干擾素釋放試驗(γ-干擾素)、腺苷脫氨酶、結核分枝桿菌脫氧核苷酸在結核性胸膜炎診斷中的對比

李毅 侯宏偉 石慶芳 查月芳 馮秀莉 馮彥景 王建梅

干擾素釋放試驗(γ-干擾素)、腺苷脫氨酶、結核分枝桿菌脫氧核苷酸在結核性胸膜炎診斷中的對比

李毅 侯宏偉 石慶芳 查月芳 馮秀莉 馮彥景 王建梅

目的 探討干擾素釋放試驗(γ-干擾素)、腺苷脫氨酶(ADA)、結核分枝桿菌脫氧核苷酸(TB-DNA)在結核性胸膜炎診斷中的效果。方法 128例患者分為結核性胸腔積液(結核組)與非結核胸腔積液組(非結核組)，并通過對2組患者的ADA、TB-DNA及IFN-γ三種因子進行檢驗，觀察2組檢查指標及其3組因子對結核性胸腔積液患者檢測的靈敏度與特異性分析并評價其效能。結果 結核組與非結核組檢測結果表明ADA及IFN-γ這兩種種因子的檢測含量及其檢出陽性率差異有統計學意義(P<0.05)，且2組間TB-DNA陽性檢出率間差異有統計學意義(P<0.05)。表明三種檢測方法在對于結核性胸腔積液的診斷具有顯著意義。單因子效能比較中，ADA的靈敏度要高于金標準，但特異性ADA檢測相較于其他方法則相對較低，差異有統計學意義(P<0.05)。TB-DNA靈敏度為41.28%其較之于涂片法的4.56%，差異有統計學意義(P<0.05)。但相比與金標準培養法的靈敏度即在本試驗中36.9%依然存在優勢。IFN-γ指標測試結果為其靈敏度為76.49%、特異度為94.77%，暗示其檢測指標具有很好的指導效能。在并聯實驗中，ADA或IFN-γ組合具有最高的靈敏度，與其他組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。而組合為TB-DNA或IFN-γ具有最高的特異性，與其他組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其中約登指數最高的組合為TB-DNA或IFN-γ，串聯結果特異度最高(99.98%)。結論 三種檢測方法分別單獨使用局限性不能作為單獨的診斷標準。使用其中2種大大增強對于該疾病的檢出靈敏度與特異度。成為臨床檢測過程中陽性檢出率低、活檢過程復雜等相關問題的一大解決方案。

干擾素釋放試驗;腺苷脫氨酶;結核性胸膜炎

結核性胸膜炎是一種肺外結核病，其較容易導致胸腔積液現象的出現[1]。因該疾病缺乏特異性，很容易被誤認為是惡性胸腔積，因而導致被漏診與誤診，延誤了病情病從而導致病情加速進展甚至擴散到其他組織，進一步甚至導致機體耐藥性的產生[2]。本研究采用結合分支桿菌脫氧核苷酸(TB-DNA)、干擾素干擾素釋放試驗γ(IFN-γ)及腺苷脫氨酶(ADA)作為檢測指標，通過實驗結果探討其本別對于檢測結核性胸腔積液的診斷價值及可行性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年2月在河北省胸科醫院因胸腔積液前來就診及住院的患者共128例，其中男79例,女49例;年齡19～80歲，平均年齡(39.2±11.3)歲；患者均行胸腔穿刺術獲得胸水，胸水檢測包括胸水常規、生化、病菌培養、組織學檢驗及活檢、影像學檢驗及ADA、TB-DNA及IFN-γ檢驗。記錄所有患者的病史、臨床表現及診斷結果，隨訪時間1～3個月。

1.2 診斷標準 (1)胸液涂片或培養有結核分枝桿菌；(2)胸膜活檢結果為優干酪氧肉芽腫；(3)痰涂片有結核分枝桿菌，抗結核治療6～8周后胸腔積液明顯吸收并有影像學支持。以其中任何一條出現為診斷標準。

