芪明顆粒聯合激光治療糖尿病性黃斑水腫視功能的效果分析

孫瑞雪 孫朝暉 邸平會 任騫 李麗 殷莉

芪明顆粒聯合激光治療糖尿病性黃斑水腫視功能的效果分析

孫瑞雪 孫朝暉 邸平會 任騫 李麗 殷莉

目的 評價芪明顆粒聯合激光治療對糖尿病性黃斑水腫視功能的療效。方法 連續性選取糖尿病性視網膜病變Ⅲ期伴黃斑水腫患者54例，患者隨機分為2組，治療組28例50眼，對照組26例48眼。2組均行光凝治療，治療組同時加服芪明顆粒。治療后分別于第1、2和第3個月檢查患者視力和視野變化。結果 Ridit分析表明，2組患者視力變化于治療1個月、2個月時差異無統計學意義(P>0.05)、3個月時治療組患者視力顯著好于對照組(3個月時，u=2.2412,P<0.05)。2組患者視野閾值敏感度均下降，與對照組比較，治療組視野顯著好于對照組(1個月時，P<0.05,3個月時，P<0.01)。結論 芪明顆粒聯合激光治療可更有效減輕糖尿病性黃斑水腫，減少視野損壞，改善視功能。

糖尿病性黃斑水腫；光凝；視力；視野；芪明顆粒

糖尿病患者并發癥涉及心血管、腦、腎臟、眼、足、周圍神經等，其中糖尿病性視網膜病變發病率較高，且危害較重，而糖尿病性黃斑水腫在前者中占有較大比重，二者五年累計發病率分別為46.89%和19.71%，后者可引起患者視力受損甚至喪失[1-3]。糖尿病性視網膜病變的病因病機為陰傷血瘀、肝腎虧虛、脾虛、肝氣郁結導致視物不清[4]。激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫，能夠提高和改善視力，已被大量臨床試驗所證實[5]。但視力僅僅反應了視功能的一個方面，有關激光后視網膜功能的客觀評價比較少。有報道糖尿病性黃斑水腫局部光凝后，中央10°視野敏感度下降，而治療區以外區域的視覺敏感度保持穩定[6,7]。黃芪顆粒針對糖尿病微血管并發癥的病機特點為氣陰虧虛、肝腎不足、瘀血阻絡進行治療，其組方中黃芪、葛根、地黃、枸杞子具有益氣生津、滋養肝腎的作用，決明子、茺蔚子、蒲黃、水蛭具有活血化瘀通絡的作用。研究表明，芪明顆粒具有控制血糖，改善糖尿病全身癥狀、促進視網膜凋亡抑制基因的蛋白表達，阻止糖尿病視網膜組織蛋白激酶C激活從而達到改善視功能的作用[8]。我們對Ⅲ期糖尿病視網膜病變黃斑水腫患者應用格柵光凝聯合中藥芪明顆粒進行治療，探討二者聯用前后患者視力、視野的變化情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續性選取2013年3月至2015年3月在我院就診的糖尿病性視網膜病變Ⅲ期伴有黃斑水腫的患者54例，隨機分為2組進行治療。治療組28例50眼，對照組26例48眼。但部分患者失隨訪。完成全程隨訪且有黃斑水腫的患者，治療組28例50眼，年齡48～73歲，平均年齡(59.9±7.8)歲；糖尿病病程7～26年，平均(16.9±2.0)年，男15例26眼，女13例24眼。對照組26例48眼，年齡47～71歲，平均年齡(62.5±5.6)歲；糖尿病病程8～26年，平均(18.3±2.1)年，男13例23眼，女13例25眼。2組患者年齡、性別比、病程方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合2型糖尿病的相關診斷標準[9]；②符合“糖尿病眼底病防治指南”相關診斷標準[10]，且糖尿病性視網膜病變Ⅲ期，并符合黃斑水腫(CSME)診斷標準。

1.2.2 排除標準：①屈光間質在治療觀察過程中混濁加重影響眼底觀察者；②單眼不能固視者；③有青光眼、白內障摘除、人工晶體植入者；④其他對術后評估效果有影響的眼科手術患者。

