瘀血內生，還可火熱化風，濕動生風，導致內風易動，病根難處，濕熱膠著日久易傷腎陰，導致風痰濕濁瘀血等有形邪實留置體內，難以消除，損傷腎臟，集中病情。因此王老提出消除濕熱，蛋白自消的理論。在中醫辨證結合中藥現代藥理遣方用藥基礎上，以苗藥地錦草為主要清熱解毒、利濕、止血；以黃芪、熟地黃、山茱萸補腎、健脾、益氣；以黨參、茯苓、白術、澤瀉健脾、利水。苗藥地錦草，味辛微苦澀，無毒，具有清熱解毒、利濕退黃、活血止血的功效，可通流血脈，調氣和血，從根本上去除濕毒之邪，現代藥理研究地錦草總黃酮具有抗氧自由基和羥自由基的氧化作用、免疫調節作用及抗疲勞作用；黃芪，味甘，微溫，補脾益氣固表、利水消腫，具有免疫調節、益氣活血、降低尿蛋白水平的作用。黃芪具有降低蛋白尿水平作用可能是因為保護腎小球基底膜的機械屏障及電荷屏障，改善腎小球濾過功能；熟地黃，味甘，微溫，能夠滋陰養血、益精填髓，具有抗炎、抗氧化的藥理作用，抑制腎臟纖維化，改善腎臟病理；山茱萸，補肝腎，斂陰止汗，其味甘酸，補中有斂，斂中有補，既可補肝腎，又可固澀精微物質；黨參，味甘，性平，健脾補中益氣，白術，味苦、甘，性溫，補益脾胃，燥濕和中，茯苓，味甘、淡，性平，健脾，利水滲濕，澤瀉，利水，滲濕，泄熱，上四味均具有增強機體免疫功能作用，改善通透性，延緩腎功能減退。

3 典型病例

張某，73歲，診斷為糖尿病腎病。2016年11月28日以“雙下肢水腫5 d”為主訴來我院就診。患者5 d前無明顯誘因出現雙下肢水腫，伴乏力，動則氣喘，腰膝酸軟，口干納呆，小便頻數，大便黏膩難解，味臭穢。舌淡苔黃膩，脈沉細數。尿常規檢查示：蛋白尿（+++），腎功能檢查示：血肌酐268 mmol/L，血糖檢查示：空腹血糖9.1 mmol/L，餐后2 h血糖14.6 mmol/L，糖化血紅蛋白：12.36%。既往病史：糖尿病26年，腎功能不全。中醫診斷：消渴，腎消，脾腎氣陰兩虛，濕熱夾雜證。治療方法：健脾益氣，清熱利濕，固腎納氣攝精。組方：地錦草20 g，黃芪15 g，山萸肉、牛膝、山藥各10 g，茯苓、白術、沙參各10 g，澤瀉10 g。16劑，水煎服。2016年12月22日二診癥見：上述中醫癥狀明顯減輕。舌紅苔薄，脈沉細。尿常規檢查示：蛋白尿（+），腎功能檢查示：血肌酐102 mmol/L，血糖檢查示：空腹血糖7.3 mmol/L，餐后2 h血糖11.1 mmol/L。組方：一診原方黃芪改為30 g，地錦草改為30 g，去澤瀉。16劑，水煎服。2017年1月16日三診癥見：一診中醫癥狀消失。舌紅苔薄，脈沉細。上述各項理化檢查均恢復正常值范圍。

糖尿病腎病是糖尿病后期的合并癥，多由于患者患糖尿病的病程較長，且血糖控制不良所引起，臨床上以乏力，腰膝酸軟，口干口渴，小便頻數，大便黏膩味臭穢等為主要癥狀表現，病機以脾腎氣陰兩虛為本，濕熱為致病的關鍵，故用苗藥地錦草清熱利濕解毒；黃芪、山藥、茯苓、白術健脾補氣；山茱萸、牛膝、沙參補腎填精、滋陰潤燥；澤瀉利水滲濕，全方共奏補脾固腎、清熱利濕解毒、滋陰益氣、標本同治之效。

4 討論

中醫理論認為，機體陰陽失調是人體生病的最主要的病因，蛋白尿的產生亦是由于機體陰陽失調而導致。故此，王老在臨證時常根據機體整體的陰陽偏盛偏衰、發病病機的寒熱虛實等進行辨證論治，治療中重視清濕毒，且不忘補益肺脾腎之氣，扶助正氣，活血化瘀貫穿之中。遵《黃帝內經·素問·至真要大論篇》“以平為期”。重視扶助正氣，固腎本，截清流，認為該病以脾腎兩臟虧損為根本病機，恢復脾之升清、腎之封藏功能，使精微物質向上輸布全身而不再下泄，為本病的治本之法。同時，提出自己獨特的理論，認為腎性蛋白尿患者往往濕、熱、毒、瘀血相夾雜、病情頑固，辨證論治過程中應明辨虛實，將清濕熱貫穿于治病的整個過程中，同時，宜將補脾益腎之法作為基礎，常用藥物有地錦草、黃芪、熟地黃、山茱萸、黨參、白術、茯苓及澤瀉等。

綜上所述，蛋白尿中醫認為是虛實夾雜之證，風、熱、濕、毒、瘀等邪是加重病情纏綿難愈，且趨向病進的關鍵因素，臨證時應給予十分重視。邪氣留戀多是由于正氣不足，外邪乘虛而入，唯有祛邪，方能安正，因此辨別邪氣的性質是關鍵，及時給予相應處理，如感染、勞累及感冒等加重蛋白尿形成的間接病理因素。

[1]安金龍,周麗娜,俞仲賢,等.金仲達治療腎性蛋白尿臨床經驗擷要[J].山西中醫,2016,32(12):3-5

[2]陸偉恒.補腎地龜湯治療脾腎氣虛慢性腎炎蛋白尿隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志,2017,31(3):34-36

[3]范俊英,劉麗萍,王彩麗.蛋白尿患者的臨床與病理分析[J].內蒙古醫學雜志,2016,48(3):277-279

R692

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.10.063

# 通訊作者：李正勝，E-mail：zzxfr119@sina.com

2017-07-21）