1.3 ADA、TB-DNA及IFN-γ檢測方法 胸穿取胸水，當天送檢ADA及INF-γ，另無菌前處理送檢TB-DNA。采用連續檢測法檢測ADA，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測IFN-γ。采用PCR法進行TB-DNA定量分析。評價指標為臨界點為：ADA>45 U/L, INF-γ>60 pg/ml,及TB-DNA為陽性；測定其中一項靈敏時為指標至少一項為陽性，檢測其共同檢測共同效果時指標為三者均為陽性。

2 結果

2.1 患者一般情況 該組中所有胸腔積液患者的診斷結果中因結核性胸膜炎導致的患者共72例(結核組)，男46例，女26例；平均年齡(40.1±11.9)歲；其他非結核性胸膜炎胸腔積液患者共56例(非結核組)，平均年齡(39.7±15.4)歲；肺炎引起18例，肺炎旁胸腔積液24例，心源性心滲出液14例。

2.2 2組腹腔積液的IFN-γ、ADA及TB-DNA及TB-DNA檢測結果 2組患者的檢查數值、陽性率相比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 IFN-γ、ADA及TB-DNA及TB-DNA檢測結果比較

2.3 結核組患者各檢測方法結果比較ADA、TB-DNA及IFN-γ的診斷結果及病理檢驗結果，其中包括靈敏度、特異度、準確度以及約登指數(Youden指數)。見表2。

表2 對ADA、TB-DNA、IFN-γ及病理檢驗結果價值評價 %

2.4 3種以并聯形式進行聯合檢測的診斷效能評價ADA或TB-DNA聯合檢測的靈敏度顯著高于其他組(P<0.05)；其他組間差異無統計學意義(P>0.05)；TB-DNA或IFN-γ的特異度較其他2組，差異有統計學意義(P<0.05)；其他2組間差異無統計學意義(P>0.05)；約登指數比較，ADA或IFN-γ聯合檢驗顯著高于其他2組，差異有統計學意義(P<0.05)，其他2組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3種以并聯形式進行聯合檢測的診斷效能評價 %

2.5 3種檢測串聯聯合檢測的診斷效能評價 結果表明具有的特異性為99.98%，能夠顯著降低誤診率。其與各組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.6 三種檢測單獨指標及并聯檢測試驗所得靈敏度及特異度的結果比較 見表5，圖1。

表4 3種檢測串聯聯合檢測的診斷效能評價 %

表5 三種檢驗方案及組合的靈敏度及特異度統計對比 %

圖1 三種檢測方法及聯合檢測效果評價圖

3 討論

結核性胸膜炎由結核分枝桿菌及代謝產物在超敏狀態下引起的機體胸膜炎癥進而形成胸腔積液[3]。且該疾病患者的治療和預后對早期診斷具有更高的要求。取得細菌學和病理學檢驗是該診斷的金標準。其操作主要是通過經皮穿刺活檢、胸腔鏡活檢以及開胸等方法[4]。然而進行活檢對技術的要求很高、且操作難度也很大，因此能夠在各個醫院進行廣泛普及存在難度[5]。并且其屬于有創性操作，病患的依從性較差[6]。于此同時該金標準的檢出陽性率也有較低的缺點。相對而言對胸水進行常規檢測具有更強的實用性[7]。近年來胸腔積液中的細胞因子對胸腔積液性質的鑒別診斷的應用也越來越廣泛。本實驗中對于結核組與非結核組2組患者的胸腔積液中進行的干擾素釋放試驗(γ-干擾素)、腺苷脫氨酶(ADA)、結核分枝桿菌脫氧核苷酸(TB-DNA)結果表明對ADA及IFN-γ這兩種種因子的檢測含量及其檢出陽性率上存在顯著差異，且2組間的TB-DNA陽性檢出率間也存在顯著差異(P<0.05)。表明三種檢測方法在對于結核性胸腔積液的診斷具有顯著意義。