1.3 方法

1.3.1 眼部檢查：所有患者行國際標準視力表檢查遠視力及最佳矯正視力，裂隙燈檢查外眼及眼前節，直接及間接眼底鏡檢查眼底。

1.3.2 熒光素眼底血管造影檢查：應用國產Heidelberg共焦激光眼底掃描系統(heidelbergretinal angiograph,HRA)進行檢查，造影時間至少10 min。向患者詳細介紹造影過程中的配合要點及有關注意事項；常規眼部檢查，皮膚劃痕過敏試驗；雙眼造影前1 h用復方托品酰胺滴眼液點眼3次，每5～10 分鐘1次，散瞳至8 mm。造影前0.5 h口服維生素B620 mg，撲爾敏4 mg，胃復安10 mg。黃斑水腫分類：①局限性黃斑水腫：熒光素滲漏<2個視盤直徑；②彌漫性黃斑水腫：熒光素滲漏≥2個視盤直徑；③囊樣黃斑水腫:熒光素呈花瓣樣外觀。

1.3.3 視野檢查:所用儀器為瑞士產Octopus 101型自動靜態視野計,檢測黃斑閾值敏感度變化和中心30°視野平均閾值敏感度變化，即中心30°視野內各種刺激點光敏感度的算術平均值。檢查距離33 cm，背景光亮度4 asb,光標大小3 ram，光標亮度0.1 ash(梯度調節)，光標顯示時間100 ms,眼睛的固視狀況由紅外線攝像儀監視。對患者的患眼進行測定，對側健眼嚴密遮擋。開始檢查前，檢查操作者利用視野分析儀中的患者練習程序進行練習，使患者理解并配合檢查，減少誤差。

1.3.4 治療方法：①對照組組均采用547 nm的氪黃激光行黃斑“C” 字形格柵光凝。患者術前檢測遠近視力及視野，觀察屈光狀態、角膜、玻璃體、眼底情況。與患者和(或)家屬簽署知情同意書。用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，愛爾凱因滴眼液行表面麻醉，放置接觸鏡，按操作規程開機后檢測輸出功率或能量。患者坐在裂隙燈前面，將下巴和前額通過頭靠固定。將瞄準光束對準需治療區域并根據病變的性質及部位調整所需的功率、脈沖持續時間、曝光時間間隔時間和光斑大小，局限性黃斑水腫自黃斑中心無血管區外(距中心約300 μm)開始，采用100 μm小光斑，時間0.05 s，能量100～300 mW；彌漫性黃斑水腫治療從黃斑中心凹外500 μm開始做“C”字型格柵光凝，光斑間距為1個光斑直徑，時間0.05～0.1 s，以光斑呈淺灰色為宜。②治療組在對照組基礎上加服芪明顆粒(浙江萬馬藥業有限公司生產)：4.5 g/1包，沖服，3次/d，治療時間3個月。

1.4 隨訪 光凝治療后分別于第1、2和第3個月隨訪1次，檢查患者的視力、眼前節、屈光間質及眼底。光凝治療后第1個月和3個月復查電視野，光凝治療后第3個月復查熒光素眼底血管造影，必要時補充光凝。

1.5 觀察指標

1.5.1 視力變化：提高：視力提高國際標準視力表2行；下降：視力減退國際標準視力表2行；否則為視力無變化。治療前視力低于0.1者，則以視力增減0.02為標準判斷視力進步或下降。

1.5.2 視野變化情況：分別于治療前及治療后1個月、3個月時，對每眼行視野檢查。用黃斑檢測程序：0°～5° 45點、5°～10° 36點、10°～30° 38點，共119點，作中心30°視野檢測，觀察黃斑閾值敏感度變化和中心30°視野平均閾值敏感度變化，即中心30°視野內各種刺激點光敏感度的算術平均值。

2 結果

2.1 視力變化情況 2組患者于治療1個月、2個月時視力變化差異無統計學意義(1個月時U=0.2785，P>0.05；2個月時U=0.2869,P>0.05)。3個月時2組患者視力變化差異有統計學意義(3個月時U=2.2412,P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時間視力變化比較 眼

注：“下降”賦值為1，“不變”賦值為2，“提高”賦值為3

2.2 2組患者視野變化情況 治療前2組患者視野閾值敏感度差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1個月及治療后3個月視野閾值敏感度較治療前均有所下降，差異有統計學意義(P<0.05)。但治療組與對照組比較，視野閾值敏感度差異有統計學意義(1個月時P<0.05;3個月時P<0.01)。見表2。

