王穎航教授從肝論治痛風性關節炎經驗總結

益明輝（SITTHICHOCK+VADPHIMAI） 1王穎航

【摘要】目前痛風尚不能根治，且治療后易反復發作，患者十分痛苦。根據中醫辨證論治原理，王穎航教授結合痛風病機和臨床癥狀，從肝論治，以疏肝理氣，健脾利濕，兼通絡止痛藥物治療痛風取得了良好的效果。

【關鍵詞】 肝；痛風性關節炎；王穎航

【中圖分類號】R6483【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）06-0075-03

痛風（Gout）屬代謝性疾病，研究顯示，痛風患者的疼痛程度、發病時間、發病部位與肝密切相關[1]。全球各地均有發病，是一種常見的晶體性關節炎，臨床表現為關節疼痛，嚴重者會導致腎功能不全、關節致殘等。流行病學調查顯示，歐美痛風患病率約為013%～037%，在泰國約為01%～05%[2]。而中國部分地區流行病學調查顯示，近年來痛風的患病率直線上升，成為臨床的常見病和多發病，原因與近年來隨著中國經濟的高速發展，國民生活水平大幅度提高，飲食結構發生了很大的改變有關[3]。

1病因病機

11痛風性關節炎發病與肝關系密切

111高尿酸血癥是發病關鍵因素與肝密切相關人體制造尿酸的主要臟器是肝，人體內產生尿酸的途徑有食物中攝取（100～150mg/d，占總量的1/4～1/3）及自身合成（550～600mg/d，占總量的2/3～3/4）兩個途徑。在正常狀態，每個人體生成尿酸的總量約為800mg，人體尿酸約30%從腸道和膽道排除，約70%～80%以上通過腎排除[4-5]。體內通常蓄積著約1200mg的尿酸，稱為尿酸池。正常濃度的尿酸對維持人體細胞膜結構及功能起到一定保護作用。但尿酸生成過多則會導致痛風性關節炎。尿酸生成過多屬中醫學中“痰濁”范疇，中醫學認為與肝脾功能障礙有密切關系。人體五臟中肝主疏泄，促進脾胃運化。根據五行相克關系，肝功能正常則氣機調暢，各器官的生理活動就正常，如果肝失疏泄，橫逆犯脾，致脾胃運化失常，則氣機郁滯，瘀血、痰濁內生。痰濁、瘀血留于體內日久痹阻關節、經絡、筋骨等，不通則痛，則會發生痛風性關節炎。

112痛風性關節炎的疼痛及發病時間與肝密切相關痛風之痛是目前人類所能承受的最高極限，被稱為“天下第一痛”或“生命第一痛”。痛風性關節炎患者發病時間常見于半夜發作[6]，文學家關于痛風最經典的描述出于Thomas Sydenham：描述的疼痛形式包括半夜噬咬般疼痛、韌帶的劇烈拉扯撕裂、尖銳切膚之痛，甚至連被子的重量都變得難以承受，若有人在房間走動發出聲音，也會感覺忍無可忍。臨床觀察發現，痛風性關節炎發作的時間多為半夜1～3點，而此時正是足厥陰肝經流注時辰，因此痛風性關節炎的發病時間與肝經失常密切相關[7]。再者，夜間血行遲澀，且陽入于陰；《素問·五臟生成論》曰：“人臥血歸于肝”。半夜痛風濁毒易循肝經趨于下焦關節筋絡匯集之處，因肝失疏泄、氣滯血瘀，故半夜1～3點為疼痛高發時間[8]。

113痛風性關節炎的發病部位與肝密切相關痛風性關節炎好發部位是足第一跖趾關節，由肝功能失調，導致脾失健運，濕邪內生，日久成濁。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“清邪居上，濁邪居下”，即濕濁同類、濕輕濁重、積濕成濁、濕易祛而濁難除，所以痛風性關節炎常見于下體足第一跖趾關節，若按經脈循行來講，第一跖趾關節恰是足厥陰肝經的起始部位，故肝臟功能異常，其經絡循行部位足第一跖趾關節可出現異常。

