趙凱教授辨治舌涼驗案一則

邴彩珍 李建紅 楊世剛 趙凱

【摘要】舌痹以舌體麻木疼痛表現較多，但以“舌涼”為主癥者所見寥寥。趙凱教授整體辨證，審證論治，根據標本、虛實以靈活用藥，收效顯著。現將此案進行總結，以期對臨床醫生有所裨益。

【關鍵詞】舌涼；舌痹；整體辨證；標本；趙凱教授

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）06-0069-03

舌痹，即麻舌，指舌麻木而又活動不靈的病證，早在《赤水玄珠》就有記載，臨床該類病癥并不少見，但筆者在跟師門診時卻遇患者因“舌涼”而就診，據趙凱教授所述，此類病癥實則少見，因其“舌體發涼”并伴有“舌麻舌痛”等癥，究其病因病機，不外陰陽失衡、氣血不通所致，與“舌痹”相合，暫歸為“舌痹”之類。筆者查閱文獻，該類病癥確實鮮有報道，現將病案介紹于下，總結經驗，以期有所助益。

1病因病機

舌是血脈豐富的肌肉組織，具有知五味、發聲音、協進食的功能，乃心之苗，脾之外候；在十二經脈中手少陰心經系舌本、足少陰腎經夾舌本，足厥陰肝經絡舌本，其他臟腑皆由經絡或其他方式與舌相通。可見舌之病變聯系全身臟腑，并非獨立體系。《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，《瘍醫大全》釋：“舌痹者，強而麻也。乃心緒煩擾，憂思暴怒，氣凝痰火而成。”今日所見患者以“舌涼”為主癥，看似有別于素日所見“舌痹”之癥，但趙凱教授言之：“痹者，閉也，氣血不通。舌之氣血不達，失于濡養，可見麻、痛等癥，如今涼者意為何？氣可溫煦之，陽氣不達四末氣可見肢冷，不達舌竅，可見舌涼，故而歸于“舌痹”之類。”

趙凱教授認為本證有“憂思暴怒”之肝郁之因，亦有心、脾、腎陽虛之故。《血證論》中有言：“心為火臟，燭照萬物”，溫通全身血脈，心陽不足，血液鼓動無力，脈道不暢，則氣滯血凝，且心在志為喜，《素問·舉痛論》言：“喜則氣和志達，營衛通利”，若患者長期郁怒傷肝，母病及子，損及營衛，正如《素問·痹論》所言：“榮衛之行澀，經絡時疏，故不通，……其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也”。加之脾虛失運所致“氣凝痰火”，“痰火”則使濕熱蘊于中焦脾土，陽氣阻遏，氣血津液不能抵達清竅，致使舌竅失于濡潤，寒凝于內，故見舌涼，麻而痛，正所謂舌乃心之苗，脾之外候也。再者，腎陽乃一身陽氣之本，具有溫煦全身形體官竅之功，若遷延不愈，久病及腎乃病勢所趨，腎陽不足可使臟腑經絡功能失司，且腎經夾于舌本，經氣不至，溫煦失職，因因相合，致使病情不愈。由此可見，此病之本為心、脾、腎三臟之陽氣不足，其標乃寒、濕、瘀客于脈內，導致舌竅病變。

2治療方法

整體觀念是中醫的重要特點，人作為一個有機的整體，此案若只因舌涼不適而專治舌，此乃一葉障目，無從下手。趙凱教授認為，從整體出發，整體辨證以明標本虛實，審證辨治以靈活用藥。據報道，醫者路則顯[1]認為舌麻而涼乃血不足之故，用炙甘草湯可益氣滋陰養血以榮舌；徐廷良[2]根據患者多怒善郁之癥從心、肝論治，主要以梔子、龍膽草、黃連、澤瀉等清瀉之品為要。田珍等[3]針藥并用以調脾胃、行氣血、化痰瘀收效顯著。王文明[4]治療舌麻一案，審證論治以補陽還五湯加味，重用生黃芪100g補益陽氣，以帥血通脈，舌麻向愈。

就本案而言，趙凱教授認為氣血不能通達舌竅所致寒涼，首當以“溫通”為要，附子首當選之，《本草正義》稱其為“通十二經純陽之要藥”，配以桂枝溫通經脈，脈為血之府，脈絡通利，舌竅得濡養溫煦之，此為本疾治療大法，應貫穿始終。再者，審其虛實，査舌按脈，若有實證者，當先損其有余，令臟腑之氣通利清達，再補其不足，發揮職責，如脾虛易被痰濕所困，當先以蒼、苓、樸等化痰濕以消其障，令其無所束縛，繼之投以益氣健脾之劑，以復其運化之責。他臟者同為此類。

3病案舉隅

許某，女，40歲，榆林人氏，2015年4月24日首診。自述舌體發涼1年余，舌尖尤甚，飲熱水時甚覺冰涼不適，伴有麻木，言語無礙，進食辛辣時伴有疼痛，多地就診服藥后療效甚微。追問病史，自述不知何因所致，舌涼癥狀日益加重，時至今日，溫熱不知，平素煩躁易怒，咽部似有異物，納差，不欲進食，大便干，2～3日1行。舌淡紅、苔黃厚膩，裂紋明顯，脈沉細。輔助檢查：顱腦CT、頸動脈彩超、甲狀腺彩超均未見異常。中醫診斷：舌痹（本以肝郁脾虛、陽氣不足為要，標乃濕熱蘊脾）；西醫診斷：舌炎。治療當先清熱燥濕以治標，并溫經通脈。處方：蒼術20g，炒白術20g，黨參30g，干姜3g，淡附片12g，桂枝12g，炒白芍30g，大棗10g，生姜3g，砂仁3g，黃柏12g，知母30g，醋龜甲10g，細辛3g，柴胡6g，黃芩10g。囑患者7劑后復診，以觀藥效，調整用藥。

