下尺橈關節脫位的診治進展

張鑫，樊健

(同濟大學附屬同濟醫院骨科，200065)

綜 述

下尺橈關節脫位的診治進展

張鑫，樊健*

(同濟大學附屬同濟醫院骨科，200065)

下尺橈關節脫位是臨床常見的損傷。自1777年Desault第一次描述該疾病以來[1]，下尺橈關節脫位的研究不斷深入，其解剖、功能及診斷方法等研究逐步完善，治療理念也不斷更新。本文就近些年來下尺橈關節脫位的診治進展做一綜述。

1 下尺橈關節的解剖及功能

下尺橈關節是由橈骨遠端乙狀切跡與尺骨小頭、尺骨小頭與纖維三角軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)構成的雙樞軸滑膜關節，由關節囊、韌帶、骨間膜加固，完成前臂及腕關節的穩定和功能的實現。TFCC是由尺側腕伸肌腱鞘、尺腕韌帶和附著于尺骨莖突的三角纖維軟骨組成，是韌帶和軟骨結構的復合體。其能夠維持下尺橈關節的連續性，在前臂旋前和旋后過程中穩定下尺橈關節。

前臂功能的實現需要尺橈骨之間精密的配合，其中下尺橈關節占有重要的比重，其中尺骨的長度與下尺橈關節間的接觸面積及壓力有顯著的相關性，強調了下尺橈關節骨性匹配的重要性。纖維三角軟骨的中央部是軟骨，該區無血供，靠關節液來營養，嚴重纖維三角軟骨的損傷將嚴重影響下尺橈關節的功能，往往需手術修復[2]。纖維三角軟骨周圍是增厚的層狀軟骨所構成的掌側尺橈韌帶和背側尺橈韌帶，其分別限制前臂過度旋前、旋后。前臂作旋轉運動時，橈尺遠側韌帶長度會發生變化，當前臂旋前時，背側淺層韌帶及掌側深層韌帶被動緊張；當前臂旋后時，掌側淺層韌帶和背側深層韌帶被動拉緊。當遭遇暴力作用下，掌側尺橈韌帶或背側尺橈韌帶發生撕裂時，尺骨小頭會向背側或掌側脫出，造成臨床常見的下尺橈關節脫位。此外，在下尺橈關節完成各種復雜運動的過程中，尺橈骨之間的韌帶復合體，即骨間膜承載著從橈骨到尺骨不同程度的力的傳導，能夠很好的約束尺骨頭的掌側脫位，但其對背側脫位的約束較少[3-4]。因此臨床中背側脫位比掌側脫位更加常見。

2 下尺橈關節脫位的診斷

下尺橈關節全脫位患者，通過病史、查體和輔助檢查診斷并不困難。但對于半脫位病例往往容易漏診，特別是已經自動復位的半脫位病例，診斷更增加困難，容易與腕關節軟組織挫傷、TFCC撕脫傷、尺側腕伸肌的腱鞘炎、尺側腕伸肌不穩、關節不穩、下尺橈關節關節炎、尺腕撞擊綜合征、尺骨莖突骨折不愈合等疾病混淆，選擇性的區域局麻阻滯有助鑒別診斷不同原因的疼痛[5]。

急性下尺橈關節脫位患者除主訴疼痛外，可有腕關節被動的屈曲體位，也可并發腕關節的腫脹、關節不穩、畸形、活動彈響、持物無力。部分患者按壓尺骨小頭可有“琴鍵征”；部分患者按壓尺骨莖突與尺側彎曲肌肌腱之間、尺骨頭與豌豆骨之間可產生明顯疼痛，即為“尺骨凹”實驗陽性[6]。如出現上述癥狀，可診斷為下尺橈關節脫位。此外，Hahn等[7]介紹如下方法可診斷下尺橈關節脫位：患者屈肘90°，雙前臂平放于桌面上，檢查者于患者的對面雙手食指放于患者的下尺橈關節處，中指放于尺骨頭處，于旋前位開始，逐漸旋后，反復幾次，在旋轉的過程中與健側對比，如患側有尺橈骨運動的異常即可診斷。

