經導管主動脈瓣置入術的麻醉護理配合

張 昆，張耀霞，謝 晨

（中國醫學科學院阜外醫院，北京 100012）

經導管主動脈瓣置入術的麻醉護理配合

張 昆，張耀霞，謝 晨

（中國醫學科學院阜外醫院，北京 100012）

目的 探討經導管主動脈瓣置入術不同麻醉方式的護理配合特點，為今后開展此類介入手術麻醉的護理配合提供借鑒。方法 回顧性分析2014年～2016年阜外醫院完成的96例不同手術路徑，不同麻醉方式下經導管主動脈瓣置入術，總結和提煉手術過程中導管室護士的圍手術期麻醉護理配合。結果 96例手術中單純局麻8例，局麻加強化鎮靜76例，全麻氣管插管12例（其中術中局麻加強化鎮靜改全麻氣管插管2例）。結論 導管室護士重點做好圍術期的各項護理配合，尤其是不同手術路徑下所選擇的麻醉方式不同因而麻醉護理配合的應對措施有所不同，快速有效的應對措施對手術的順利實施提供有效保障。

主動脈瓣的治療分為內科治療、外科治療、介入治療。采取何種治療方法根據病變程度、臨床癥狀等由醫生、患者和家屬共同決定。其中對于嚴重主動脈瓣狹窄、不宜行外科手術的患者，通過微創技術，利用特制的導管和輸送系統將人工瓣膜置入目標位置將病變瓣膜進行擴張、替代，改善心功能的一種內科介入治療方法，可使狹窄的主動脈瓣口面積擴大，平均跨瓣壓差下降，從而改善患者全身供血，改善患者的臨床癥狀，提高生活質量，延長壽命的新興內科治療方法稱為經導管主動脈瓣置入術（Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR）。這一技術為不能接受外科手術的晚期、高齡主動脈瓣狹窄患者解除病痛，提高生活質量帶來了福音[1]。

1 臨床資料

本組接受TAVR手術的96例患者為重度主動脈瓣狹窄且不適宜外科體外循環下瓣膜置換治療的患者，男72例，女24例，年齡59～92歲，平均78歲。平均住院日（17.60±11.5）d。單純局麻8例，局麻加強化鎮靜（LASC，Local Anesthesia with conscious Sedation）76例，全麻（GA，general anesthesia）氣管插管12例（其中術中局麻加強化鎮靜改全麻氣管插管2例）。

2 不同路徑麻醉方式的選擇

本組接受TAVR的患者多為高齡合并有多種基礎疾病，導管室護士應該意識到這些特點決定了圍術期出現各種突發事件的可能性增大，因此根據TAVR不同手術路徑如經典路徑：股動脈入路、升主動脈路徑、經心尖路徑等[2]，可采用的麻醉方法包括：經股動脈入路多選擇局部麻醉輔以輕度鎮靜，保留自主呼吸；深度鎮靜，喉罩氣道維持呼吸的局麻加鎮靜方式；在患者病情較為復雜、估計手術持續時間較長、需胸骨中段或肋間微創小切口的升主動脈入路或經心尖入路時多選擇全麻。術前導管室護士根據麻醉醫師的醫囑制定個性化麻醉護理計劃，根據全麻或者局麻加鎮靜等方式制定并采取不同的護理配合措施。

3 麻醉前準備

3.1 術前熟悉TAVR手術操作流程

以經典途徑股動脈入路為例，建立主側股動脈（多為右側）做為輸送支架瓣膜的血管入路；建立次側股動脈（多為左側）做為造影、測壓、定位輔路徑，通過泥鰍導絲跨過狹窄的主動脈瓣；特硬導絲建立輸送軌道，右心室臨時起搏電極快速起搏達到120～180次/min；主動脈瓣球囊擴張；瓣膜置入、定位、釋放；撤出輸送系統后造影；經超聲心動圖再次確認瓣膜位置和評價瓣膜功能。

3.2 麻醉前評估

超聲心動圖：重點關注瓣口面積，主動脈瓣口壓差，左室射血分數，肺動脈壓等；冠狀動脈造影：是否伴有冠狀動脈狹窄；CT：主動脈，雙側髂動脈和股動脈，腹主動脈；心電圖：了解心律情況，是否有起搏器等；氣道：評估氣管插管條件，是否有病態肥胖，是否有呼吸睡眠暫停綜合征；了解藥物史，過敏史，外科手術史；全身其他狀況：肺、腎臟、神經認知狀態，有無代謝性疾病，是否有肢體殘疾，能否配合手術等。

3.3 LASC的禁忌癥

經心尖部進行的TAVR；病人有認知障礙，不能與醫生護士正常溝通；病人不能耐受長時間的靜止仰臥：端坐呼吸、嚴重肺動脈高壓、胸腔積液、肌肉疼痛、慢性咳嗽、煩躁不安等；病人肥胖，有呼吸睡眠暫停綜合征，嚴重胃食道返流；病人緊張不接受LASC，或者麻醉醫生認為應該GA病人才安全。

4 術中麻醉配合

4.1 麻醉前準備

核對患者信息后平車入室，連接心電監護，黏貼體外除顫電極板，氧飽和度監測，吸氧，變溫毯保溫38℃；氧氣面罩，口咽通氣道，氣管插管，喉罩；麻醉機，微量泵，監護儀，BIS麻醉深度監護儀；麻醉藥物，血管活性藥物，肝素：術中ACT≥200 s；壓力傳感器，深靜脈導管，動脈穿刺針，負壓吸引器及吸痰裝置；

