無肝素改良預沖法在無肝素血漿置換中的研究進展

李桂鳳

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院肝病科，廣西 南寧 530011）

無肝素改良預沖法在無肝素血漿置換中的研究進展

李桂鳳

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院肝病科，廣西 南寧 530011）

在進行無肝素血漿置換時，其中最主要的就是要采取積極有效的措施避免出現體外循環。臨床上針對影響凝血的相關因素展開了許多的研究，其中肝素鹽水預沖在體外抗凝效果已得到了充分肯定，傳統的肝素生理鹽水沖洗法是通過用肝素鹽水沖洗管路及分離器，防止血細胞沉積凝集的方法達到抗凝的目的。現就近年來國內無肝素血漿置換術相關方法作一綜述。

無肝素；改良預沖；血漿置換

肝衰竭是現在臨床上比較常見的主要疾病之一，一旦發病后，會給患者的健康造成很大的不良影響，人工肝支持系統是現在我國治療重型肝炎的主要方法，就目前我國醫療水平發展的現狀來看，臨床上主要是采取血漿置換（PE）來進行治療[1]，可以延緩患者肝功能的衰竭，從而促進肝細胞的再生、延長患者的生命安全，是目前臨床上治療肝功能衰竭的主要措施，因為治療效果顯著，在臨床上受到廣泛應用。血漿置換主要的治療原理是通過血漿分離器將含有內毒素及致病物質的血漿進行分離后再進行過濾，再使用等量的白蛋白、凝血因子的新鮮血漿，來維持患者細胞內環境的穩定，使得干細胞可以再生，從而患者患者的癥狀，減輕基本給患者帶來的痛苦，提高患者生活質量。

行血漿置換時為預防體外循環凝血，常采用普通肝素和低分子肝素預沖管路和分離器。因為肝素可以進行抗凝，可以使得出血比較嚴重的患者出現一系列的并發癥，相關研究顯示，肝衰竭患者的并發癥已經達到10%～30%[2]。肝衰竭的患者一般情況下都會出現凝血機制障礙，因此，在進行血漿置換體外循環的時候，很容易導致患者出現凝血功能紊亂，所以在進行血漿置換的過程中應用肝素抗凝矛盾，使血漿置換得到有效的控制或者是受到制約。為了避免對患者造成較大的創傷 ，可以選擇無肝素透析作為主要的治療手段，尤其是對于高危出血傾向的患者來說，更是效果顯著。進行無肝素透析治療過程中最重要的就是預防體外循環凝血的發生[3]。目前國內人工肝治療肝素用量大小不一，肝素應用原則是在保證治療順利進行不因管路凝血而中斷的前提下，盡可能少的應用肝素[4]；在無肝素血漿置換過程中使用預沖液及方法也各不相同。因此，降低無肝素血漿置換時管路和透析器的凝血程度、盡可能減少患者血液流失 、提高透析的效果，是現在血透的工作人員需要解決的主要問題之一。

關于無肝素治療，李蘭娟院士在人工肝臟第二版中提出有高度出血傾向的患者，如果采取常規抗凝進行治療，則有可能會導致患者出血的情況加重。使用無肝素血漿置換的時候，首先用肝素鹽水進行分離后用患者的血液或生理鹽水沖洗體外循環管路[5]。

關于管路預沖液，廖銘銘和施素華的研究表明：無肝素生理鹽水預沖與肝素鹽水預沖的凝血分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。采用無肝素鹽水預沖能保證透析順利進行，減少了肝素用量，降低了病人發生出血的危險，減少了肝素的副反應[6]。

關于預沖管路方法，葉永妍采取改良式預沖排氣方法：用生理鹽水1000 mL沖洗分離器及血管路，再用肝素鹽水1000 mL（含普通肝素5000 U）沖洗分離器及血管路。沖洗時將連接好血管路的分離器從膜件夾上取下，不斷地搓動分離器，或用叩診錘樣物體敲打分離器蓋部邊緣，直到分離器血液入口端不再有微小氣泡溢出為止，接通血管路前保留預沖液5～10 min。血漿置換術前預沖時保留的肝素鹽水被棄去，不進入患者體內。改良式預沖排氣方法可以減少靜脈壺凝血的發生，不使用抗凝劑跨膜壓趨于穩，在無肝素血漿置換中是安全、有效的，尤其適用于凝血酶原時間延長的重型肝炎患者[7]。因此，通過有效的預沖可以使得排凈透析器充分排盡，透析管路中的空氣及貼壁小氣泡也可以完全排除，使透析膜得以膨脹，從根本上減少患者的管路出現凝血[8]。

因此，保證患者的流量足夠，因為充足的血流量是無肝素治療中預防體外循環凝血的主要條件之一，在選擇血管通路時要保證足夠的血流量，避免血流量不足引起的機器報警、血泵停止，從而增加凝血[9]。提高血流量，防止體外血液停滯，若患者能耐受，則血流量可達120～130 ml/min[10]。

隨著血漿置換術的不斷向前發展，現在已經成為肝衰竭患者治療的主要措施之一，首先抗凝是保證血漿可以順利進行置換的主要條件之一，而肝素是治療中應用得較多的抗凝劑，因為全身都有抗凝作用，可使得出現比較嚴重的患者減少并發癥的發生。而肝衰竭患者普遍存在凝血功能障礙，與血漿置換時使用肝素抗凝相矛盾。因此，對有高危出血傾向的患者行無肝素血漿置換尤為重要。無肝素血漿置換中預沖的方法、預沖液不是單一固定的模式。因此，探討安全、有效、操作簡單的預沖方法和預沖液可以規范統一臨床護理操作，減少凝血發生，治療后相關不良反應少，減輕患者經濟負擔及護理工作量，使患者充分透析，保障無肝素治療的質量和安全性有重要意義。

[1] 董 寧.我國人工肝血漿置換術治療重型肝炎護理的研究進展[J].中華現代護理雜志,2010,16(3):370-372.

[2] 黃光敏.肝素鹽水浸泡透析器對無肝素透析患者透析器凝血的影響[J].中華實用護理雜志,2009,25(3):23.

[3] 劉志軍.268例無肝素血液透析病人的護理[J].全科護理,2010,8(7):1809.

[4] 陳 煜,段鐘平,韓大康,等.重型肝炎人工肝血漿置換肝素應用時監測[J].中華肝臟病雜志,2005,(6):465-467.

[5] 李蘭娟.人工肝臟[M].浙江:浙江大學出版社,2012:330.

[6] 廖銘銘,施素華.全程密閉式無肝素鹽水預沖復用透析器效果觀察[J].護理研究,2014,28(12):4448.

[7] 葉永妍.無肝素抗凝聯合改良式預沖排氣在人工肝血漿置換中的應用效果觀察[J].中華現代護理雜志,2013,19(11);1342-1343.

[8] 張慧龍,張東亮,鄭立仁,等.維持性血液透析患者病因變化的分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2012,11(1):7.

[9] 顏 麗,張海燕,李文濤,等.12例肝衰竭患者行無肝素血漿置換治療的護理[J].中華護理雜志,2014,49(8):1021-1022.

[10] 李蘭娟.人工肝臟[M].浙江:浙江大學出版社,2012:330.

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.50.226.01

張 鈺

李桂鳳（1980-），女，廣西桂林人，研究生，副主任護師，研究方向：內科護理 課題合同號：Z20170744