伴深靜脈血栓形成的肉芽腫性多血管炎1例

王健珍,張新日

(山西醫科大學第一臨床醫學院呼吸科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:ykdzxr61@163.com)

伴深靜脈血栓形成的肉芽腫性多血管炎1例

王健珍,張新日*

(山西醫科大學第一臨床醫學院呼吸科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:ykdzxr61@163.com)

肉芽腫性多血管炎; 深靜脈血栓; 皮疹

肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis,GPA)是一種壞死性肉芽腫性血管炎,病變累及全身小動脈、靜脈及毛細血管,上、下呼吸道及腎臟最常受累,還可侵犯眼、耳、皮膚、心臟、關節、神經系統等。GPA的首發癥狀復雜多樣,很易誤診,且可出現其他并發癥而加重病情。有文獻報道活動期GPA患者合并深靜脈血栓形成的發生率約為7%[1],但臨床上尚未引起足夠重視。現將本院確診的1例以皮疹為首發癥狀合并雙下肢深靜脈血栓形成的GPA臨床資料總結報告如下。

1 病例報告

患者,男,65歲,主因“間斷雙下肢水腫伴皮疹、關節疼痛3月,右手背血皰1周”于2016年12月9日入住我院風濕科。患者3月前間斷出現勞累后雙下肢水腫,晨輕暮重,水腫部位散在分布紅色斑丘疹,無瘙癢、疼痛,可自行消退,尿色呈洗肉水樣,未予重視。1周前患者右手背一皮疹形成大皰,腫脹明顯,自行用針刺破,流出清亮液體后形成血皰(見圖1A、1B),就診于我院皮膚科。病程中伴有乏力、鼻塞、流涕、耳鳴、雙眼腫脹、對稱性大關節疼痛及反復發作的口腔潰瘍,不伴關節腫脹及晨僵,無盜汗、肌肉酸痛、口眼干燥、雷諾現象、光過敏、咳嗽、氣短、腹痛、腹脹等癥狀。既往體健,無特殊病史。當地醫院化驗尿常規:蛋白質(+),潛血(++),紅細胞3-9/HP;ESR 24 mm/h;超敏C反應蛋白(hsCRP)17.6 mg/L;類風濕因子34.7 U/ml;D-二聚體498 ng/ml。入院查體:體溫36.0 ℃,雙足及踝部可見紅色斑丘疹,部分結痂(見圖1C),雙眼球結膜輕度充血,眼瞼水腫,口腔黏膜無潰瘍,左側磨牙片狀殘留,咽后壁無充血,心肺腹未見陽性體征,雙下肢無水腫。初步診斷:血管炎。

輔助檢查:尿蛋白質(+),24 h定量為0.16 g;絲氨酸蛋白酶3(PR3)(++);胞漿型抗中性粒細胞胞質抗體(C-ANCA)陽性;IgE 303 kU/L;ESR 30 mm/h;CRP、血常規及肝腎功未見明顯異常。胸部CT示:雙肺散在多發結節影,部分伴空洞。頭顱MRI示:雙側乳突炎,雙側篩竇炎。皮膚創面活檢示:皮膚組織部分區域表皮缺損,可見炎性滲出、壞死,局部有炎性肉芽組織形成(圖1D)。診斷為肉芽腫性多血管炎。

