快速康復護理在膝關節置換術患者圍術期應用的護理研究

賈瑛，李瀟

(第四軍醫大學西京醫院骨科，陜西 西安 710032)

護理園地

快速康復護理在膝關節置換術患者圍術期應用的護理研究

賈瑛，李瀟

(第四軍醫大學西京醫院骨科，陜西 西安 710032)

目的 評價快速康復護理模式在單側人工膝關節置換術患者圍術期護理的應用效果。方法 隨機選取2016年1至2016年6月骨關節外科收治的行單側人工膝關節置換術患者200例，其中100例采用骨科快速康復護理模式，100例采用常規護理模式，兩組患者進行康復相關指標比較。結果 圍手術期應用快速康復護理模式，可以縮短患者住院時間，提前術后進食、進水時間，降低術后疼痛程度，提前引流管、尿管拔除時間，增強術后下地活動和膝關節活動能力，改善睡眠、便秘情況，降低跌倒、深靜脈血栓發生率，提高患者滿意度。結論 圍手術期應用快速康復護理模式保證了患者圍術期安全，縮短了住院時間，提高了患者滿意度，臨床護理效果明顯，安全有效。

快速康復；人工膝關節置換；安全性；護理

快速康復外科(Fast-track surgery，FTS)，又稱術后快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)，是指為了減少手術應激和術后并發癥、降低病死率、加快患者恢復而采取的一系列圍術期多學科綜合運用措施[1-2]。近幾年快速康復越來越受到廣泛關注[3]，快速康復護理可更好地促進膝關節置換患者術后早期下地行走，盡早恢復功能，幫助患者安全快速的康復。現將我科快速康復在膝關節置換患者圍術期的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1至2016年6月在硬腰聯合麻醉下行單側人工膝關節置換術的患者200例，其中采用骨科快速康復護理模式進行護理的患者100例，男35例，女65例；年齡65.0～75.0歲，平均年齡70.6歲；合并高血壓38例，糖尿病10例。采取常規護理模式的患者100例，男38例，女62例；年齡63.0～76.0歲，平均年齡71.1歲；合并高血壓35 例，糖尿病12 例。兩組患者在年齡、性別、合并基礎疾病方面進行比較，具有可比性，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 常規護理模式組依據傳統護理理念應用常規護理措施進行護理。骨科快速康復護理模式在常規護理模式基礎上依據快速康復護理理念應用綜合護理措施進行護理，具體如下。

1.2.1 術前護理措施 a)實施病情評估：醫生、麻醉、護理團隊之間團結協作、有效溝通，術前對患者實施全面評估。認真采集病史，對高血壓、糖尿病、肥胖、口服抗凝藥物、既往有血栓病史者應高度重視，積極治療基礎疾病，使血壓、血糖等各項指標控制在能耐受手術的數值范圍內。b)快速康復理念宣教：宣教重點是詳細告知患者及家屬快速康復的內容及其意義，包括麻醉方式、手術方法及預期效果，術前、術后的飲食計劃，預防術后惡心嘔吐、多模式疼痛管理、血栓預防、功能鍛煉等方案。解除患者顧慮，調動患者及家屬的積極性，取得理解和配合。c)自理能力評估：護士需對患者的生活自理能力、跌倒、墜床等風險因素進行評估，同時做好患者及家屬安全知識宣教，積極采取防護措施，預防不良事件發生。d)適應性訓煉：護士床旁示教，讓患者預先掌握床上翻身、床上大小便、咳嗽訓練、踝泵運動、直腿抬高、助行器的正確使用等方法。有利于患者術后盡早進行主動功能鍛煉，有效避免下肢深靜脈血栓、便秘、尿潴留的發生，促進患者術后康復。e)飲食與睡眠：快速康復外科從根本上打破了術前飲食管理的傳統觀念。患者禁食時間縮短為術前6 h，術前2 h可以進行最后一次飲水，飲水量不超過200 mL，這可以增加患者的舒適度，降低低血糖及術后惡心、嘔吐的發生率，有利于患者承受手術打擊帶來的各種應激反應。因此，責任護士需要與麻醉師及手術室充分溝通，明確麻醉開始時間，特別是對于接臺手術的患者應盡量避免空腹等待時間，保證術前6 h禁食、術前2 h禁水的有效性。術前當晚難以入睡者，口服地西泮5 mg，以保證充足的睡眠。f)疼痛知識宣教：讓患者了解快速康復外科提倡在傷害性刺激發生前即給予鎮痛治療，即預防性鎮痛、超前鎮痛、多模式鎮痛理念[4]，取得患者及家屬對術后疼痛的認知、理解、配合。最終目標是確保鎮痛效果滿意，同時，盡可能減少阿片類藥物使用量。