3 討論

糖尿病性黃斑水腫與糖尿病病程、血糖控制水平、高血壓、糖尿病性腎臟并發癥和高血脂癥等有密切關系。黃斑中心或局中心凹500μm內視網膜增厚、硬性滲出有臨床意義。其發病機制復雜，主要有:(1)血-視網膜屏障：高糖、糖基化終產物、細胞間黏附因子-1、白細胞附壁等可導致膠質細胞功能結構改變，周細胞凋亡、血管閉塞，破壞緊密連接蛋白和血-視網膜屏障。Sander等[11]研究發現糖尿病性黃斑水腫損傷主要發生在血-視網膜內屏障。Weinberger等[12]發現無視網膜血管滲漏的糖尿病患者造影后出現彌漫性色素上皮病損，后者可能在黃斑水腫形成過程中發揮一定作用。(2)血液動力學改變:糖尿病患者血黏度高、紅細胞變形能力差、血小板聚集增強、血流緩慢、微血栓形成導致視網膜缺血、缺氧，從而釋放新生血管生長因子，使新生血管形成、纖維增生、而新生血管膜收縮會牽引性導致視網膜脫離[13]。(3)血管擴張因子的作用：血管內皮生長因子對節細胞、周細胞、內皮細胞、膠質細胞等有一定影響，可以使緊密連接蛋白磷酸化，內皮細胞膜通透性增加。此外，蛋白激酶C、血管緊張素Ⅱ、基質金屬蛋白酶、色素上皮源性因子等也參與了糖尿病性黃斑水腫的發生發展。Kristinsson等[14]發現糖尿病性黃斑水腫發生前，患者視網膜動靜脈出現擴張，這可能也是糖尿病性黃斑水腫發生的機制之一。

表2 2組患者各時段視野閾值敏感度比較

注：與治療前比較,*P<0.05

本研究結果證實，激光治療改善了中心凹處視網膜的功能，這對于黃斑水腫中心視力的改善使非常有益的，其原因可能為:(1)格柵光凝在距中心凹500μm以外的視網膜實行，避免了對黃斑中心凹的損傷。(2)我們選用氪黃激光實行光凝，氪黃激光幾乎不被黃斑區豐富的葉黃素吸收，且光斑不易擴散，保證了中心凹不被光凝損傷。(3)光凝治療改善了內層視網膜的缺氧狀態，提高了氧壓，使視網膜的氧供得以保障[15，16];同時，激光光凝治療后黃斑水腫的減輕，在一定程度上也改善了中心凹處視網膜的功能。

激光治療后，2組患者視野閾值敏感度均有所下降，其原因是由于激光對黃斑區光感受器細胞層的破壞，影響了視網膜功能的改變。國內錢彤等[17]對糖尿病視網膜病變和黃斑水腫治療前后進行光敏感度測定，結果發現黃斑水腫組10°內視野平均光閾值敏感度下降，與我們的研究結果一致。由此我們可以看出，光凝治療對視網膜的功能產生不良的影響。這一結果與國外Greenstein等[18]的報道相一致。我們分析其原因可能為:激光熱能以及有害影響破壞了視網膜的功能、未吸收完的殘余水腫、激光后的反應性水腫以及糖尿病視網膜病變的進展等都會對視網膜的功能產生一定的影響。

糖尿病屬中醫的“消渴病”范疇，該病因虛致淤而導致目絡阻滯，癥候特點為本虛標實，虛實夾雜[19]，在其發展過程中，常因陰虛津傷加重燥熱，而燥熱更加耗氣傷陰,非增殖期糖尿病視網膜病變的發病機制是氣陰兩虛、肝腎不足，目絡瘀阻[20]。所以治療上應注重活血通絡、益氣養陰以改善視功能，芪明顆粒是復方中藥制劑，黃芪具有改善微循環的作用，葛根能擴張微血管，抑制血小板聚集；枸杞子具有抗氧化，保護神經的左右；地黃能夠止血、抗氧化；蒲黃具有活血止血的雙向調節作用；水蛭具有溶栓、抗凝、擴張微血管、改善微循環的作用；茺蔚子可以改善微循環，促進出血吸收；決明子能夠明目、活血。芪明顆粒可以改善糖尿病患者全身高黏凝狀態，對控制血糖有良好的促進作用，還可以改善患者口干、眼干、便秘、失眠等全身癥狀。同時還具有減少外周細胞喪失，抑制神經節細胞的凋亡，促進外周細胞的生長，抑制多元醇通路的作用，通過阻止微血管組織血管內皮生長因子的釋放、降低血清胰島素樣生長因子-1含量，促進視網膜凋亡抑制基因的蛋白表達，降低微血管基底膜Ⅳ型膠原的表達，阻止糖尿病視網膜組織蛋白激酶C激活起到治療和改善糖尿病性黃斑水腫的作用[21,22]。同時我們的研究結果也證實治療組視野閾值敏感度明顯好于對照組，差異有統計學意義。

