產褥期下肢深靜脈血栓17例臨床分析

劉穎麗,吳躍芹,徐元春

(北京航天總醫院 1.婦產科;2.醫院感染管理處,北京100076)

*通訊作者

產褥期下肢深靜脈血栓17例臨床分析

劉穎麗1,2*,吳躍芹1,徐元春1

(北京航天總醫院 1.婦產科;2.醫院感染管理處,北京100076)

目的 探討產褥期下肢深靜脈血栓的發病情況及防治措施。方法 回顧性分析2010年1月至2014年12月北京航天總醫院住院分娩出現產褥期急性下肢深靜脈血栓17例患者,確診后給予抗凝、溶栓及手術取栓等綜合性治療,觀察分析產婦治療前后臨床表現及凝血功能變化。結果 產褥期急性下肢深靜脈血栓早期發現經治療可取得滿意療效,17例患者采用低分子肝素抗凝、溶栓及手術等綜合治療后,療效滿意,4例出現肺栓塞,經搶救均成功,治療后血漿纖維蛋白原和D-二聚體明顯降低,P<0.05,差異有統計學意義,治療前后PT、APTT變化不明顯,P>0.05,差異無統計學意義。結論 產褥期下肢靜脈血栓多發病于產褥早期,及時發現,抗凝及溶栓治療安全有效。

下肢深靜脈血栓；產褥期

(ChinJLabDiagn,2017,21:0451)

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis,LE-DVT)是剖宮產術后嚴重的周圍血管并發癥之一,其發生率約為0.61%-1.5‰,如果沒有及時有效的診治,會造成深靜脈血栓形成后綜合征及肺栓塞(pulmonary embolism,PE),致殘率和致死率高[1],研究表明,深靜脈血栓和肺栓塞早期死亡率分別為3.8%、38.9%,且手術、創傷可增加肺栓塞發生危險13倍[2]。LE-DVT與盆腔靜脈血栓均好發于各類婦產科手術后,其中以LE-DVT更多見于剖宮產之后。尤其在剖宮產率居高不下的今天,剖宮產后LE-DVT發生呈明顯上升趨勢[3],嚴重危及產婦生命安全,因此正確認識和治療產褥期LE-DVT在產科圍手術期管理中至關重要,如何有效提高該疾病急性期患者治愈率,減少后遺癥發生,已經成為當今產科臨床更加關注的問題。

本文回顧性分析北京航天總醫院2010年1月至2014年12月17例產褥期LE-DVT患者臨床資料及隨訪資料,以探討該疾病的發病情況及預防治療措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月至2014年12月在北京航天總醫院住院分娩后發生LE-DVT的17例患者為研究對象。患者年齡范圍26-43歲,平均年齡35.0±2.6歲；妊娠期體重增加17.0-27.5 kg;其中初產婦10例,經產婦7例;17例均為剖宮產后發生,剖宮產指征有3例為胎膜早破引產失敗,其余14例手術指征為：羊水偏少2例,妊娠期子癇前期4例,瘢痕子宮6例,巨大兒1例,臀位早產者1例.17例患者中合并妊娠期糖尿病2例,妊娠合并甲狀腺功能減退4例。均采用連續硬膜外麻醉。4例患者出現肺栓塞,其中1例經抗凝、溶栓無效后轉血管科手術取栓。其余13例患者均采用了抗凝治療即有明顯療效。所有患者既往無心血管疾病史,無長期臥床及雙下肢疼痛腫脹史。剖宮產術前實驗室檢查血粘度指標均未見異常。

1.2 研究方法

匯總分析2010年1月至2014年12月于我院剖宮產術后42天內出現如下臨床表現的患者資料:站立或行走時一側肢體局部疼痛不適,以脛骨后及股骨后疼痛明顯；查體患側肢體局部可出現腫脹,壓痛,皮溫升高,淺靜脈擴張,Homans征陽性(將足急劇背屈,迅速牽拉腓腸肌及比目魚肌,激發血栓所引起炎癥性疼痛),健側肢體無不適,未見明顯“股青腫”表現。經彩色多普勒超聲檢查發現靜脈管腔內充盈缺損或消失,靜脈加壓后血管腔未見塌陷,明確診斷為下肢靜脈血栓形成,共17例患者。若超聲檢查不能確定,可行靜脈造影判斷LE-DVT的有無、部位、范圍及側支循環情況,造影可見阻塞部位血栓造成的充盈缺損,遠端靜脈擴張,近端靜脈狹窄及增生的側枝循環影像。對住院期間突然發生胸悶、呼吸困難,伴有心慌、氣短、胸痛、頭痛、抽搐等,發現下肢靜脈血栓同時伴肺CT影像學顯示肺動脈高壓征、右室擴大甚至發現肺動脈阻塞征,考慮診斷為肺栓塞。

