免氣腹完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術1例

潘 華，羅洪亮，黃 俊，朱正明

(南昌大學第二附屬醫院胃腸外科，南昌 330006)

免氣腹完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術1例

潘 華，羅洪亮，黃 俊，朱正明

(南昌大學第二附屬醫院胃腸外科，南昌 330006)

胃竇癌； 免氣腹； 腹腔鏡； 胃癌根治術

胃癌作為消化系統最常見的惡性腫瘤，位居全球癌癥病死率第二位[1]。隨著三級預防及診療技術的不斷提高，其發病率有所降低。然而，全球每年仍有64萬新發胃癌病例，并有超過46萬人死于胃癌[2]。目前，手術仍然是早期胃癌、進展期胃癌最主要、最有效的治療方法。自1996年西班牙學者Ballesta Lopez等[3]率先開展胃癌完全腹腔鏡下遠端胃切除并BillrothⅡ式消化道重建以來，腹腔鏡技術在胃癌根治手術領域的應用越來越廣泛[4-5]，腹腔鏡下胃癌根治術常規在CO2氣腹維持下進行，CO2氣腹所導致的諸多并發癥在一定程度上限制了腹腔鏡下胃癌根治術的應用范圍。近年來，免氣腹的腹腔鏡技術應運而生，并在臨床應用中取得了較為理想的治療效果。

2016年6月，南昌大學第二附屬醫院胃腸外科對1例早期胃癌患者行免氣腹完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，58歲，因“上腹部不適”2個月于2016年6月收入本院。患者有慢性支氣管炎病史。入院體檢：T 36.7 ℃，P 82次·min-1，R 22次·min-1，BP 125/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。營養中等，全身淺表淋巴結未捫及腫大，腹部未捫及包塊。血常規、腫瘤三項+糖類抗原和肝、腎功能及電解質、凝血四項、乙肝六項、輸血四項均正常。電子胃鏡顯示胃竇部有2 cm×2 cm潰瘍，病理擬診為胃低分化腺癌。全腹部CT增強掃描顯示胃竇后壁增厚達胃壁全層，胃竇外壁不光整。胃小彎側及胃竇周圍間隙見2個直徑1 cm大小淋巴結。

患者術前準備完善后，于2016年6月15日在全身麻醉下行免氣腹完全腹腔鏡下胃癌根治術。

1.2 手術方法

對患者采用全身麻醉。麻醉后，患者呈仰臥大字位。常規碘伏消毒、鋪巾，于上腹正中做一長約3 cm 縱行切口，依次切開皮膚、皮下脂肪、肌肉，進入腹腔并置入免氣腹懸吊拉鉤(封四圖1)。在臍下2 cm處戳孔置入Trocar，將腹腔鏡插入腹腔，直視下分別于右側肋緣下腋前線處、左側肋緣下腋前線處、左側腹直肌外側平臍處、右側腹直肌外側平臍處戳孔插入Trocar。

術中探查顯示腹腔內無腹水，腹腔內未見明顯腫塊、結節，胃竇部可見一大小為2 cm×2 cm 腫塊，可疑浸潤漿膜層，胃周見數枚腫大的淋巴結。

術中取標本，行冰凍切片快速病理檢查，病理診斷為“胃竇癌”。

根據患者腫瘤位置決定行免氣腹完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(畢Ⅱ氏消化道重建)。使用超聲刀離斷肝曲至脾曲大網膜，向上剝離橫結腸系膜前葉及胰腺包膜至胃胰皺襞，清掃胃第14、15組淋巴結，裸化并離斷胃網膜左動、靜脈、胃短動脈第1支，裸化部分胃大彎。充分游離橫結腸系膜與胰十二指腸間隙，裸化并離斷胃網膜右動、靜脈(清掃胃第6組淋巴結)。