在輔助檢查中，正位X線片上顯示尺橈骨間隙變寬，一般成人超過2 mm，兒童超過4 mm提示下尺橈關節脫位；在標準側位片上，若尺橈骨下段發生交叉，尺骨頭投影突出橈骨遠端后或前緣1/2者，提示為背或掌側半脫位，若完全突出，則為背側或掌側脫位；在中立位旋前10°的側位像上，掌側脫位顯示成半脫位，半脫位顯示為正常位；而在中立位旋后10°的側位像上，背側脫位顯示成半脫位，半脫位顯示為正常位。此外X線片前臂旋前位圖像對診斷掌側脫位敏感，中立位對判斷下尺橈分離和背側脫位敏感，旋后位對確定下尺橈脫位或分離后復位有重要價值。CT對診斷下尺橈關節脫位較X線片來得直接及精確，在診斷下尺橈關節脫位和半脫位時，通常通過單一軸向成像，將下尺橈關節的斷面圖像分別沿橈骨遠端尺切跡掌、背側頂點與掌外側、背外側頂點做一連線，并向尺側延長來精確判斷：正常時尺骨頭位于兩線之間，若出現半脫位或脫位，則尺骨頭位于線上或線外。而MRI和CT腕關節造影檢查能夠對下尺橈關節的脫位、TFCC及韌帶等軟組織情況作出評估，其中高長T的MRI定量重建對TFCC損傷的診斷是除腕關節鏡外最具診斷意義的輔助檢查[8]。

3 下尺橈關節脫位的治療原則

大多有癥狀的下尺橈關節脫位是由于下述結構的紊亂所致：a)尺橈骨的長度、形狀、方向；b)下尺橈關節、尺腕關節的關節軟骨；c)TFCC、尺腕關節韌帶；d)尺側腕伸肌、旋前方肌。這些結構的紊亂直接導致骨骼畸形、軟骨損傷、TFCC損傷、尺側腕伸肌不穩等常見的四種病理改變[5]。不同病例可能并發多種病理表現，所以有學者提出采用四葉草方案來指導治療下尺橈關節脫位，針對不同的病理損傷采取針對性的治療措施：a)對骨骼畸形采取截骨矯形術，力求達到骨性解剖學復位；b)對軟骨嚴重損傷可采用下尺橈關節關節置換術來減緩疼痛；c)對TFCC的損傷，關節鏡下TFCC修補術效果較為肯定，但是不可修復的TFCC損傷，推薦韌帶重建的術式；d)對尺側腕伸肌不穩需要穩定尺側腕伸肌。目前一般認為在上述多種病理情況同時發生時，需要聯合處置，其中對骨骼解剖學復位的重視程度要高于對軟骨的重建，對軟骨重建優于韌帶重建[5]。

4 急性單純下尺橈關節脫位的治療

急性單純下尺橈關節脫位可采用手法復位加小夾板(石膏)固定，能夠取得良好的治療效果。石膏固定治療下尺橈關節脫位可以有效阻止尺骨小頭再移位，同時有利于下尺橈關節的周圍組織順利修復，從而阻止下尺橈關節潛在的不穩定因素，并最終使腕關節損傷得到有效恢復。非手術治療的固定一般采用功能位，有利于改善手部腫脹，恢復及避免腕管綜合征的發生。此外，中立板固定前臂時，除了能夠限制前臂的旋轉，橈骨切跡關節面可最佳覆蓋于尺骨小頭的關節面，同時掌背側韌帶處于松弛狀態，有利于損傷關節的修復。部分患者隨著炎癥、水腫消退導致石膏松動，可能會出現下尺橈關節脫位復位后再移位。空心拉力螺釘或克氏針聯合石膏固定在治療急性遠側尺橈關節脫位時，可有效防止下尺橈關節脫位再移位。在具體實施的過程中應注意：a)擰入空心拉力螺釘或克氏針方向應從尺側向橈側；b)選取帶螺紋克氏針或2根普通克氏針從不同角度穿入。此方法的優勢在于操作簡便、固定確實，但在實際操作中有并發其他組織損傷的可能。其次可塑形的樹脂繃帶也可作為外固定的選擇。樹脂繃帶的優勢在于質量輕、透氣性好、X線透視性好、易清洗及護理、可重復使用、易拆除，但因價格昂貴、操作較石膏不便等，一般不作為首選。