LE-DVT一經診斷明確,除采取臥床休息,抬高患肢及抗生素預防感染外,以抗凝治療為主,選擇性使用溶栓治療,必要時安置濾器及手術治療[4]。治療首選低分子肝素抗凝,低分子肝素鈣5 000 IU,皮下注射,每日2次;對無出血傾向者,加用溶栓治療,靜滴尿激酶20萬IU靜滴,每日2次;輔以低分子量右旋糖酐500 ml加復方丹參注射液20ml靜滴,每日1次,7天為1個療程,必要時進行2個療程治療。治療期間監測血小板計數、凝血酶原標準化比率(PT-INR)、部分活化凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、血液流變學,以PT、APTT、Fib為主,維持PT-INR在 2.0-3.0之間,APTT延長為正常1.5倍,于肝素治療初期每6-8小時監測APTT,維持在20-30 s為宜,病情穩定后改為隔日復查,尿激酶治療者根據Fib變化調整用量,不低于2.0 g/L,當低于1.0 g/L時,出血傾向明顯,停藥。此后及半年內口服華法令(2.5 mg,每日1次)和腸溶阿司匹林治療,預防復發,期間每周監測PT-INR,維持在2.0-3.0最佳。治療過程中,每日觀察并記錄患者有無心慌、氣短、胸悶等不適,及患側肢體皮膚顏色、溫度、足背動脈波動情況,測量雙下肢周徑是否相等及惡露量變化。預防感染藥物多在術后5-7天依據體溫、白細胞、中性粒細胞及C-反應蛋白等檢查結果指導停藥。患肢疼痛明顯減輕后復查彩超。患肢疼痛完全消失后停用抗凝、溶栓和降低血液粘稠度藥物。發病2周再次復查患肢血管彩超及血常規、血粘度及C-反應蛋白恢復情況。若復查中超聲提示急性髂股靜脈血栓形成,給予靜脈血栓取出術。研究對比分析治療前后凝血功能變化。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0統計分析軟件進行數據分析,計量資料以均數±標準差(x—±s)表示,治療前后凝血功能及D-二聚體變化比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下肢深靜脈血栓發病情況

2010年1月至2014年12月,我院住院分娩孕婦共13117例,其中剖宮產術6606例,剖宮產率為50.36%；發生LE-DVT患者17例,發生率為1.30‰(詳見表1)。

表1 2010年至2014年北京航天總醫院產科LE-DVT發病情況

2.2 治療情況

17例患者術后24小時內自主翻身和雙下肢自主活動較少,癥狀在術后2-6天出現,其中左下肢單側血栓11例,右下肢單側血栓6例,彩色多普勒超聲檢查發現血栓即確診,4例首次超聲檢查未見異常者,2日后2例復查彩超則提示患側下肢有1-2個血栓形成,另2例患者未及時復查,后繼發肺栓塞時確診,一經診斷,治療均以抗凝治療為主,3-5天癥狀體征開始好轉,有4例患者術后3-6天突發胸悶、呼吸困難,經雙下肢彩超及肺CT檢查診斷為下肢靜脈血栓合并肺栓塞,轉ICU搶救均成功。其中1例患者抗凝和溶栓治療中形成急性髂骨靜脈血栓,轉血管外科手術取栓,其余患者治療期間未見有新血栓形成。16例患者經治療16-20天均痊愈出院,1例繼發肺栓塞患者經搶救臨床癥狀緩解,于術后14天自動出院,失訪。規范治療的16例患者出院時彩色多普勒血管超聲檢查均提示原閉塞靜脈腔內恢復彩色血流信號。所有患者出院后每3個月隨訪1次,至半年后,無猝死及其他部位栓塞病例,13例患者經治療后癥狀體征完全消失,3例患者出現下肢淺靜脈輕度曲張,伴活動后腫脹,1例繼發肺栓塞患者失訪。見表2。

2.3 凝血功能監測情況

17例產婦在抗凝治療前后常規行凝血功能和D-二聚體監測,監測結果比較見表3,抗凝治療前后,血漿纖維蛋白原和D-二聚體明顯低于術前,P<0.05,差異有統計學意義,而PT、APTT治療后與治療前比較變化不明顯,P>0.05,差異無統計學意義。

表2 17例產科LE-DVT患者治療情況

表3 產婦凝血功能監測情況

3 討論

產褥期LE-DVT隨著剖宮產率的增加與日俱增,產褥期發生率較非孕期明顯升高,是發達國家產婦死亡的首要原因。若臨床上診治不及時,輕者可致下肢靜脈血栓后遺癥,影響產婦術后康復,一旦栓子脫落,誘發急性肺栓塞,危及產婦生命。