應用PCR技術對于肺外結核病的診斷中需要更多評估以及與金標準的比較評估。在本實驗中對于TB-DNA的靈敏度為41.28%其較之于涂片法的4.56%具有顯著差異(P<0.05)。但相比與金標準培養法的靈敏度即在本實驗中36.9%依然存在優勢。但是值得注意的是在本實驗中有可能存在樣本處理不適當、擴增系統復雜等問題則間接造成臨床檢測結果存在誤差[11]。

IFN-γ是一種具有重要免疫作用的免疫調節因子。當結核菌侵犯胸膜時，易導致機體產生遲發性變態反應[12]。一些研究結果表明，結核性胸腔積液是以CD4+輔助性T細胞(Th細胞)占主導的滲出性胸腔積液，Th1 細胞在進行抵抗結核菌感染時會產生IFN-γ，因此結核性胸膜炎患者局部細胞免疫功能增強而使得胸腔積液中IFN-γ的含量高于外周血腫的含量，使得對IFN-γ的特異性檢驗具有重要的指導意義[13]。本實驗結果中采用的IFN-γ指標測試結果為其靈敏度為76.49%、特異度為94.77%暗示其檢測指標具有很好的指導效能。但是值得注意的是越來越多的研究表明，體內IFN-γ分泌水平并不能完全反映機體的免疫保護水平。因此對于提高臨床診斷效率提出了更高的要求[14]。在結果中三種檢測對于結核性胸腔積液的檢查中IFN-γ的敏感度最高、TB-DNA的特異性最高。

本試驗中對將3個指標進行聯合進行的探索。其結果如下：在并聯試驗中，ADA或IFN-γ組合具有最高的靈敏度，與其他組相比，有顯著差異(P<0.05)。而組合為TB-DNA或IFN-γ具有最高的特異性，與其他組相比，有統計學意義(P<0.05)。其中約登指指數最高的組合為TB-DNA或IFN-γ，表明數據的真實性最好，有很好診斷價值。而串聯結果表明當三種方法聯合使用時具有最好的特異性有利于降低對結核性胸腔積液患者的誤診率。

本實驗表明，三種檢測方法分別單獨使用各自存在一定的局限性。其指標對于結核性胸腔積液的診斷具有著優異的診斷輔助功能，但是不能夠作為單獨的診斷標準。而通對于三種檢測方法的聯合使用研究表明，使用其中兩種極大增強對于該疾病的檢出靈敏度與特異度。成為臨床檢測過程中陽性檢出率低、活檢過程復雜等相關問題的一大解決方案。在臨床上能夠得到廣泛應用，是一種能夠進行快速、準確的對結核性胸腔積液進行診斷的方法。值得在臨床上推廣使用。

1 李月翠,周晶,臧穎慧,等.γ-干擾素釋放實驗的臨床應用研究.中華醫院感染血雜志,2013,25:3032-3033.

2 陳利華,蔣捍東,林存智.γ-干擾素,白細胞介素18,白細胞介素12及可溶性白細胞介素2受體在結核性和惡性胸腔積液中表達意義分析.中華臨床醫師雜志:電子版，2011,5:3602-3604.

3 張瑛,孫亞蒙,徐欣暉,等.結核感染T細胞斑點試驗在結核性疾病中的診斷價值.中華臨床醫師雜志:電子版，2010,4:64-67.

4 楊小兵.結核性胸膜炎患者血漿和胸腔積液總OSM、TNF-α及IFN-γ水平檢測及臨床意義.國際檢驗醫學雜志,2012,33:3002-3003.

5 魯力,趙德軍.腺苷脫氨酶在結核性胸腔積液中的診斷意義.中國實用醫學,2013,8:116-117.

6 曹月琴,朱明林,蘇百齡.ADA,TNF-α在鑒別診斷結核性和惡性胸腔積液中的價值.檢驗醫學與臨床,2013,10:828-829.

7 李國安,韓素桂,周秀艷,等.聯合檢測IFN-γ,VEGF-C,CRP及ADA對結核性與惡性胸腔積液鑒別診斷的價值.標記免疫分析與臨床,2012,19:136-140.