5 急性下尺橈關節脫位合并有其他損傷的治療

下尺橈關節脫位合常并有尺、橈骨骨折，由于尺骨的長度發生絕對或相對的短縮，下尺橈關節間的骨性接觸面積及壓力會發生變化。盡管TFCC的存在可以明顯減緩下尺橈關節間壓力的變化，同時對腕關節起到穩定器和減震器的作用，但是長期壓力負荷的改變，會導致TFCC發生退行性變化，最終導致尺腕撞擊綜合征等并發癥的發生。所以，下尺橈關節脫位合并尺橈骨骨折的治療首先在于尺橈骨骨性的解剖復位，恢復兩骨的正常形態和旋轉功能。若TFCC并發有撕脫性損傷時，需通過腕關節鏡下修復撕脫的TFCC，大多取得滿意臨床療效[8]。骨間膜損傷也是下尺橈關節脫位常見的合并損傷，遠端骨間膜也是下尺橈關節和腕關重要的穩定器，特別在橈骨頭切除的患者中，骨間膜成為維持關節穩定最重要的穩定器[3]。因此如果骨間膜有損傷時，必須得到有效重建。Michael等[9]報道骨間膜重建的患者，其功能的恢復明顯優于未重建者，其中異體移植物的植入重建可以明顯減少手術時間和難度。下尺橈關節脫位合并橈骨頭骨折又稱Essex-Lopresti損傷，此類損傷多數由高能量暴力損傷引起，常伴有尺橈骨骨間膜中央帶的撕裂。由于中央帶承受著1/3骨間膜絕大部分的應力，使得骨間膜能夠重新分配應力，近端尺橈骨應力得到進一步的分散，從而使得橈骨頭可能發生骨折。因此Essex-Lopresti損傷在治療上應重視早期重建橈骨長度及修復骨間膜，下尺橈關節的復位、橈骨長度及骨間膜的重建是治療Essex-Lopresti損傷的有效方法。

6 陳舊性下尺橈關節脫位的治療

急性下尺橈關節脫位若得不到準確的診斷和有效的治療，就會遷延為陳舊性的下尺橈關節脫位。尤其在急性下尺橈關節脫位合并前臂骨折時，由于只重視骨折的處理，忽略下尺橈關節復位或沒能盡早恢復關節的解剖關系，常造成前臂旋轉功能受限和腕功能受限的后遺癥。

陳舊性下尺橈關節脫位的治療目前已基本放棄整段尺骨頭的切除，更多的使用下尺橈關節的融合術，尤其以重建為主，以維持更為重要的前臂穩定性[10]。

下尺橈關節融合術是以假關節成形為主的一種補救性質的手術，將下尺橈關節融合以減輕腕部疼痛，改善畸形外觀，其優點是保持了尺骨的長度，保留了三角纖維軟骨復合體，并在維持部分前臂旋轉功能的同時，減少了尺腕撞擊的危險，但也存在殘端不穩，并發疼痛的危險[11-12]。而改良的Sauve-Kapandji術則通過在尺骨近段部分的遠端鉆孔，用尺側腕屈肌及尺側腕伸肌遠側一部分肌腱固定來穩定尺骨近段，且術中剝離的部分旋前方肌也可重新附于尺骨，以此來減少并發癥[13]。此種術式具有手術操作簡單、療效好、并發癥少等優點；但是肌腱長時間與骨孔摩擦截骨端與其周圍組織相互磨損，均會損傷腕關節周圍的韌帶組織，導致腕關節不穩定，因此其遠期療效還有待觀察[14-15]。