12肝是痛風性關節炎發病的主要內在因素痛風性關節炎發病與情志不暢密切相關。肝為水之子，主疏泄、主藏血、調暢情志。如果患者急躁易怒或心情煩躁則會促進病情進展。腎主藏精，為水之臟，為先天之本。脾主統血、運化水液，為后天之本。即肝、脾、腎相互協調為用。在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“若肝失疏泄氣滯血瘀，木乘土位，橫逆犯脾，脾失健運，濕濁流注關節和經絡易產生關節滿腫疼痛。先有肝郁氣滯，木旺克土，后脾虛濕盛，繼而積濕成濁，濁毒之邪滯留下體等關節，易形成痛風性關節炎”[9]。

腎為肝之母，子病日久，必累及于母。若腎失氣化，就會水濕積聚，蘊滯留體內。意為從經絡循行而言，肝受外傷，外感、受風等影響可導致肝脈痹阻，另外如患者飲食、行為、心理狀態不良，如暴食，酗酒等可致肝之氣機失調，血濁痹阻于肝脈之中（子病）。必累及于母（腎），致腎失氣化，肝經血脈中有濁毒流注于肢體遠端沉積（水濕積聚），而導致痛風性關節炎。同時由于肝木特性，化毒迅速而急劇發病，發病時間往往在陽氣最弱的半夜，且晝輕夜重；毒熱內壅。患者除疼痛外，還有口干、心煩、發熱、舌紅、苔黃，脈弦滑數等癥狀。

2治療

痛風至今尚無根治之法，治療后易反復發作，且并發癥多。飲食控制是控制復發的關鍵，也是治療的重要組成部分。目前西醫治療主要是視病情而定，急性發作患者多使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥治療；慢性期和間歇期患者以糾正高尿酸血癥為主。中醫中藥治療該病有其自身的優勢，臨床療效確切、毒副作用少且能預防其發作，近年來頗受臨床醫師和患者的青睞。導師王穎航教授，在中醫理論的基礎上通過對前人的經驗總結及病因病機的研究，在臨床上從肝論治痛風性關節炎，取得了良好的療效。王教授治療痛風性關節炎，始終結合病機、臨床癥狀，以疏肝理氣、健脾利濕兼通絡止痛為治療原則，應用蒼術配黃柏清熱燥濕；牛膝利水通淋，滑利下行；生薏苡仁清熱利濕；土茯苓利濕泄濁；香附配佛手疏肝理氣，燥濕化痰，調經止痛；香櫞理氣舒郁；石膏配知母加強清熱生津之功；獨活祛風除濕，通絡，性善下行；雞血藤補血活血，通絡止痛；全方合用共湊清熱利濕、疏肝理氣、健脾泄濁之效。痛風性關節炎多屬痰濕體質，痰濕體質是疾病發生的基礎。因此調整病理體質是預防疾病復發的關鍵。

3典型病例

田某，男，28歲。2015年04月29日初診。主訴：反復發作足趾關節疼痛4年，加重2天。患者平素性情急躁易怒，4年前出現反復發作足趾、踝關節紅、腫、熱、痛。2天前飲酒食肉，夜間突發右足第一跖趾關節紅腫熱痛，不能行走，伴有身體重著感，心煩，大便日1行，尿黃，無夜尿，夜寐可。發作時曾服用秋水仙堿。查體：關節紅、腫、熱、痛，右足背、足跖趾關節腫大，痛處拒按，舌質紅，面紅，跛行，皮膚色紅，苔黃膩，脈滑數。實驗室檢查：血尿酸>500μmol/L。輔助檢查：WBC 175×109/L，PLT 343×109/L，ALT 59 IU/L，AST 43 IU/L，GGT 104 IU/L，UA 629 μmol/L，尿PH 70。

中醫辨病辨證依據：患者為年輕男性，長期食肥甘厚味或酒熱海腥發物，濕熱痰濁內生，再加平素情志不暢，日久成濁。證屬濕熱痹阻，毒熱內壅。故見右足背、足跖趾關節腫痛，病位在關節經絡；舌質紅、苔黃膩，脈滑數，為濕熱痹阻之征象，屬本虛標實之證。治以疏肝理氣，健脾利濕，清熱燥濕。處方：蒼術20g，黃柏15g，牛膝30g，土茯苓60g，石膏20g，知母30g，甘草10g，香附9g，佛手10g，香櫞10g，生薏苡仁20g，獨活30g，雞血藤30g。3劑，水煎服。

