強直性脊柱炎合并Hangman骨折1例報告

王 曉,趙建輝,李長寬,徐勤力,朱慶三,顧 銳

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科,吉林 長春130033)

*通訊作者

強直性脊柱炎合并Hangman骨折1例報告

王 曉,趙建輝,李長寬,徐勤力,朱慶三,顧 銳*

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科,吉林 長春130033)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種風濕免疫性疾病，主要累及中軸骨，通常是由骶髂關節開始向椎旁韌帶、關節突及外周關節進展，最終導致嚴重的脊柱畸形、融合、關節強直、活動度減低甚至消失等[1-3]。AS患者由于脊柱骨量減少，骨質疏松及脊柱僵硬，輕度的創傷即可引起脊柱骨折，其脊柱骨折的發生率較正常人群高出50%[4]。Hangman骨折是頸椎骨折常見的1種類型，占頸椎骨折的 4% - 7%[5，6]。

AS合并Hangman骨折在臨床上極為罕見，經查閱國內外文獻，僅有4例報道[7-10]：1例為1980年報道的AS合并頸椎垂直半脫位基礎上受外傷后出現的Hangman骨折，經牽引及Halo-Vest固定治療約7月后骨折未愈合及存在頸椎不穩，給予枕頸融合術；1例為1985年報道的AS患者頸椎受到屈曲損傷后出現的Levine-Edwards I型Hangman骨折，經頸托固定治療3月后，骨折達到臨床及影像學愈合；另外兩例分別在2007年和2015年兩篇文獻中提及，但均未做詳細分析。AS合并Levine-Edwards II型Hangman骨折伴有頸2、3椎間盤損傷病例尚未在文獻中報道，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，38歲，于2015年10月28日因“外傷后頸背部疼痛伴活動受限8天”入院。患者于10年前確診為強直性脊柱炎，未行正規治療。專科查體：患者強迫高枕臥位，額部約3 cm×4 cm大小擦皮傷，已結痂。頸椎僵硬，胸椎后凸明顯，活動受限。頸2棘突、胸11、12棘突及椎旁壓痛、叩擊痛陽性。四肢感覺、肌力、反射未查及明顯異常，未查及病理反射。實驗室檢查：血沉：8 mm/h，C反應蛋白：39.50 mg/L，HLA-B27陽性。入院后雙髖正位(見圖1a)示：骶髂關節間隙消失，融合成強直狀態。胸椎CT(見圖1b、c)示：椎體前緣多節段融合，椎間隙高度減小，且胸11、12椎間隙前方呈張嘴樣改變。頸椎X線(見圖2a)示：頸2椎弓根骨折移位3.98 mm，且無明顯成角。頸椎CT(見圖2b、c)示：頸2雙側椎弓根骨折，頸2椎體相對于頸3椎體向前移位5.93 mm，頸2-3間盤損傷。胸椎MRI(見圖3)示：胸11、12骨折處因組織滲漏而在T1WI上呈長T1低信號影；T2WI上呈長T2高信號影；壓脂像上呈高信號影。

圖1 a骶髂關節間隙消失，融合成強直狀態，伴有硬化； b.c椎體前緣多節段融合，椎間隙高度減小，椎體內骨量減少，呈骨質疏松樣改變，胸11、12椎間隙前方呈張嘴樣改變，胸11軸位可見下終板破裂

根據患者病史、體征及輔助檢查，入院診斷為：Hangman骨折(Levine-Edwards II型)，胸椎骨折(T11、T12)，強直性脊柱炎。

由于該患者頸椎活動度已基本喪失，頸椎強直不能后伸，不能滿足頸椎前路手術體位要求，故放棄前路術式。經討論，在綜合活動度、手術體位、插管等共同因素下，決定行后路植骨融合內固定術。待相關檢查及術前準備完善后，于2015年10月29日在全麻下行頸椎后路C1、2、3植骨融合內固定術(C1、3側塊螺釘、C2椎弓根螺釘固定，C1-3行椎板間及關節突植骨)。胸椎后路植骨融合內固定術(T10-L1 4對椎弓根螺釘固定，椎板間及關節突植骨)。術后患者疼痛明顯減輕，2天后復查X線(見圖4)示內固定位置良好，囑其支具固定下下地活動。術后2月復查X線(見圖5)示內固定位置良好，植骨部位局部可見骨痂形成。該患者隨診仍在進行之中。

