切開復(fù)位與閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨干骨折的有效性及安全性

李文早

切開復(fù)位與閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨干骨折的有效性及安全性

李文早

目的 探討切開復(fù)位與閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨干骨折的有效性及安全性。方法 選擇2011年1月至2015年5月收治的行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的老年股骨干骨折患者114例，根據(jù)骨折復(fù)位方式的不同分為切開復(fù)位組(69例)和閉合復(fù)位組(45例)，患者術(shù)后隨訪12～22個(gè)月，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 切開復(fù)位組與閉合復(fù)位組比較，手術(shù)時(shí)間[(85.26±7.34)min VS (84.42±7.68)min]、術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率[88.41% VS 86.67%]、術(shù)后12個(gè)月綜合療效優(yōu)良率[91.3% VS 88.89%]及并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中出血量[(414.38±31.26)mlVS(149.57±21.44)ml]、骨折愈合時(shí)間[(7.86±2.31)月VS(5.27±1.12)月]，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨干骨折創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，能較快骨折愈合。

股骨干骨折；切開復(fù)位；閉合復(fù)位；交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定

股骨干骨折發(fā)生率較高，約占全身骨折的6%,出血量較大[1]。股骨干骨折后易出現(xiàn)移位，骨折通常不穩(wěn)定，多數(shù)患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、固定確實(shí)、應(yīng)力遮擋小、骨折愈合率高及感染率低等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛[2,3]。在交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折中，骨折復(fù)位方式主要有切開復(fù)位、閉合復(fù)位及小切口復(fù)位等，臨床上關(guān)于骨折復(fù)位方式的選擇目前尚存在爭(zhēng)議[4]。本文對(duì)切開復(fù)位與閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨干骨折的有效性及安全性進(jìn)行探討，為提高老年股骨干骨折的臨床治療水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2015年5月在我院行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的老年股骨干骨折患者114例，入選患者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)有外傷史及股骨干骨折的癥狀體征，經(jīng)X線檢查確診；(2)患者知情同意并簽署知情同意書；(3)一般人口學(xué)資料完整，年齡≥60歲；(4)具有良好的隨訪條件，隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢合并多發(fā)傷者；(2)病理性、陳舊性骨折者；(3)合并血管及神經(jīng)損傷等其他嚴(yán)重疾病者；(4)據(jù)Gustilo分型標(biāo)準(zhǔn)[5]為Ⅱ型、Ⅲ型的嚴(yán)重開放性骨折者。根據(jù)骨折復(fù)位方式分為切開復(fù)位組(69例)和閉合復(fù)位組(45例)，2組患者年齡、性別比、Winquist骨折分型[6]及致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 手術(shù)方法 2組患者均取平臥位，患肢中立位或內(nèi)旋位，采用全麻、腰硬聯(lián)合麻醉或腰麻，術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切注意患者生命體征的變化。

1.2.1 切開復(fù)位組:麻醉生效后,患者健側(cè)臥位于手術(shù)臺(tái)，碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪巾無菌單并貼膜；在患側(cè)髖大隆定點(diǎn)上方做一長(zhǎng)度為5cm左右的弧形切口，依次切開皮下深筋膜，常規(guī)分離肌肉組織，使大粗隆頂點(diǎn)及梨狀窩顯露；采用開路器于梨狀窩處開孔，插入導(dǎo)針至骨折端；然后以患側(cè)大腿外側(cè)骨折為中點(diǎn)，做一長(zhǎng)度為10cm左右的縱行切口，依次切開皮下深筋膜，顯露骨折端；仔細(xì)清理骨折端部分，采用手法牽引復(fù)位骨折，然后將導(dǎo)針插入遠(yuǎn)端髓腔，依次擴(kuò)髓后插入適當(dāng)規(guī)格的髓內(nèi)釘；C臂機(jī)透視下，顯示骨折對(duì)位線良好、復(fù)位滿意后，利用瞄準(zhǔn)器于骨折遠(yuǎn)端置入2枚鎖釘，近端置入1枚鎖釘；沖洗止血后留置引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 閉合復(fù)位組:麻醉生效后將患者移至骨科牽引床上，擺好體位，C臂機(jī)透視下牽引復(fù)位；于股骨大粗隆定點(diǎn)向上做一長(zhǎng)度5cm左右的直切口，鈍性分離臂中肌(不顯露大粗隆)，觸摸定位股骨梨狀窩，開口后插入導(dǎo)針，手法閉合復(fù)位骨折端，矯正骨折遠(yuǎn)端下沉移位及左右移位，然后經(jīng)骨折端至股骨髁上緩慢插入導(dǎo)針(若復(fù)位困難可在C臂機(jī)透視下輔助復(fù)位)，依次擴(kuò)髓，利用瞄準(zhǔn)器于骨折遠(yuǎn)端置入2枚鎖釘近端置入1枚鎖釘。