向上牽拉胃體，于胰腺上緣解剖出脾動脈和腹腔干血管，裸化并離斷胃左動、靜脈(清掃胃第7、9組淋巴結)。游離肝總動脈(清掃胃第8組淋巴結)、肝固有動脈及膽總管(清掃胃第12組淋巴結)，裸化并離斷胃右動、靜脈(清掃胃第5組淋巴結)。向下牽拉胃體，于肝下緣切開肝胃韌帶至賁門右側，裸化近端胃小彎并離斷肝胃韌帶(清掃胃第1、3組淋巴結)。

距幽門遠端2 cm處使用直線切割閉合器離斷、閉合十二指腸，距癌腫近端5 cm處使用直線切割閉合器離斷、閉合遠端胃。

使用超聲刀于殘胃大彎側斷端做一直經為1 cm 小口，并于近端空腸(距十二指腸懸韌帶15 cm)對側系膜做一直經為1 cm縱形小口，經上述2個小口置入60藍釘直線切割閉合器合并完成胃-空腸側-側吻合。

經上腹正中3 cm切口取出手術標本，給予替加氟注射液加滅菌注射用水1000 mL浸泡、沖洗腹腔，后吸凈，分別于右側溫氏孔及左側脾窩置入一根腹腔引流管，檢查術野無活動性出血，清點器械無誤后間斷縫合、關腹。

2 結果

手術時間為156 min。術中出血量為60 mL，術中未輸血。術后24 h下床活動；術后3 d肛門排氣，給予流質飲食；術后7 d拔除腹腔引流管；術后10 d出院。

3 討論

腹腔鏡下胃癌根治術，常規需要在CO2氣腹維持下進行，而較傳統腹腔鏡下胃癌根治術，免氣腹腹腔鏡下胃癌根治術的優點是：1)有效避免了CO2氣腹壓力對患者心、肺功能的抑制及CO2氣腹引起的術中、術后高碳酸血癥、酸中毒等并發癥。2)避免了CO2氣腹因“煙囪效應”促進胃癌術后腫瘤的轉移及戳孔種植。3)患者術后恢復快、住院時間短[6]。

免氣腹腹腔鏡下胃癌根治術目前仍存在一些不足：1)手術空間相對較小，操作不便，需要較長的學習曲線。2)該術在很大程度上受制于患者的體型。如肥胖患者，較為肥厚的腹膜外脂肪會影響免氣腹環境的建立。3)手術近期、遠期療效尚需要大規模的隨機對照試驗(RCT)研究，以提供更為準確的循證醫學證據[7-8]。

[1] 潘華，羅洪亮，黃俊，等.既往腹部手術史對行腹腔鏡胃癌根治手術影響的Meta分析[J].中國普通外科雜志，2016，25(4)：565-572.

[2] Torre L A，Bray F，Siegel R L，et al.Global Cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65(2)：87-108.

[3] Ballesta Lopez C，Bastida Vila X，Catarci M，et al.Laparoscopic Billroth Ⅱ distal subtotal gastrectomy with gastric stump suspension for gastric malignancies[J].Am J Surg，1996，171(2)：289-292.

[4] 朱正明，孫慧慧，范慧倩，等.腹腔鏡下胃遠端癌根治術三角吻合2例[J].實用臨床醫學，2015，16(12)：34-35.

[5] 黎雪秋.腹腔鏡與開腹行早期胃癌根治術的療效對比[J].實用臨床醫學，2015，16(5)：43，45.

[6] 陳志華，付星.免氣腹腹腔鏡的臨床治療效果分析[J].中國醫藥科學，2016，6(14)：182-184.

[7] 王建球，周海華，史佩東，等.免氣腹及氣腹腹腔鏡膽囊切除術的對比研究[J].肝膽外科雜志，2014，22(3)：184-187.

[8] 張勝英，彭潔，李潔，等.懸吊式腹腔鏡手術治療卵巢囊腫的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2015，30(18)：3085-3087.

(責任編輯：胡煒華)

朱正明，副教授，主任醫師，E-mail：zzm8654@163.com。

R735.2； R656.6+1

B

1009-8194(2017)02-0056-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.023