1.2.2 術后護理措施 a)早期進食：快速康復外科理念要求患者術后盡早恢復正常飲食。在維持患者生命體征正常的情況下，責任護士與臨床醫生及麻醉師充分溝通，術后2 h即循序漸進地給予患者腸內營養支持。b)多模式預防性鎮痛：采取多方案、多藥物、多途徑鎮痛，提高鎮痛效果的同時減少鎮痛藥物的副作用，同時采取傷口冰敷、加強心理疏導等護理措施。c)預防下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)：DVT是髖部及膝部手術常見的并發癥[5]。統計資料顯示：DVT中肺栓塞發病率高達39%～41%[6]。因此，圍手術期的預防和護理尤為重要。快速康復護理模式要求術后重視護理及康復訓練，實施基本預防、物理預防、藥物預防的DVT標準預防措施，如術后采取合理體位、預防性使用抗凝藥物、指導患者術后早期功能鍛煉、合理飲食、預防便秘等護理措施。d)管道的護理：術后傷口引流管及導尿管的留置限制了患者術后早期運動，增加了患者的心理障礙，不利于術后早日康復。快速康復外科要求根據術后情況及早拔除引流管及導尿管。傷口引流管應該于術后24 h內拔除，術中麻醉狀態下留置尿管要求手術當天拔除[7]。e)預防跌倒：術后初次下床活動容易發生體位性低血壓，引起暈厥、跌倒。快速康復護理模式要求護士對術后患者進行跌倒風險因素評估，教授患者正確下地方法，預見性采取相應防護措施，避免跌倒等不良事件的發生。

1.2.3 康復期的護理措施 快速康復護理模式要求護士根據患者術后病情，制定具體的康復鍛煉計劃。術后18～24 h內拔出引流管后即行患肢彩色多普勒超聲，排除了DVT發生的患者可下地行走。術后患肢下墊軟枕抬高以促進靜脈回流；患肢放置于中立位，嚴禁長時間外旋壓迫腓總神經；患側膝關節處間斷冰敷，具有止血、止痛、消腫的作用[8]。麻醉作用消失后即可鼓勵患者坐起活動，指導患者進行踝關節屈伸，內外翻鍛煉以增加腓腸肌泵的作用；分次完成直腿抬高鍛煉20～30次。術后第1天繼續進行踝關節主動背伸和跖屈活動，另外輔以足底靜脈泵治療2次/ d，30 min/次，同時分多次完成直腿抬高鍛煉100次/d。手術后第2～5天：膝關節屈曲達到90°以上，繼續分多次完成直腿抬高鍛煉200次/d。在整個康復鍛煉期間，護士每日應指導患者按要求完成康復鍛煉內容，隨時調整訓練方法和計劃，及時糾正不正確的方法，防止無效運動。

1.2.4 恢復期的營養支持 快速康復護理模式指導患者多食高維生素、高蛋白、低脂、易消化飲食，保證營養供給，鼓勵多飲水，保持大便通暢，提高機體抵抗力，減少術后并發癥[9]。

1.2.5 出院指導 快速康復模式的應用，縮短了患者在院時間，患者的康復需要在社區或家庭繼續進行。因此，快速康復護理模式要求護士重視出院宣教，強調循序漸進的全程鍛煉，并做好出院后的風險提示，告訴患者及家屬發現傷口紅腫、疼痛等問題要及時來院就診，講清楚DVT在術后3個月仍可發生，應嚴格遵醫囑服抗凝藥物、定期復查，不適隨診。

1.3 康復相關指標 康復相關指標包括住院時間、進水時間、進食時間、術后疼痛情況、下地活動情況、膝關節活動情況、引流管拔除時間、睡眠、便秘、跌倒、下肢血栓發生率、患者滿意度。

