剖宮產術后再次妊娠陰道分娩有利因素分析

何秀影 王子荷 張鳳珍 姜秉芬 尹潔 郭輝 李青

剖宮產術后再次妊娠陰道分娩有利因素分析

何秀影 王子荷 張鳳珍 姜秉芬 尹潔 郭輝 李青

目的 探討第1胎剖宮產后再次妊娠陰道分娩的有利因素。方法 回顧性分析2012至2014年收治的329例第1胎剖宮產術后再次妊娠患者的臨床資料，其中陰道分娩103例(陰道分娩組)，再次剖宮產226例(再次剖宮產組)，分析她們第1次剖宮產原因及本次分娩結果。結果 第1胎剖宮產原因以試產中轉剖，瘢痕子宮陰道分娩組58例(56.31%)，再次剖宮產組58例(25.66%)，差異有統計學意義(P<0.05)；自己要求剖宮產的：陰道分娩組15例(14.56%)，再次剖宮產組85例(37.61%)，差異有統計學意義(P<0.05)。新生兒體重,瘢痕子宮陰道分娩組明顯低于再次剖宮產組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 第1胎試產過是瘢痕子宮陰道分娩的有利條件；第1胎要求剖宮產使再次剖宮產幾率增加；嚴格控制胎兒體重在標準范圍可增加瘢痕子宮陰道分娩幾率。

瘢痕子宮;妊娠;陰道分娩

我國剖宮產率近年不斷上升[1]，二胎政策放開后，剖宮產術后(瘢痕子宮)再次妊娠率增加，瘢痕子宮成為影響孕婦再次分娩方式選擇的重要因素[2,3]，以往因為擔心子宮破裂發生，從孕婦到家屬到產科大夫都傾向于剖宮產結束分娩，但已有研究顯示，再次剖宮產給母兒帶來的風險遠遠大于陰道分娩[4]。如何提高瘢痕子宮孕婦陰道分娩率及陰道分娩安全性成為國內外產科研究熱點[5，6]。為此,我們對我院2012至2014年收治的瘢痕子宮孕婦資料進行回顧性分析，通過探討其第1次剖宮產原因及本次分娩結果，旨在尋找瘢痕子宮陰道分娩的有力因素，為今后工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年1月我院收治的瘢痕子宮孕婦329例，再次剖宮產226例(68.90%)，陰道分娩103例(31.40%)，產婦年齡26～39歲，平均年齡35.49;孕周36～41周，平均38.75周,只有1次剖宮產史，前次剖宮產術全部采用子宮下段橫切口,骨盆無異常。本次妊娠距前次剖宮產時間2～4年136例、4～6年182例，7～8年11例。B超檢查子宮下段瘢痕處厚度均在2～4mm。

1.2 瘢痕子宮陰道分娩適應證[7-10](1)前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，且術后切口甲級愈合，無感染。(2)前次剖宮產指征不存在，未出現新的剖宮產指證。(3)無嚴重的妊娠并發癥及內外科合并癥。(4)超聲提示子宮下段前壁完好無損,瘢痕厚度達2～4mm以上。(5)此次分娩距上次剖宮產 2年以上。(6)產婦及家屬同意陰道試產。(7)醫院具備隨時搶救條件。

1.3 方法 回顧性分析329例瘢痕子宮孕婦的臨床資料，陰道分娩103例,再次剖宮產226例,分析第1次剖宮產原因及本次分娩結果與陰道分娩關系。

2 結果

2.1 分娩結局比較 陰道分娩組產程中轉剖58例(56.31%)。產程中出現持續性枕橫位8例(7.77%)、繼發宮縮乏力6例(5.83%)、胎頭下降停滯12例(11.65%)、活躍期停滯11例(10.68%)、胎兒窘迫21例(20.39%)；再次剖宮產組占58例(25.66%)，差異有統計學意義(P<0.05)。自己要求剖宮產的：瘢痕陰道分娩組15例(14.56%)，再次剖宮產組85例(37.61%)，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組分娩情況比較 瘢痕子宮再次剖宮產組在產后出血量、住院天數、新生兒體重都高于瘢痕子宮陰道分娩組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 第1胎陰道試產的必要性 世界衛生組織要求剖宮產率在15%以下[11]，但我國卻在40%以上[12],一方面是剖宮產術式的不斷更新以及抗生素的應用，使得剖宮產手術的安全性越來越高，以及術后鎮痛的應用使孕婦和家屬更傾向于以剖宮產手術結束分娩[13]。另一方面因害怕分娩危險，怕分娩疼，更有的孕婦為了選擇良辰吉日而選擇了剖宮產[14]，導致許多無任何剖宮產指征孕婦沒有進行陰道試產，直接選擇了擇期剖宮產。這部分女性第2次懷孕后年齡增加,又沒有經過宮口擴張,子宮又有瘢痕,所以給陰道分娩增加了難度，導致再次剖宮產。如果第一胎經過了試產，經過了宮頸管消失和宮口擴張，會使第二次宮口擴張較容易，能加速產程進展，使陰道分娩更易成功。因此，第1胎最大程度說服、幫助孕婦積極試產，可為第2胎陰道分娩爭取有利條件。