尺橈韌帶關節重建術可解剖重建下尺橈關節的穩定性，且并不破壞關節的鄰近結構，術后功能恢復滿意，是治療不合并關節面退變的下尺橈關節陳舊性脫位的良好選擇[16]。此術式為一種軟組織修復重建術，其在尺橈韌帶走行方向上解剖重建了韌帶，較為符合生理結構，為前臂旋轉提供了所需的穩定性，術后關節穩定、疼痛減輕，功能恢復滿意。當此術式不適用于合并橈尺遠側關節炎或橈骨乙狀切跡形態異常者，雖解剖重建了尺橈韌帶，但軟組織的重建終究管不住骨性關節面的異常。此外異常重建的韌帶有本體感覺的缺失，在一定程度上會影響關節功能，而移植肌腱的轉歸及長期效果尚有待研究[17]。

7 并發癥的處理

下尺橈關節脫位若治療不當，可引起腕部疼痛、無力、前臂旋轉運動受限、腕關節不穩，易并發指伸肌腱斷裂、尺腕撞擊綜合征及下尺橈關節關節炎。下尺橈關節結構紊亂所致的指伸肌腱斷裂，會導致相應關節功能受限。肌腱移植、示指固有伸肌腱轉移、端側相鄰肌腱縫合術都是治療指伸肌腱斷裂的有效方法[18]。尺腕撞擊綜合征是由于纖維三角軟骨復合體長期負荷壓力變化所致的退行性變，主要表現為腕關節的疼痛和尺腕關節功能的缺失，旋前旋后的幅度明顯減少，其治療方法可參考下述下尺橈關節關節炎的治療方法。在所有的并發癥中最為嚴重的并發癥就是下尺橈關節關節炎。尺骨頭切除在治療下尺橈關節脫位并發癥中有相當作用，可以有效改善疼痛，擴大腕關節活動范圍，但長期隨訪出現前臂功能喪失較多、慢性疼痛、引起尺腕撞擊等并發癥，因此一直備受爭議[19-21]。尺骨頭置換是尺骨頭切除術的一種代替治療方式，能保留尺骨頭負擔的腕部20%的軸向負荷，維持腕部正常的力學穩定，同時最大程度恢復前臂的旋轉功能，下尺橈關節的穩定性也得到極大的改善。長期隨訪發現乙狀切跡有磨損等人工關節的并發癥，同時人工移植物的存活率也長短不一[22-23]。近年來，下尺橈全關節置換術在下尺橈關節關節炎的治療開始應用臨床并取得不錯療效。Timothy等[24]對一組接受下尺橈全關節置換術的患者進行術后兩年隨訪，發現下尺橈全關節置換術能夠提高關節的穩定性，改善前臂及腕關節功能，減低移植物在體內不適，避免乙狀切跡的磨損，無人工關節的松動感染等并發癥。但目前缺乏長期隨訪的治療，因此腕關節的功能的維持、人工關節的長期存活率、假體間的磨損都有待進一步觀察。

8 結 語

下尺橈關節脫位的治療目標是疼痛消失、旋轉功能恢復、關節穩定及最終不繼發下尺橈關節關節炎等并發癥。治療下尺橈關節脫位應在重視下尺橈關節解剖恢復的同時，也注意TFCC、骨間膜、韌帶的修復。治療方法的選取需建立在及早診斷的基礎上，早期采取閉合復位，晚期采取手術切開復位，同對TFCC、韌帶、骨間膜保護和重建。下尺橈關節脫位并發癥的處理應個性化選取合理治療措施，而下尺橈關節脫位的早期診斷、早期治療是取得滿意預后的關鍵。

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1008-5572(2017)04-0333-04

R684.7

A

2016-08-26

張鑫(1993-)，男，研究生在讀，同濟大學附屬同濟醫院骨科，200065。

*本文通訊作者：樊健

張鑫，樊健.下尺橈關節脫位的診治進展[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：333-336.