風濕免疫性疾病患者行T-SPOT.TB檢測篩查潛伏性結核感染的價值

王子潯，榮蘭香，馬淑紅，楊姍姍，艾 清

(吉林大學第一醫院二部 檢驗科，吉林 長春130031)

*通訊作者

風濕免疫性疾病患者行T-SPOT.TB檢測篩查潛伏性結核感染的價值

王子潯，榮蘭香，馬淑紅，楊姍姍，艾 清*

(吉林大學第一醫院二部 檢驗科，吉林 長春130031)

風濕免疫性疾病泛指累及全身肌肉與結締組織或伴有免疫功能紊亂的自身免疫性疾病，需長期藥物治療，主要以糖皮質激素、免疫抑制劑的聯合應用為主，這將導致機體免疫功能不同程度的下降，使得患者對感染的易感性增加，其中結核分枝桿菌感染為其中之一。潛伏性結核感染患者沒有典型的體征和臨床表現，也無傳染性，但一旦機體免疫系統發生改變，發展為活動性結核的危險性大大提高，且具有傳染性[1]。由于風濕免疫性疾病患者處于免疫功能抑制狀態，使其結核癥狀不典型，造成了該疾病的漏診和延誤診斷。故本文對明確診斷為風濕免疫性疾病的患者進行回顧性分析，為臨床醫生防治結核病提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月至2016年3月吉林大學第一醫院風濕免疫科明確診斷為風濕免疫性疾病的住院患者333例，所有患者均存在可疑結核分枝桿菌感染癥狀且除外活動性結核感染。

1.2 診斷標準 潛伏性結核診斷標準：結核分枝桿菌感染T-SPOT.TB陽性且無活動性結核臨床表現者[2]。

1.3 T-SPOT．TB檢測 按T-SPOT．TB試劑盒說明書操作。陽性判斷標準：陰性對照孔斑點數為 0 -5 個且(抗原 A 或抗原 B 孔的斑點數)-(空白對照孔斑點數)≥6 個；空白對照孔斑點數為 6 -10 個且(抗原 A 或抗原 B 孔的斑點數)≥2×(空白對照孔斑點數)；同時陽性對照孔斑點數≥20個。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件進行數據處理與分析，組別之間率的比較采用計數資料的χ2檢驗，α取值為0.05，P<0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 333例風濕免疫性疾病患者中男性100例，女性233例，年齡8～84歲，中位年齡43.5歲；其中類風濕性關節炎患者72例(21.6%)，系統性紅斑狼瘡63例(18.9%) ，脊柱關節病 41例(12.3%)，其他風濕病患者157例(其中炎性肌病19例、骨關節炎 19例、干燥綜合征 17例、成人Still病 16例、混合結締組織病15例、結節性紅斑15例、血管炎14例、未分化結締組織病10例、白塞病9例、痛風9例、銀屑病5例、幼年特發性關節炎4例、RS3PE綜合征 3例、重疊綜合征2例)。

2.2 不同性別風濕免疫性疾病患者潛伏性結核感染情況 100例男性風濕免疫性疾病患者存在潛伏性結核感染者23例，感染率為23%；233例女性風濕免疫性疾病患者存在潛伏性結核感染者51例，感染率21.9%；男女潛伏性結核感染率差異無統計學意義(χ2=0.05，P=0.823)。

2.3 風濕免疫性疾病患者激素組與非激素組潛伏性結核感染情況 激素組存在潛伏性結核感染者26例，感染率為34.7%(26/75)，非激素組存在潛伏性結核感染者48例，感染率為18.6%(48/258)，激素組與非激素組潛伏性結核感染率差異有統計學意義(χ2=8.673，P=0.003)。

2.4 風濕免疫性疾病患者潛伏性結核感染情況 風濕免疫科患者潛伏性結核感染率22.2%，見表1，系統性紅斑狼瘡患者、類風濕性關節炎患者、脊柱關節病患者與其他風濕病患者潛伏性結核感染率差異均無統計學意義(χ2=0.592，P=0.442；χ2=3.616，P=0.057；χ2=0.49，P=0.825)。