表1 329例瘢痕子宮孕婦前次剖宮產原因 例(%)

表2 2組分娩情況比較

3.2 瘢痕子宮陰道分娩幾率 加強瘢痕子宮孕婦孕期管理,控制胎兒體重在標準范圍，可提高瘢痕子宮陰道分娩幾率。隨著生活水平的提高，孕婦營養普遍過剩,導致巨大兒的發生率增加[15]，為避免在試產過程中出現肩難產、新生兒產傷等情況，絕大部分直接行剖宮產，巨大兒成為剖宮產又一主要原因[16]。瘢痕子宮陰道分娩組中新生兒體重明顯低于再次剖宮產組，因此，加強瘢痕子宮孕婦孕期指導，控制胎兒體重在標準范圍，可提高瘢痕子宮陰道分娩幾率。

3.3 再次剖宮產可增加母兒風險 已有研究顯示，瘢痕子宮孕婦再次剖宮產可引起術中大出血、損傷，術后感染、粘連、切口愈合不良等手術并發癥，瘢痕子宮再次剖宮產組在產后出血量、住院天數都高于瘢痕子宮陰道分娩組，新生兒評分則低于陰道分娩組[17，18]。因此，對于瘢痕子宮孕婦再次剖宮產不是最好選擇。

總之，為了提高瘢痕子宮孕婦陰道分娩幾率，我們應從第一胎開始，加強孕期保健管理，最大化降低影響自然分娩的不利因素，同時鼓勵、幫助孕婦積極陰道試產，最大程度擴大陰道試產幾率，既可減少第一胎剖宮產，又可增加第二胎瘢痕子宮陰道分娩率。

1 陳誠,常青,王琳.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的探討.實用婦產科雜志,2012，28:278-280．

2BeucherG.Deliveryforwomenwithapreviouscesarean:guidelinesforclinicalpracticefromtheFrenchCollegeofGynecologistsandObstetricians(CNGOF).EurJObstetGynecolReprodBiol,2013,170:25-32.

4 張海娟,楊玉秀,張志敏.瘢痕子宮再次妊娠陰道試產臨床分析.河北醫藥,2014,36：3110-3112.

5SentilhesL,VayssièreC,BeucherG,etal.Deliveryforwomenwithapreviouscesarean:guidelinesforclinicalpracticefromtheFrenchCollegeofGynecologistsandObstetricians(CNGOF)．EurJObstetGynecolReprodBiol,2013,170:25-32.

6 董文,盧桂強,劉小津.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的比較分析.河北醫藥,2015,37:1844-1845.

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10 朱振萍,向思陽,王琳.瘢痕子宮再次妊娠嚴重并發癥的危險因素及預防.浙江臨床醫學,2013,15:102-103．

11 劉銘，劉丹，李婷.剖宮產術后陰道分娩管理規范對剖宮產術后陰道分娩的指導價值.中國圍產醫學雜志,2014,17:164-168．

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13 李寶香,吳仕元,肖錦艷,等.瘢痕子宮足月妊娠孕婦經陰道分娩可行性探討.山東醫藥,2015，55:68-70．

14 李玲,于昕,郎景和.剖宮產術后再次妊娠子宮破裂10 例臨床分析.中國實用婦科與產科雜志,2014,30:981-983．

15 陳敦金,何玉甜．剖宮產后再次陰道分娩.中國實用婦科與產科雜志,2012,28:103-105．

16 李琴贊,司倩,劉敬.瘢痕子宮再次剖宮產術后出血因素臨床分析.河北醫藥,2014,36:1338-1339.

17 洪建芬,占海晏，張翔珍．瘢痕子宮妊娠的分娩方式研究.中國婦幼保健,2015,30:3953-3954．

18 彭武潤.120例瘢痕子宮妊娠分娩方式及母嬰結局探討．白求恩軍醫學院學報,2012，6:111-112．

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.035 ·論著·

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