8 范念念,巍丹丹,白春洋,等.LDH,ADA,CEA,CRP聯合檢測在良惡性胸腔積液鑒別診斷中的意義.醫學檢驗，2012,19：142-143.

9KalantriY,HemvaniN,ChitnisDS.Evaluationofreal-timepolymerasechainreaction,interferon-gamma,adenosinedeaminase,andimmunoglobulinAfortheefficientdiagnosisofpleuraltubereulosis.IntJInfectDis,2011,15:e226-231.

10ReechaipichitkulW,KawamatawongT,TeerajetgalY,etal.Diagnosticroleofpleuralfluidadenosinedeaminaseintuberculouspleuraleffusion.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth,2001,32:383-389.

11 冷學艷, 彭勛, 孫瑞敏,等.胸液腺苷脫氨酶、溶菌酶和γ-干擾素在結核性胸膜炎診斷中的價值.中國誤診學雜志,2010,10: 3828.

12 駱文志,劉升明,吳義.80例結核性及 39例惡性胸腔積液的臨床分析.暨南大學學報,2012,33:190-193.

13 羅詞文,李長生,胡浩主編.胸腔積液診療學.第1版.北京: 科學出版社,2001.28-29.

14 李紹修主編.實用胸腔積液診療學.第1版.北京: 人民軍醫出版社,2004.60-101.

Comparison of diagnostic value of interferon release test, adenosine deaminase detection and DNA detection of mycobacterium tuberculosis in diagnosis of tuberculous pleuritis

LIYi*,HOUHongwei,SHIQingfang,etal.

*DepartmentofRespiratoryDiseases,HebeiProvincialChestHospital,Shijiazhuang050041,China

Objective To investigate the diagnostic value of interferon (IFN-γ) release test, adenosine deaminase (ADA) detection and DNA detection of mycobacterium tuberculosis (TB-DNA) in diagnosis of tuberculous pleuritis.Methods One hundred and twenty-eight patients were divided into tuberculous pleural effusion group and non-tuberculous pleural effusion group. The levels of ADA,TB-DNA,IFN-γ were detected in both groups to evaluate the sensitivity and specificity of the three factors in diagnosis of tuberculous pleuritis.Results There were significant differences in the levels of ADA and IFN-γ as well as positive detection rate of TB-DNA between tuberculous pleural effusion group and non-tuberculous pleural effusion group (P<0.05).Insinglefactordetection,thesensitivityofADAwashigherthanthatofgoldstandard,however,itsspecificitywassignificantlylowerthanthatintheothermethods(P<0.05).ThesensitivityofTB-DNAwas41.28%,whichwassignificantlyhigherthanthat(4.56%)ofsmearmethod(P<0.05),moreover,whichwasalsosuperiortothat(36.9%)ofgoldstandard.ThesensitivityandspecificityofIFN-γdetectionwas76.49%,94.77%,respectively,whichsuggestedthatthesedetectionindexeshadbetterdirectivesignificance.Incombinationdetection,thesensitivityofcombinationdetectionofADAwithIFN-γwasthehighest(P<0.05),andthespecificityofcombinationdetectionofTB-DNAwithIFN-γwasthehighest(P<0.05),inwhichtheYoudenindexofcombinationdetectionofTB-DNAwithIFN-γwasthehighest,moreover,thespecificityofpaialleldetectionwasthehighest(99.98%).Conclusion The single detection out of three methods is limited,thus,which can not be regarded as diagnostic criterium alone.However combination detection of two methods together can obviously enhance the sensitivity and specificity of diagnosis,which provides an new way to solve the problems of lower detection rate and complicated detection process.

interferon release test;adenosine deaminase; tuberculous pleurisy

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.007 ·論著·

050041 石家莊市，河北省胸科醫院呼吸科(李毅),感控處(侯宏偉)，內分泌科(查月芳),結核科(馮秀莉、王建梅),急診科(馮彥景)；哈勵遜國際和平醫院放療科(石慶芳)

王建梅，050041 石家莊市，河北省胸科醫院；

E-mail：398256303@qq.com

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1002-7386(2017)03-0349-04

2016-03-21)