入院后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針每日80 mg靜點,病程中出現干咳、低熱及紫癜樣皮疹,給予環磷酰胺0.2 g隔日一次靜點(共4次)及抗感染治療,10 d后改為醋酸潑尼松片50 mg口服。手背創面給予清創縫合。患者臨床癥狀、實驗室指標好轉,于2016年12月28日出院。院外潑尼松片每周減量5 mg,環磷酰胺0.6 g每2周一次靜點。2周后患者再次出現間斷雙下肢水腫,活動后明顯,考慮病情復發,調整藥物劑量后效果不佳。于2017年2月3日再次入院。查體:雙下肢水腫,右側為著,未見皮疹。實驗室檢查:血尿便常規無明顯異常;ESR 25 mm/h;CRP 56.7 mg/L;PR3、C-ANCA轉陰;抗心磷脂抗體(ACA)陰性;D-二聚體3 103 ng/ml。雙下肢靜脈彩超示:雙側股總靜脈遠端、股深靜脈下段及腘靜脈完全性血栓形成,雙側股淺靜脈、腓靜脈及脛后靜脈不完全性血栓形成,雙小腿肌間靜脈血栓形成,右側髂靜脈血栓形成(見圖1G、1H)。胸部CT示肺部病灶部分吸收(見圖1E、1F)。即行下腔靜脈濾器植入術,并給予華法林抗凝治療,將潑尼松減量至每日30 mg,患者雙下肢水腫明顯好轉。院外潑尼松每周減量5 mg,至20 mg時每半月減量5 mg,隨訪半年患者病情穩定,胸部CT明顯好轉。

2 討論

肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis,GPA)病變常累及多個臟器,首發癥狀復雜多樣。除典型的上、下呼吸道、腎臟三聯征外,還可以化膿性中耳炎、視物模糊、皮疹、乳房壞死、聲門及氣管狹窄、眩暈、尿崩癥、高泌乳素血癥等為首發表現[2-5]。由于目前臨床分專業較細,一些醫生對本病認識不足,容易誤診誤治。該患者以皮疹、血尿及雙下肢水腫起病,并無典型上、下呼吸道損害的表現。所以臨床上遇到多系統受累時,應詳細采集病史,并進行綜合分析判斷,需特別注意與系統性血管炎、腫瘤、系統性紅斑狼瘡、感染性心內膜炎等疾病進行鑒別。

GPA的診斷標準目前仍采用1990年美國風濕病學會制定的分類標準[6]。其中PR3-ANCA對GPA的診斷與治療觀察具有重要意義。C-ANCA在90%典型的活動期患者呈陽性,隨病情好轉,其滴度可下降或轉陰[7]。GPA 80%可累及肺部[6]。影像學表現為雙肺多發性病變,以下肺多見,病灶呈結節樣、粟粒樣、局灶性浸潤,可有空洞形成,具遷徙性,可自行消失[8]。該患者由于取材部位限制,病理不典型,但符合診斷標準,經治療后相關抗原抗體轉陰,尿檢正常,癥狀好轉,雙肺病灶明顯吸收。后期患者出現雙下肢水腫時一度認為是原有病變活動所致,忽略了可能出現的其他并發癥—下肢深靜脈血栓形成,值得注意。另外臨床上也有因病理誤報而延誤診治的例子[9],提示我們要全面分析病情。

與其他免疫系統疾病相比,GPA合并深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的發生率明顯增高,文獻[1,10]報道在病情活動期約為7.0%-10%。GPA患者與普通人相比,遺傳性高凝因子的變異率相似,ACA升高的比率明顯增加,但與DVT發生無相關性[11]。臨床研究提示,男性、制動(至少3 d)、近期合并感染、病情活動期和尿蛋白定量>3 g的GPA患者在確診和復發前后3個月發生DVT的風險明顯增高,應給予足夠重視[10-12]。大劑量糖皮質激素及免疫抑制劑的使用[13]、炎癥導致的內皮完整性和功能的破壞可能與DVT的發生有關。該患者發病初期即有間斷輕度的雙下肢水腫,診治過程中出現可疑上呼吸道感染及雙下肢水腫加重,考慮為原有病情加重及復發,并未認識到GPA患者存在DVT的高風險因素,警惕性不夠,忽略了相關檢查而延誤了DVT的診治。因此,在GPA患者的診治中,應將雙下肢血管彩超列為常規檢查。復診項目應包括D-二聚體、凝血及尿常規檢查。預防性抗凝治療能否改善預后尚存爭議,仍需進一步研究[12]。

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R543

B

1007-6611(2017)09-0968-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.09.025

王健珍,女,1993-03生,在讀碩士,E-mail:wjzzjw@126.com

2017-06-30