2015年5月4日二診關節紅、腫、熱、痛明顯減輕，大便日1行，舌質暗，苔白，脈沉。輔助檢查：UA 410μmol/L。上方去石膏，加茯苓20g，砂仁12g（后下）。5劑，水煎服。

2015年5月12日三診諸癥好轉，無關節不適，怕冷，自汗出，大便日1～2行；舌質淡，苔白，脈沉細。輔助檢查：UA 390μmol/L。上方去知母、甘草、獨活、雞血藤，加黃芪50g，當歸30g，防風15g。6劑，水煎服。

2015年5月23日四診諸癥好轉，無明顯關節不適。輔助檢查：UA 355μmol/L。上方繼服以鞏固療效。

方中黃柏清熱燥濕、苦寒沉降、瀉火解毒、疏肝通絡；蒼術化濁、燥濕、止痛；土茯苓、生薏苡仁、獨活利濕通痹，祛風除濕。現代研究發現[10]土茯苓可抑制黃嘌呤氧化酶，降低血尿酸，增強機體抗氧化能力，保護腎臟，減少痛風發作。香附配佛手疏肝理氣；牛膝、雞血藤活血通經，養血調經；石膏清熱解毒。諸藥合用共湊清熱利濕，疏肝理氣，健脾泄濁之效。

4討論

王穎航教授提出從肝論治痛風性關節炎，肝臟功能失調影響脾胃運化功能，若肝氣不舒，則木不疏土，致使脾失健運，脾胃之氣升降無序，造成水谷精微的運化失常。加之飲食不節，濫食肥甘厚味，導致濕濁生成增多，變生濕、熱、痰、瘀等病理產物，流注于筋脈關節，發為痛風。所以水濕、痰濁、瘀血痹阻為關鍵致病因素。

綜上所述，王穎航教授認為，痛風性關節炎病因病機與肝臟功能失調有關，繼而導致脾腎功能紊亂，水液代謝異常，蓄而化濕、蘊而化毒，濁毒流注臟腑經脈而發病。治療上以肝理氣、健脾利濕兼通絡止痛為主，配合辨證治療，臨證方可獲得明顯療效。

參考文獻

[1]周瑋，聶秀玲，孫麗榮，等. 高尿酸血癥/痛風患者非酒精性脂肪肝患病率的相關研究[J]. 天津醫科大學學報，2012，18（3）： 353-355，381.

[2]郭惠芳，高麗霞.2014年風濕免疫病學主要臨床進展[J].臨床薈萃，2015，30（2）： 167-173.

[3]王靖宇，常寶成.高尿酸血癥/痛風流行病學特點及危險因素[J].國際內分泌代謝雜志，2016，36（2）： 78-81，88.

[4]劉曉，曹文富.中醫及中西醫結合治療痛風性關節炎研究進展[J].實用中醫藥雜志，2016，32（4）： 391-393.

[5]王紅艷，徐驍，平凡，等.汪悅教授關于痛風的治療思路探析[J].中國中醫急癥，2016，25 （2）： 256-258.

[6]周蜜，王一飛，周茹，等.系列痛風顆粒聯合金黃膏分期治療痛風性關節炎療效觀察[J].中國中西醫結合雜志，2013，33（12）：1603-1607.

[7]周麗麗.吲哚美辛加如意金黃散外敷治療急性痛風性關節炎的療效觀察[J].重慶醫學，2015（7）：969-970.

[8]朱亞芹.自擬除痹湯內服聯合飲食療法對痛風性關節炎患者關節疼痛、腫脹的影響[J].現代中西醫結合雜志，2015，（5）：472-474，564.

[9]牟亮亮，姜萍.從肝論治痛風淺析[J].湖南中醫雜志，2016，32 （1）： 128-129.

[10]陳志顏，陳于翠.土茯苓臨床應用及作用機理研究現狀[J].亞太傳統醫藥，2014，10（1）：42-43.

（收稿日期：2017-01-16編輯：陶希睿）