Keytruda聯(lián)合阿帕替尼治療一例晚期胃癌化療患者的護(hù)理

陳玲紅，衛(wèi)勤明，汪 彬

（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，浙江 杭州 310009）

?綜 述?

Keytruda聯(lián)合阿帕替尼治療一例晚期胃癌化療患者的護(hù)理

陳玲紅，衛(wèi)勤明，汪 彬

（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，浙江 杭州 310009）

Keytruda；阿帕替尼；晚期胃癌；護(hù)理

化療是治療晚期胃癌的主要手段，但由于化療藥物的毒副作用、腫瘤細(xì)胞的耐藥性等，化療的結(jié)果仍不盡人意。研究表明，小分子靶向藥物聯(lián)合化療治療晚期胃癌顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，針對(duì)血管生成信號(hào)通路的小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI），得到了臨床研究人員的廣泛關(guān)注，阿帕替尼便是第一個(gè)對(duì)晚期胃癌安全有效的小分子（TKI）。默克的Pembrolizumab（商品名Keytruda）它是一種PD-1抑制劑，以人PD-1為靶點(diǎn)，以高親和力與PD-1結(jié)合，選擇性阻斷PD-1與其配體PD-L1和PDL2的結(jié)合，從而增強(qiáng)T細(xì)胞繁殖、生存、殺傷活性而達(dá)到腫瘤免疫治療[1]。本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用，治療既往化療失敗、疾病進(jìn)展的晚期胃癌患者，現(xiàn)將在我科的1例患者的治療方案與護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，67歲，2015年03月因“反復(fù)饑餓感，乏力”就診邵逸夫醫(yī)院，查腹部增強(qiáng)CT提示：胃竇部改變，胃癌可符，漿膜面累及，周邊多發(fā)淋巴結(jié)影，轉(zhuǎn)移需考慮。2015年03月30日在邵逸夫醫(yī)院行腹腔鏡轉(zhuǎn)開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)，術(shù)后病理示：HER2（1+），高-中分化腺癌，局灶低分化腺癌，并累及十二指腸，淋巴結(jié)6+/40。2015年07月復(fù)查上腹部增強(qiáng)：胃癌術(shù)后，胰頸前方團(tuán)塊延伸到腹壁切口結(jié)節(jié)，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。MRI示：胰腺頸部占位，腫瘤性病變考慮，轉(zhuǎn)移瘤待排，請(qǐng)結(jié)合臨床病史考慮。2015年7月起行SOX方案化療5個(gè)周期，具體為：艾恒110 mg/d+替吉奧2#bidd1-7q2w，輔以止吐處理，過(guò)程基本順利。隨后定期復(fù)查，2016年1月病情進(jìn)展，予以單藥紫杉醇180mg，靜滴化療2次，后因化療副作用暫停化療。最后查PD-1抗原表達(dá)陽(yáng)性，2016年3月8日起予Keytruda治療16次，并聯(lián)合口服阿帕替尼治療（500 mg，qd），過(guò)程順利出院。

2 結(jié) 果

首次給藥前2周內(nèi)、給藥后每8周進(jìn)行腫瘤評(píng)估。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST 1.1）。對(duì)患者用藥期間必須使用評(píng)估技術(shù)（如CT）對(duì)特定的病灶進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估結(jié)果分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），疾病穩(wěn)定（SD），疾病進(jìn)展（PD）。經(jīng)多次臨床檢查及影像學(xué)檢查，該患者達(dá)到SD。

3 護(hù) 理

3.1 用藥前評(píng)估

患者在使用這兩種藥物前，要全面評(píng)估患者的一般情況，了解有無(wú)過(guò)敏史及既往史，并向患者宣教用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好健康教育，減少顧慮，樹(shù)立對(duì)治療的信心[2]。

3.2 用藥時(shí)護(hù)理

3.2.1 配制方法。Keytruda不含有抗微生物防腐劑，配制溶液必須在無(wú)菌條件下進(jìn)行，稀釋溶液需輕輕倒置混合3～5次，避免用力晃動(dòng)，混勻后使用精密過(guò)濾器（0.2或0.22 um）進(jìn)行靜脈滴注，滴注時(shí)間至少30 min，我科采用輸液泵來(lái)控制速度。如果配制好的稀釋溶液不能立即使用，可以保存于2～8℃冰箱中最多16 h，或室溫下最多4 h。

3.2.2 嚴(yán)密觀察病情變化。輸注前給予地塞米松5 mg靜推進(jìn)行預(yù)處理，輸液中護(hù)士應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)，勤觀察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征（使用心電監(jiān)護(hù)儀），及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。本患者經(jīng)有效干預(yù)后，順利度過(guò)所有治療。