4.2 術前藥

根據病人情況遵醫囑給予嗎啡，咪唑安定等鎮靜藥物，給藥后密切觀察患者情況，因高齡老人，藥物耐受性減弱，防止術前出現呼吸和循環抑制。

4.3 術中監測

ECG：包括ST段分析的全導聯心電監護；經皮血氧飽合度監測；呼末二氧化碳；橈動脈壓力，中心靜脈壓力，肺動脈壓力監測；BIS鎮靜程度監測；中心溫度和尿量監測；經胸或經食道超聲心動圖。

4.4 LASC方法

多采用異丙酚和瑞芬太尼TCI靶控輸注方式給藥，保持病人自主呼吸。術中要高度注意病人呼吸道狀態，必要時護士要配合麻醉醫師插入口咽通氣道或者喉罩維持病人呼吸道的通暢，防止二氧化碳蓄積。

4.5 GA方法

同心臟手術麻醉基本一致。需要注意的是病人為高齡伴隨多器官衰竭，藥物劑量要酌情減少，準備好血管活性藥物，在必要時給予循環支持[3]。

4.6 TAVR術中并發癥

由于主動脈瓣環靠近房室結，TAVR操作具有一定的壓迫性，容易導致心臟傳導障礙，尤其是左束支傳導阻滯，部分患者需要植入起搏器。另外常見的并發癥還有穿刺部位出血，鈣化斑塊脫落導致栓塞，急性心梗，急性心衰等[4]，這些需要護士快速做出反應，遵醫囑及時做出相應的處理，護士要在整個術中隨時關注術中患者狀況，麻醉醫生的快速反應要有護士的快速執行方能執行并保證手術的順利進行。

5 術后麻醉配合

根據TAVR不同手術路徑、不同麻醉方式制定有針對性的個體麻醉配合護理計劃，術前分別采取全麻（GA）或者局麻加鎮靜（LASC）兩種方式需采取不同的護理配合措施，有效保證了術前、術中、術后患者的不同生理狀態保持穩定，并大大減少因麻醉原因而產生的手術并發癥。在手術平穩結束后，護士要及時通知病房或ICU，由病房護士或ICU護士接回，護士要配合麻醉醫生術后催醒、拔除氣管插管、吸痰等，做好各種監測儀器、氧氣設備、輸液管路的順暢。

6 結 果

本組96例手術中單純局麻8例，局麻加強化鎮靜76例，全麻氣管插管12例，術中局麻加強化鎮靜改全麻氣管插管2例。在導管室護士的術前充分準備、術中與麻醉醫生、介入醫生的密切配合下，制定了嚴密的麻醉護理計劃，術中關注不同麻醉方式下患者麻醉護理的重點和實施不同的個性化措施，96例患者均麻醉平穩，未發生因麻醉配合不當而出現的意外情況。

7 結 論

經導管實施的TAVR手術由于支架瓣膜釋放后不可再調整位置，因此對操作技術、團隊配合和醫護心理素質的要求很高，其中很重要的是要保證整個手術期間麻醉平穩，在支架瓣膜釋放過程中要使患者安靜平臥，保持軀體不動狀態，此期間又正好是要求心臟保持快速起搏狀態，此時心率會調整到最高180次/min，患者局麻清醒狀態時大多會感覺心慌、恐懼、疼痛而產生躁動，肢體抬起、軀體移位等等反應，會嚴重影響手術操作和支架瓣膜的精確定位。這類手術的開展均需要經過嚴格的團隊配合訓練，本組前期手術過程中所采用的8例單純局麻效果不理想，會有患者因疼痛而發生身體扭曲，移動、恐懼等生理反應，本組后期的手術多采用了全麻或局麻加強化鎮靜的方式，獲得較好效果?？偨Y本組96例手術的麻醉配合，我們的體會是無論采取何種麻醉方式，均要具備完善的麻醉和搶救設施，便于麻醉醫生緊急處理各種并發癥，其中導管室護士的麻醉配合比起其他類型的介入配合就顯得尤為重要[5]。實施TAVR的主動脈瓣狹窄病人大多高齡而且病情危重，TAVR手術需要一個高水平的團隊密切配合，團隊包括心內科、心外科、麻醉科、導管室、手術室、超聲科和體外循環科醫護人員，心臟專業麻醉是TAVR手術過程中的重要組成部分，保證病人的安全和手術的順利進行。有針對性的TAVR麻醉配合可有效提高麻醉安全性，為TAVR手術的順利開展創造有利條件[6]。

[1] 閻秀英.經導管主動脈瓣膜植入術護理與康復實踐.北京:人民衛生出版社,2016:1-2.

[2] 陳韻岱.經導管主動脈瓣膜植入術.北京:人民軍醫出版社,2013:50-52.

[3] 裴漢軍.經導管主動脈瓣置入術的路徑選擇.心血管病學進展,2013,34:317-319.

[4] 王海永,胡江葦.經導管主動脈瓣置入術的圍術期處理.心血管外科雜志,2015,4:7-9.

[5] 張 崢,毛燕君,胡亞琴,等.經導管主動脈瓣膜置換術的介入護理配合.護士進修雜志,2012,27:1433-1435.

[6] 楊躍進.經導管主動脈瓣置入術的現狀及展望.中國循環雜志,2013,28:161-163.

本文編輯：劉欣悅

R564.2

A

ISSN.2096-2479.2017.08.185.02

【關鍵性】經導管主動脈瓣置入術；麻醉方式；配合