1.2.3 術(shù)后處理:2組患者術(shù)后采用相同的處理方案，即：術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～4d，給予消腫止痛對(duì)癥處理，切口常規(guī)清潔換藥；術(shù)后密切觀察患肢血運(yùn)、感覺及遠(yuǎn)端血運(yùn)、活動(dòng)情況，嚴(yán)防肺部及泌尿系感染，嚴(yán)防靜脈血栓及褥瘡等并發(fā)癥；術(shù)后第2天可行股四頭肌收縮鍛煉和臀部運(yùn)動(dòng)；術(shù)后14d拆線，4周內(nèi)避免盤腿、側(cè)臥及下床負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后隨訪12～22個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)每4周進(jìn)行1次影像學(xué)檢查，之后每6個(gè)月檢查1次。(1)記錄2組患者手術(shù)時(shí)間(開始切皮至縫合完畢)、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間(術(shù)后至骨折愈合時(shí)間)。(2)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：于術(shù)后12個(gè)月采用Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果分為優(yōu)(膝關(guān)節(jié)可伸至15°，屈至130°，無疼痛及無行走障礙)、良(膝關(guān)節(jié)可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛及輕度行走障礙)、可(膝關(guān)節(jié)可伸至40°，屈至90°～119°，活動(dòng)時(shí)疼痛及中度行走障礙)、差(膝關(guān)節(jié)可伸至40°，屈<90°，經(jīng)常疼痛及嚴(yán)重行走障礙)4級(jí)。(3)綜合療效：于術(shù)后12個(gè)月根據(jù)股骨干骨折療效標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，療效分為優(yōu)(骨折愈合牢固，髓腔開通，肢體收縮<2cm，成角畸形<10°，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu))、良(骨折處有致密或連續(xù)性骨痂通過，骨折線消失，肢體收縮2～4cm，成角畸形10～15°，膝關(guān)節(jié)功能良)、中(骨折處單側(cè)骨痂形成或骨折線模糊，肢體收縮>4cm，成角畸形>15°，旋轉(zhuǎn)畸形>5°，膝關(guān)節(jié)功能不良)、差(骨不連或形成假性關(guān)節(jié))4級(jí)。(4)并發(fā)癥：記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括內(nèi)固定失效、患肢縮短、內(nèi)翻畸形、骨不連、術(shù)后感染及延遲愈合(無外界感染及創(chuàng)傷下骨折愈合時(shí)間>9個(gè)月視為延遲愈合)。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間比較 2組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；切開復(fù)位組術(shù)中出血量多于閉合復(fù)位組，切開復(fù)位組骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)于閉合復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能及綜合療效比較 術(shù)后12個(gè)月，2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、綜合療效組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 2組患者術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 例(%)

表4 2組術(shù)后12個(gè)月綜合療效比較 例(%)

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者內(nèi)固定失效、患肢縮短、內(nèi)翻畸形、骨不連、術(shù)后感染及延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.4 典型病例 影像資料見圖1。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

圖1 股骨干骨折閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療典型患者影像資料；①術(shù)前X線片;②為閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定后X線片;③為術(shù)后4個(gè)月X線片;④為術(shù)后12個(gè)月X線片

3 討論

在交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折中，對(duì)骨折的固定呈中央型軸心式固定，固定后對(duì)骨骼的力學(xué)傳導(dǎo)方式是應(yīng)力分散式，具有對(duì)肢體的生物力學(xué)干擾小的優(yōu)點(diǎn)，近遠(yuǎn)端鎖釘后可有效防止骨折端縮短和旋轉(zhuǎn)移位，穩(wěn)固性良好，骨折愈合快，內(nèi)固定失敗率低，是目前公認(rèn)的臨床上治療股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[9,10]。然而，交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折中，關(guān)于骨折復(fù)位方式的選擇尚無定論，多數(shù)學(xué)者推薦閉合復(fù)位[11]，也有學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位或小切口輔助復(fù)位優(yōu)勢(shì)更明顯[12,13]。

本文探討對(duì)切開復(fù)位與閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨干骨折的有效性及安全性進(jìn)行臨床對(duì)照，研究結(jié)果顯示：(1)閉合復(fù)位組術(shù)中出血量少切開復(fù)位組，骨折愈合時(shí)間短于切開復(fù)位組，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示：與切開復(fù)位比較，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨干骨折能降低術(shù)中出血量，加快術(shù)后骨折愈合速度。(2)術(shù)后12個(gè)月，2組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、綜合療效優(yōu)良率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示，在交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨干骨折中，切開復(fù)位與閉合復(fù)位的臨床療效相當(dāng)。(3)2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示：在交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨干骨折中，閉合復(fù)位與切開復(fù)位的安全性相近。

據(jù)以上研究結(jié)果，相比之下，閉合復(fù)位對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷更低，術(shù)后骨折愈合速度更快。因而在老年股骨干骨折患者的治療中，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療更具有優(yōu)勢(shì)。徐浩等[14]報(bào)道認(rèn)為,閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定股骨干骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、功能恢復(fù)快等的特點(diǎn)，有利于加快骨折愈合。付堯[15]報(bào)道認(rèn)為,在交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折中，牽引床輔助閉合復(fù)位操作方便，相對(duì)于切開復(fù)位而言可以一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間，明顯減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)果與以上學(xué)者的研究具有一致性。付備剛等[16]研究認(rèn)為相對(duì)于切開復(fù)位而言，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折可以明顯減少術(shù)中出血量，本研究結(jié)果與其一直；然而他們研究顯示閉合復(fù)位在改善術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能方面較切開復(fù)位更具優(yōu)勢(shì)，本研究與其具有差異，可能是由于研究對(duì)象年齡差異所導(dǎo)致的。

綜上所述，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折創(chuàng)傷小，術(shù)后骨折愈合速度較快，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，特別是對(duì)老年患者更具實(shí)用性。

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725200 陜西省石泉縣醫(yī)院骨科

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2016-06-17)