眾所周知,靜脈淤血、血管內皮受損、血液高凝狀態是深靜脈血栓形成三個基本要素,而產科剖宮產手術患者,恰好符合這三個條件。妊娠期孕婦體內產生大量的雌激素及其促使肝臟產生的各種凝血因子,加之纖維蛋白原增加,共同導致孕產婦血液高凝狀態；術后由于懼怕疼痛,產褥期產婦久坐久臥運動少的情況非常常見,致使下肢肌肉松弛,血流變緩；另手術麻醉加劇靜脈血管擴張,加重下肢血流緩慢；過度進食高蛋白、高脂肪、高糖及高刺激性食物使血黏度升高,下肢血流緩慢；若合并子癇前期、妊娠期糖尿病等合并癥,引起血管痙攣；加之剖宮產所致靜脈血管內皮損傷,綜合所致,血栓形成,阻礙下肢血液循環,引起患肢疼痛、腫脹伴淺靜脈曲張。及時發現,積極治療,多預后良好,若認識不足,易導致致命性肺栓塞,增加產婦猝死機率。治療主要有抗凝、溶栓和手術治療等綜合治療。我們研究中17例患者均存在不同程度的產后自主活動及雙下肢活動時間滯后,加之合并子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能減退、巨大兒等合并癥很常見,這些因素也促進了該疾病的發生。其中4例以肺栓塞為首發癥狀,有2例彩色超聲多普勒檢查發現下肢靜脈血栓已經存在,還有2例之前雖然做過彩色超聲檢查正常,由于臨床認識不足未復查而導致診斷延誤。既往曾有類似報道,即無癥狀的下肢靜脈血栓與肺栓塞的發生高度相關,增加產婦猝死風險[5]。雖然17例患者經綜合治療、嚴密監測,預后滿意。也提示我們該病比較隱匿,病程長,費用高,而且肺栓塞危及生命,故早期診斷和有效預防血栓形成是解決問題的關鍵。

目前彩色多普勒超聲檢查已成為臨床上診斷的首選,然而我們的研究中,患者出現癥狀初期,有2例患者首次彩超檢查并無陽性發現,因對疾病認識不足未及時復查待肺栓塞發病才確診,故在患者產褥期不僅僅要了解輔助檢查,更需要關注患者主訴、查體變化；對發現下肢疼痛者,應仔細檢查疼痛位置、范圍大小、深淺度、活動度,患肢腫脹程度,是否壓痛,有無硬結,疼痛部位皮膚顏色、溫度,測量雙下肢經線是否一致等。對出現疼痛位置固定,明顯壓痛,伴硬結,即使無彩超證實,必須引起重視,密切觀察有無胸悶、心慌、氣短等不適；必要時復查彩超,一旦血栓形成確診LE-DVT后,立即給予低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓等綜合治療。有研究提示孕婦使用低分子肝素要優于普通肝素[6],故抗凝劑首選低分子肝素。經我們的研究發現,抗凝治療前后血漿纖維蛋白原和D-二聚體明顯降低,差異有統計學意義,而PT、APTT與治療前對比變化不明顯,差異無統計學意義,說明低分子肝素治療有效,且對凝血功能影響在可控制范圍內,不會增加產后出血量,治療安全、有效。正確使用低分子肝素抗凝可有效降低致死性肺栓塞發生率和減少后遺癥。我們知道,纖維蛋白交聯后經纖溶酶作用,產生特異性降解產物,即D-二聚體,能夠反映體內的凝血和纖溶狀態,研究中我們用來監測凝血功能,但因其在不同分娩方式的患者中血漿的變化有差異[7-9],故監測凝血功能方面,需與其它指標相結合。

綜上所述,產褥期LE-DVT早期識別非常重要,尤其針對有高危因素的孕產婦,需要積極消除病因,控制孕期體重的增加,改善不良飲食習慣,鼓勵產后早日下床,并進行相關知識灌輸,提高預防意識,一旦出現癥狀,認真追蹤,發現血栓形成,立即制動,盡早給予抗凝、溶栓、預防感染等綜合治療,嚴密監測,有效減少潛在性血栓栓塞后遺癥及致死性肺栓塞發生,提高產婦生活質量。

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Clinical analysis of 17 cases of postpartum lower extremity deep venous thrombosis

LIUYing-li,WUYue-qin,XUYuan-chun.

(DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAerospaceGeneralHospital,Beijing100076,China)

Objective To investigate the incidence and prevention of postpartum lower extremity deep vein thrombosis.Methods A retrospective analysis from January 2010 to December 2014 in Beijing Aerospace General Hospital hospitalized childbirth appear puerperal acute lower extremity deep venous thrombosis in 17 patients after diagnosis,anticoagulation,thrombolysis and thrombectomy and other comprehensive treatment,to observe the changes of clinical symptoms and blood coagulation function before and after treatment were analyzed.Results The puerperal period of acute lower extremity deep venous thrombosis early found after treatment can obtain satisfactory curative effect,17 cases were treated with low molecular heparin anticoagulation,thrombolysis therapy and surgical therapy,4 cases with pulmonary embolism,after the rescue was successful,after treatment of plasma fibrinogen and d-dimer decreased two,P<0.05,there were statistically significant differences before and after treatment,Pt,APTT did not change significantly,P>0.05,the difference was not statistically significant.Conclusion Lower extremity venous thrombosis puerperium disease in early puerperium,timely,safe and effective anticoagulant and thrombolytic therapy.

lower extremity deep venous thrombosis;puerperium

1007-4287(2017)03-0451-04

R714.62+5

A

2016-03-19)