3.3 用藥后護(hù)理

3.3.1 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理。輸注Keytruda的患者會(huì)出現(xiàn)輕到中度胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、厭食等，該患者在使用藥物過(guò)程前常規(guī)使用帕洛諾司瓊止吐[3-4]，蘭索拉唑靜滴護(hù)胃治療，瑞能口服（200～400 ml/d）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，及通過(guò)飲食調(diào)整（飲食清淡、新鮮，葷素搭配、少量多餐等)等，本病例通過(guò)上述處理胃腸道反應(yīng)癥狀消失。

3.3.2 皮膚反應(yīng)的護(hù)理。Keytruda輸注時(shí)及用藥后1～3天出現(xiàn)皮膚瘙癢伴局部皮疹，需做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔衛(wèi)生，避免感染，及在使用該藥物前遵醫(yī)囑使用地塞米松等抗過(guò)敏藥物，可減輕皮膚反應(yīng)的發(fā)生，該患者尚未發(fā)生皮膚反應(yīng)[5-6]。

3.3.3 腹瀉的護(hù)理。Keytruda使用后一旦出現(xiàn)輕度腹瀉，遵醫(yī)囑給予易蒙停口服治療，及時(shí)補(bǔ)液，指導(dǎo)患者臥床休息，進(jìn)食流食，少渣、易消化食物為主，注意腹部保暖，加強(qiáng)肛周皮膚的清潔干燥，局部涂抹凡士林或抗生素軟膏，該患者出現(xiàn)輕度腹瀉，通過(guò)補(bǔ)液及口服止瀉藥后恢復(fù)。

3.3.4 手足綜合征（HFS）的護(hù)理[6]。該患者口服阿帕替尼后出現(xiàn)顏面、四肢麻木、雙手指端發(fā)黑屬于輕度HFS，經(jīng)過(guò)口服抗組胺藥物抗過(guò)敏、減量、保暖、皮膚護(hù)理等后好轉(zhuǎn)。

3.3.5 高血壓的護(hù)理。服用阿帕替尼護(hù)士密切觀察血壓的變化（測(cè)血壓1次/qd），告知患者保證合理的休息及睡眠，指導(dǎo)患者應(yīng)以清淡、易消化、低熱量、低鹽、低膽固醇飲食為宜，多進(jìn)食高維生素、高鉀的蔬菜和水果；本例患者無(wú)此不良反應(yīng)。

3.3.6 蛋白尿的護(hù)理。口服阿帕替尼患者優(yōu)先選擇以魚(yú)、禽蛋、谷物等食物為主，控制蛋白質(zhì)入量，注意休息，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，每2周查1次尿常規(guī)，本患者尚未發(fā)現(xiàn)蛋白尿[7]。

4 結(jié) 語(yǔ)

Keytruda聯(lián)合阿帕替尼治療晚期胃癌在本病例患者取得明顯療效，但由于Keytruda該藥物成本昂貴，近幾年逐漸得到批準(zhǔn)并運(yùn)用，護(hù)士對(duì)藥物認(rèn)識(shí)不深，所以要求護(hù)士正確掌握配置方法，熟悉藥物性質(zhì)，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)處理，并向患者及家屬做好解釋工作，保證治療的順利完成，兩者聯(lián)合運(yùn)用患者臨床獲益明顯，以最大程度地延長(zhǎng)患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量[8]。

[1] 葉因濤,王 晨,孫 蓓.PD-1/PD-L1抑制劑在腫瘤免疫治療中研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床,2015,42(14):1178-1182.

[2] 寸英麗,裴 波.靶向治療聯(lián)合化療治療晚期胃癌[J].中國(guó)腫瘤外科雜志,2014,6(4):205-207.

[3] 王 博,宋麗杰,牛鵬云,等.阿帕替尼治療晚期胃癌的臨床療效及預(yù)后[J].世界華人消化雜志,2016,24(5):759-764.

[4] 廖春梅,劉燕飛.乳腺癌患者服用甲磺酸阿帕替尼致手足綜合征的觀察及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(34):50-51.

[5] 戴滋瀛,關(guān)泉林.PD-1/PD-L1在腫瘤治療中的進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2017,5(18):1231-1239.

[6] 馬寶鎮(zhèn),高全立.抗PD-1及PD-L1在腫瘤治療中的進(jìn)展[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志,2017,33:796-800.

[7] 朱華云,孫小峰,周 青,等.阿帕替尼聯(lián)合化療治療晚期胃癌的臨床研究[J].中國(guó)腫瘤外科雜志,2016,12(8):394-396.

[8] 井小會(huì).阿帕替尼聯(lián)合替吉奧一線治療老年晚期胃癌[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2016,(10):37-39.

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ISSN.2096-2479.2017.50.213.02

張 鈺