基于上述研究證實，芪明顆粒聯合激光治療可有效改善糖尿病患者視網膜的血液循環，降低視網膜毛細血管的滲漏，減輕激光對視網膜的損傷，提高患者視力，改善患者視網膜功能，同時有利于患者血糖的穩定。芪明顆粒的臨床應用，為糖尿病及糖尿病視網膜病變的藥物治療研究方向提供了新的途徑。

1 金佩瑤，彭金娟，鄒海東，等.上海市新涇社區2型糖尿病居民5年隨訪的前瞻性研究-糖尿病視網膜病變和糖尿病黃斑水腫的發病率及危險因素.中華實驗眼科雜志，2016,34：363-367.

2McMeelJW,TrempeCL,FranksEB,etal.Diabeticmaculopathy.TransAmAcadOphthalmolOtolaryngol,1977,83:476-478.

3TheEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup.ReportNumber2:Treatmenttechniquesandclinicalguidelinesforphotocoagulationofdiabeticmacularedema.Ophthalmology,1987,94:761-774.

4 姚敏,鄭軍.中醫對糖尿病視網膜病變認識的現狀.中醫藥學報,2003,31:59-60.

5TheEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup.ReportNumber1:photocoagulationfordiabeticmacularedema.ArchOphthalmol,1985,103:1796-1806.

6SimsLM,StoesselK,ThompsonJT,etal.Assessmentofvisualfieldchangesbeforeandafterfocalphotocoagulationforclinicallysignificantdiabeticmacularedema.Ophthalmologica,1990,200:133-141.

7StriphGG,HartWMJr,OlkRJ.Modifiedgridlaserphotocoagulationdiabeticmacularedema:theeffectonthecentralvisualfield.Ophthalmology,1988,95:1673-167.

8 劉路宏.優糖明顆粒對糖尿病視網膜非增殖期作用的實驗研究.成都中醫藥大學博士學位論文,2001.

9 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2007年版).中華醫學會雜志，2008,88：1227-1245.

10 姚毅,趙軍平,馬志中,等.糖尿病眼底病防治指南.中國實用眼科雜志,2001，19：83-95.

11SanderB,LarsenM,MoldowB,etal.Diabeticmacularedema:passiveandactivetransportoffluoresceinthroughtheblood-retinabarrier.InvestOphthalinolVisSci,2001,42:433-438.

12WeinbergerD,Fink-CohenS,GatonDD,etal.Non-retinovascularleakageindiabeticmaculopathy.BrJOphthalinol,1995,79:728-731.

13StefanssonE.Thetherapeuticeffectsofretinallasertreatmentandvitrectomy.Atheorybasedonoxygenandvascularphysiology.ActaOphthalmolScand,2001,79:435-440.

14KristinssonJk,GottfredsdottirMS,StefanssonE.Retinalvesseldilatationandelongationprecedesdiabeticmacularoedema.BrJOphthalmol,1997,81:274-278.

15StefanssonE,LandersMBIII,WolbarshtML.Increasedretinaloxygensupplyfollowingpanretinalphotocoagulationandvitrectomyandlensectomy.TransAmOphthalSoc,1981,79:307-334.

16MolnarI,PoitryS,TsacopoulosM,etal.Effectoflaserphotocoagulationoftheretinainminiaturepigs.InvestOphthalmolVisSic,1985,26:1410-1414.

17 錢彤,黎曉新,姜艷榮,等.糖尿病視網膜病變激光術后視野的改變.中國實用眼科雜志,2000,18:358-360.

18GreensteinVC,ChenH,HoodDC,etal.RetinalfunctioninDiabeticmacularedemaafterlocallaserphotocoagulation.InvestOphthalmolVisSci,2000,41:3655-3664.

19 楊宇.芪明顆粒治療糖尿病視網膜病變療效的觀察.求醫問藥(學術版),2012,10:359.

20 葉河江.中藥復方優糖明治療糖尿病視網膜病變的實驗研究.成都中醫藥大學博士學位論文，1991.

21 段俊國,廖品正,吳烈,等.中藥復方芪明顆粒治療糖尿病視網膜病變雙盲雙模擬隨機對照多中心臨床研究.成都中醫藥大學學報,2006,29:1-5.

22 張海杰.新型治療糖尿病視網膜病變中藥芪明顆粒的研究與應用.現代醫藥衛生,2013,29:1030-1032.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.019 ·論著·

050011 河北省石家莊市第一醫院眼科

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