2 結 果

2.1 兩組患者住院時間，進水、進食時間，引流管、尿管拔除時間比較 快速康復護理模式組患者住院時間為(7.3±1.3)d，常規護理模式組患者住院時間為(10.8±2.1)d，兩組進行比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。快速康復護理模式組患者術后2 h未發生胃腸道反應即可少量飲水，無惡心、嘔吐等并發癥時開始進食少量易消化半流食或軟食，第2天恢復正常飲食。常規護理模式組患者術后6 h給予少量溫水，無不適可進少量半流食，第2天進食易消化軟食或恢復正常飲食。快速康復護理模式組患者和常規護理模式組患者術后引流管拔除時間分別為18～24 h內和48 h，尿管拔除時間分別為6～20 h內和24～30 h。

2.2 兩組患者術后疼痛程度比較 快速康復護理模式組術后90%的患者為輕、中度疼痛，10%的患者為重度疼痛。常規護理模式組術后60%的患者為輕、中度疼痛，40%的患者為重度疼痛。

2.3 兩組患者術后下地活動和膝關節活動情況比較 快速康復護理模式組患者術后18～24 h內拔除引流管后即行患肢彩色多普勒超聲，排除DVT發生后可下地行走，術后第2～5天，患者下地活動情況為步行100米/次，2次/d，15～30 min/次。常規護理模式組患者術后48 h拔管后下地活動，手術后第3～7天，下地活動情況為步行50～100 m/次，2次/d，30 min/次。快速康復護理模式組患者術后第1天膝關節可以屈伸0°～80°；術后第2天可以屈伸0°～100°；術后第3～5天可以屈伸0°～120°。常規護理模式組術后第1天患者膝關節屈伸0°；術后第2天可以屈伸0°～30°；術后第3天可以屈伸0°～60°；術后第4天可以屈伸0°～90°；術后第5～10天可以屈伸0°～120°。

2.4 兩組患者睡眠、便秘情況比較 快速康復護理模式組患者和常規護理模式組患者術后發生入睡困難分別為5例和15例。快速康復護理模式組3例患者發生術后便秘，均外用開塞露即解決便秘問題。常規護理模式組28例患者發生術后便秘，20例患者外用開塞露，8例患者采用灌腸法解決便秘問題。

2.5 兩組患者發生跌倒及DVT情況比較 快速康復護理模式組患者未發生跌倒。常規護理模式組3例患者發生跌倒，其中1名患者跌倒原因為體位性低血壓，2名患者跌倒原因為術后虛弱無力。快速康復護理模式組5例患者發生DVT，其中1名患者放置下肢靜脈濾網。常規護理模式組25例患者發生DVT，其中5名患者放置下肢靜脈濾網。

2.6 兩組患者患者滿意度比較 快速康復護理模式組患者和常規護理模式組患者滿意度分別為98%和91%。常規護理模式組患者滿意度低的主要原因為術后疼痛、惡心、失眠。

3 討 論

快速康復護理模式通過一系列圍術期護理措施，旨在降低術后疼痛，降低應激反應，提前下地活動時間、關節功能恢復時間，提前進食、進水時間，降低并發癥發生率，縮短住院時間，加速患者康復[10]。術前快速康復理念宣教可以緩解患者的緊張和恐懼心理，使患者安全平穩地度過圍術期，減少術后并發癥。有效的術后疼痛管理可以降低患者不適度，促使患者積極地配合早期康復功能鍛煉[11]。針對行膝關節置換術患者的特點，通過術前充分的快速康復理念知識宣教、安全評估和準備，術中、術后有效鎮痛，術后密切觀察病情、早期拔除引流管、早期進食、積極預防并發癥，指導患者正確的鍛煉方法，將快速康復理念貫穿始終，控制了患者圍術期病理生理反應，使患者安全、快速地康復，既可以縮短住院時間，又能降低住院費用，最終使患者受益。隨著對快速康復護理模式理念的進一步認識，我們相信，在不遠的將來，快速康復護理模式一定會廣泛應用于相關科室，使更多患者受益。

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1008-5572(2017)04-0382-03

R473.6

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2016-06-23

賈瑛(1971- )，女，副主任護師，第四軍醫大學西京醫院骨科，710032。

賈瑛，李瀟.快速康復護理在膝關節置換術患者圍術期應用的護理研究[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：382-384.