圖2 a頸2椎弓根骨折移位，不顯著成角；b頸2椎體向前脫位，未見明顯成角畸形； c頸2雙側椎弓根可見骨折線，骨皮質不連續

圖3 胸11、12骨折處在T1WI上呈長T1低信號影，T2WI上呈長T2高信號影，壓脂像上呈高信號影。

圖4 術后2天 內固定物位置良好，骨折部分復位

圖5 術后2月 內固定物位置良好，未見明顯松動，植骨部位局部可見骨痂形成

2 討論

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)主要發生于年輕人群，男女比例約2∶1，80%的患者30歲之前出現癥狀，少于5%的患者45歲后出現癥狀，早期患者主要表現為背部疼痛[11]。病變晚期，由于脊柱的慢性炎癥、活動受限會逐漸出現反應性及廢用性骨質疏松，使脊柱脆性增加、椎旁骨化、脊柱融合，這也增加了骨折的風險[9]。Prieto等通過對139個AS實驗組和271個對照組的研究發現，AS患者脊椎骨折的概率較正常人群增加了近5倍，合并其他臨床骨折的概率增加了約35%[12]。AS患者的脊柱骨折具有以下特征：受外力較小、發現較晚、經常累及頸椎，一般表現為脊柱多處骨折并且常伴有脫位、旋轉。

Hangman 骨折又稱樞椎創傷性滑脫，占樞椎骨折的 23% - 27%[6]，占頸椎骨折致死的21%[13]。典型的Levine-Edwards I型和II型Hangman 骨折機制是頸部過伸源于樞椎峽部及上下關節突間的壓縮暴力致樞椎椎弓根骨折，可伴有椎間盤損傷和C2前脫位[14]。經查閱國內外文獻，AS伴Hangman骨折臨床上極為罕見[7-10]，我們分析其原因可能為：①脊柱的慢性炎癥及活動受限會導致脊柱反應性及廢用性骨質疏松，使脊柱骨質脆性增加，椎旁骨化、脊柱融合[9]，從而使頸2、3椎體間活動度明顯減小或消失，在頸部后伸或曲屈加壓時未能出現典型Hangman骨折的力學作用；②頸椎在中立位的運動中心由椎間盤處向椎體前后緣移位，使得頸椎屈伸運動時椎體前、后柱在骨化“長臂”間的應力增加，加之后柱張力帶作用的喪失，使頸椎過屈、過伸時易發生剪切型骨折[15]。本例患者入院查體可見額部擦皮傷，推斷患者受傷機制為頸椎過伸傷，出現Hangman骨折原因可能是頸2、3椎體間尚未完全融合，仍保留部分活動度，加之脊柱慢性炎癥及廢用性骨質疏松，在頸椎受到過伸外力時，造成骨化的前縱韌帶和后縱韌帶斷裂，使頸2椎體相對于頸3椎體向前移位，導致樞椎峽部及上下關節突間的暴力作用而發生樞椎椎弓根骨折。

AS合并頸椎骨折首要的治療目的是復位、固定，促進骨折斷段愈合。該患頸2-3間盤損傷，并且頸2-3移位大于3.5 mm，為不穩定性骨折，選擇手術治療。考慮到AS患者由于脊柱融合，已喪失頸椎活動度，故選擇經后路植骨融合內固定術。為了對抗骨性強直骨折段造成的應力集中，減少內固定失敗率，常采用長節段固定增加內固定穩定性[9]。本病例采用了頸椎后路頸1、3側塊螺釘、頸2椎弓根螺釘內固定、頸1-3椎板間及關節突植骨融合，T10-L1行椎弓根螺釘內固定并且行椎板間及關節突植骨術。術后患者恢復良好， 2天后復查X線(見圖4)示骨折部分復位，術后2月復查頸椎X線片(見圖5)可見椎板間及關節突處骨痂長入。

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2016-07-14)