表1 不同風濕免疫性疾病潛伏性結核感染情況

3 討論

結核病是全球關注的公共健康問題，同時也是我國重點防治的疾病之一[3]。據世界衛生組織報道，全世界有近1/3的人群存在潛伏性結核分枝桿菌感染；據中國2000年第四次全國結核病流行病學調查結果表明，全年齡組結核菌素皮膚實驗(TST)的陽性率為44.5%，而通過與α-干擾素釋放試驗(IGRA)方法的對照表明TST試驗高估了我國潛伏性結核感染的歷史數據[4]，基于QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT)得出的總體感染率是18.8%。如果得不到及時有效的防治，約5%到10%會進一步發展為活動性結核病，尤其是在免疫力低下或合并其他疾病時。盡早準確診斷有高風險轉化為活動性結核的潛伏性結核感染患者，規范使用抗結核藥物治療可降低結核發病、流行和病死率[5]。

風濕免疫性疾病患者機體存在免疫功能紊亂，疾病本身加上長期使用糖皮質激素和免疫抑制劑的治療，使得機體的免疫功能尤其是細胞免疫功能受到抑制，增加了結核分枝桿菌感染風險及潛伏性結核感染發展為活動性結核的機會[6-8]。由于該類患者感染結核分枝桿菌時的一些典型臨床癥狀如發熱、乏力、漿膜腔積液等，容易被誤認為風濕病活動期表現，加上糖皮質激素和免疫抑制劑的應用，干擾了結核病本身的臨床過程，使其臨床表現不典型，進而此類患者并發結核的早期診斷和防治增加了困難[9]。目前缺乏潛伏性結核感染診斷的“金標準”，傳統指南推薦潛伏性結核感染診斷方法以病史采集、體征、胸部影像學、TST為主，TST對于接受免疫抑制劑治療的患者，診斷潛伏性結核感染有較高的假陰性率[10]，且耗時長(48-72 h)，特異性低，在卡介苗疫苗接種人群中極易出現假陽性[11]。據報道顯示，在類風濕性關節炎中，T-SPOT.TB檢測診斷潛伏性結核感染的特異度高達87%-90%，陰性預測值高達94.4%-100%[12]，但因其價格昂貴，臨床上常將影像學篩查及TST作為篩查手段，影像學陽性患者再行T-SPOT.TB檢測，由于潛伏性結核感染患者影像學多無改變且結核感染除肺結核外還存在位置不明確的肺外結核感染，所以將會造成患者的漏診或延遲診斷。由于免疫抑制患者潛伏性結核有進展為活動性結核的高風險，因此只行TST篩查不適用，采用T-SPOT.TB或兩者聯合應用更適合[13]。

本研究結果表明，我院風濕免疫性疾病患者潛伏性結核感染率22.2%，明顯高于我國流行病學調查的潛伏性結核感染率18.8%。風濕病患者中長期應用激素的患者潛伏性結核感染率(34.7%)高于未使用激素的患者(18.6%)。這提示臨床醫生對需長期大量使用激素的患者進行結核篩查十分必要。同時本研究結果還發現不同風濕免疫性疾病結核感染率存在差異，樣本量大于10例的不同風濕病潛伏性結核感染率由高到底分別是：類風濕性關節炎、骨關節炎、干燥綜合征、結節性紅斑、脊柱關節病、血管炎、炎性肌病、系統性紅斑狼瘡、混合結締組織病、成人Still病、未分化結締組織病，其他風濕病因樣本量過小，存在抽樣偏差，無統計學意義，暫不做統計分析，待進一步統計調查明確。

綜上，臨床醫生對于需要長期應用激素或免疫抑制劑、存在潛伏性結核感染高風險患者應進行結核篩查。即使缺乏診斷依據，結合患者的臨床癥狀和輔助檢查，必要時亦需考慮診斷性抗結核治療。近年大量文獻顯示，T-SPOT.TB和病原學檢測相結合，逐漸成為臨床醫生診斷結核分枝桿菌感染的重要輔助手段。

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