2015年6月5日二診：患者因家中事務未及時就診，訴服藥后舌體麻木、疼痛明顯改善，咽部清利，但舌尖發涼無明顯好轉，納食一般，仍覺煩躁氣急，動輒生氣，眠可，大便2日1行，質正常。舌淡紅、苔白微厚膩，裂紋減，脈細。患者用藥后病癥減半，可見辨證準確，舌苔已退去大半，減蒼術、白術等燥濕之品，加建曲、砂仁醒脾運化之功，換桂枝為升麻引升陽氣至舌脈，以探經脈通利與否，鹿角霜補脾腎以助陽，佐以活血之劑。處方：柴胡12g，黃芩10g，淡附片12g， 炒白芍10g，紅參5g，醋龜甲10g，知母20g，黃柏6g，升麻6g，砂仁3g，炒建曲30g，鹿角霜10g，三七3g，炙甘草12g。患者因家遠不能每周就診，見前方之療效，故此次用藥14劑以免奔波。

2015年6月19日三診：患者仍覺舌尖發涼，但不知溫水、麻木疼痛等癥均明顯改善，不欲飲食，無腹脹，大便日1次，質軟。舌淡紅，中有裂紋，舌苔根部黃厚膩，脈細弱。舌裂紋已聚于舌中，中焦不足，下焦仍有濕熱。根據癥狀及舌脈，繼用疏肝健脾之劑，加仙靈脾補腎溫陽，祛寒痹，桂枝與升麻溫通升舉并用，引藥氣所致。擬方如下：柴胡12g，黃芩10g，淡附片12g，炒白芍30g，仙靈脾30g，蒼術20g， 干姜9g，桂枝18g，紅參5g，黃柏6g，升麻6g，砂仁3g，炒建曲30g， 藿香30g，鹿角霜10g，三七3g，炙甘草6g，炒蒺藜10g，梔子10g，蟬蛻6g，7劑。

2015年7月3四診：患者就診時心情愉悅，自述舌涼較前明顯改善，進食可知寒熱，舌麻痛隱隱，已是無礙，納食雖有好轉，但食欲不佳，二便可，舌淡、苔白微膩，裂紋略減，脈沉。患者目前舌涼不適有所改善，參其舌脈乃氣血不足，當益氣養血以治本，用藥繼以附子、肉桂補陽散寒通脈，加阿膠血肉有情之品和黃芪益氣養血，佐以佩蘭、薄荷辛散之劑以暢中焦，繼續口服14劑。處方：黃芪30g，陳皮6g，淡附片18g，肉桂9g，阿膠9g，鹿角霜30g，蒼術20g，藿香10g，佩蘭10g，薄荷6g，黨參20g，北沙參10g，玉竹10g，知母20g，香附10g，建曲10g。

五次就診時訴舌涼頑疾明顯改善，繼用此方，未再就診，1月后電話訴舌涼已愈，可知飲食冷暖。囑其謹慎調護，不可貪涼多食，果蔬五谷當溫熱進之。

按：本案并非獨為舌之病。整體審查辨證，此乃肝、脾、腎三臟之責，根據虛實之故，分三步治之：

初以清熱燥濕暢中焦。患者初診時脾虛運化失調，水濕困脾而日久化熱，上蒸于舌面，腸道失于濡養而津虧腸燥所致，如此虛實夾雜，當先清濕熱、暢中焦以恢復脾胃之職，使精微化之有源，水谷布之有道，當實“后天之本”之責。用藥主要以蒼術、炒白術燥濕健脾；砂仁化濕醒脾。趙凱教授顧及舌中裂紋，清熱之劑特于知母以固護津液，佐以醋龜甲滋陰潛陽以助一身之氣。

次則舒肝通脈補脾腎。以柴胡舒肝解郁，調達肝氣；砂仁、藿香、建曲為主而補脾土，酌情調加蒼術用量兼化濕邪；加仙靈脾以溫腎陽。方中調用桂枝、升麻，視為探路之意，若經脈通利，升麻可引陽入舌絡，患者舌涼癥將有所好轉，若不得氣者，再用桂枝。故此方中桂枝乃藥氣所達最為關鍵之劑，是病情向愈之主帥，醫家有言[5]，治痹之要，在宣通經絡，若經絡不通，雖氣血充盛卻不達病所，枉費苦心，但令氣血充盛流行，則痹必自解。

又以益氣養血復虛損。趙凱教授查患者舌涼癥減，納食雖增但食欲不佳，脈沉同前，可見經脈通而氣血不足，中土因濕困日久而失職司，如洪澇已退，但土質尚濕濁黏膩，不可播種，予佩蘭、薄荷等辛散之品以化濕醒脾和中，用黃芪、阿膠使氣血[JP]充盛調和，繼用附子，去桂枝加肉桂、倍鹿角霜以