分診制醫改的難點與痛點調查分析

王歡

[摘要]醫療資源配置作為醫療衛生事業可持續發展的基礎，其配置合理性是衡量醫改方案效益、效率原則的標準，其配置效率和公平性直接關系到人民群眾的醫療衛生利益及健康公平，在此背景下開展醫療資源配置及服務現狀調查的研究具有重要的理論和實踐價值。文章通過對廣西區內醫療衛生配置現象進行調查，分析現階段分診制醫改的難點與痛點。

[關鍵詞]分診制醫改洛倫茲曲線；基尼系數；博弈論

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.08.148

隨著國家基本醫療保險體系的快速發展，我國的醫療設施設備的大大改善，有效地解決了一些就醫問題，然而醫療衛生不公平現象日益突出的問題仍然存在。群眾“掛號難，看病難、看病貴”的問題日益凸顯，醫療衛生事業的發展和改革面臨更多深層次的矛盾和問題。各個地區可供利用的醫療衛生資源均是有限和稀缺的。通過對廣西區內醫療衛生配置現象進行調查，分析現階段分診制醫改的難點與痛點，以求合理公平地配置衛生資源，以提高衛生資源的利用效率，滿足全體居民的衛生服務需求。

1難點調查：醫療機構資源不均衡現象

廣西壯族自治區劃為14個地級市行政區，由廣西統計年鑒可知全區常住人口密度呈不斷增長趨勢，所以區內醫療資源數量也理應呈上升趨勢。

1.1醫療機構、床位及人力資源總體配置

廣西區內醫療衛生機構總數從2010年的10341個增加至2015年的34440個，[1]總體呈增長趨勢，調查中還得到醫療機構數量變化的趨勢呈緩和增長狀態。而醫療機構床位總數也持續增加，人均占有量穩步上升，至2015年年底全區醫療機構床位達21.45萬張，每萬常住人口占有44.72張床位，但與同期全國醫療機構床位總數為每萬人口49.7萬張相比仍有一定差距。截止2015年全區衛生技術人員27.49萬人，區內衛生人力資源總量與經濟發展水平相一致，但區域之間分布不均、整體素質不高。從6年前的18.57萬人到2015年增長了48.03%，而區內每萬人口醫護比為1∶1.23。

廣西各區域的衛生資源，特別是衛生人力和床位數在今后的一段時期仍可給予適度發展，衛生人力的發展速度可適當快于床位的發展速度，進一步提高床位與人員的比例，適當放慢醫生的發展速度，加快護士等其他醫技人員的發展速度，合理配置各類人員的構成比例。

1.2醫療衛生財政配置公平性分析

本文采用洛倫茨曲線（以下稱Lorenz曲線）和基尼系數（以下稱Gini系數）評價醫療衛生財政配置的公平性。[2]參照經濟學中人群收入分配公平性的Gini系數標準，Gini系數在0.3以下為最佳的平均狀態或比較平均狀態，在0.3～0.4為相對平均，超過0.4為警戒狀態，0.4～0.5之間表示不公平，達到0.6以上則屬高度不公平的危險狀態。當基尼系數為1時，表示資源集中在某個階層，為最不公平。[3]對廣西區內14個地級市的醫療衛生支出和面積與人口進行調查，繪制Lorenz曲線如圖1和圖2所示。

圖中橫軸分別表示區內14個地級市面積累計百分比和人口累積百分比，縱軸為衛生財政支出累計百分比。公式中的Wi是按醫療財政支出分組后各組的面積占總面積（人口占總人口數）的比重；Yi是按醫療財政支出分組后，各組面積（人口）所擁有的醫療財政支出占醫療財政支出總額的比重；Vi是Yi從i=1到14的累計數。得到區內每萬人醫療衛生財政支出指標按照面積、人口分布的Gini系數結果分別為0.3771和0.3444，按照國際慣例屬于“相對平均”，與理想水平仍有差距，應穩步增加對醫療衛生財政的投入預算。

2痛點調查：患者對基層醫院、大醫院不信任

隨著醫改工作的不斷深入，為切實解決群眾“看病難、看病貴”的問題，真正實現“大病進醫院，小病進社區、康復回社區”的設想，進一步促進醫療資源下沉，國務院提出了“基層首診、急慢分治、雙向轉診、上下聯動”的分級診療就診模式。基層醫療機構作為分級診療的第一道關口，承擔著常見病、多發病的診治。進一步挖掘基層醫療機構資源、提升基層醫療機構服務能力和水平是一項重中之重的工作。

2.1基層醫療機構資源薄弱

丁香園網站的一項調查數據顯示，在調查人數13288人中，41.7%的受訪者會選擇去大城市大醫院（三甲），19.5%的受訪者會選擇去縣市區級醫院（二級），還有27.6%的受訪者會選擇去社區、鄉鎮等基層醫院（一級），醫療服務呈現“倒三角模式”。[4]這說明隨著社會經濟發展水平的進步，患者對醫療質量的要求較以前有了很大提高。

實行醫改以來，“大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀”現象依然存在，究其根本，80%的優質醫療資源集中在大城市的大醫院里，優質醫療資源配置不均，衛生資源配置總量不適應城鄉居民日益增長的醫療衛生服務需求，城鄉之間的基本醫療服務差距大。

2.2大醫院過度醫療服務

醫療服務“倒三角”模式，患者不放心基層醫療機構的水平而去大醫院看病，大醫院卻不區分患者的需求，讓患者將所能涉及的檢查項目都檢查一遍。信息不對稱、落后的支付方式、醫生的自我保護均是造成過度醫療服務的根源。周淼認為患者追求健康的迫切心態誘導了過度醫療的發生，醫方實施過度醫療受到宏觀環境和微觀運行機制的多種因素影響。[5]

在醫院與患者的博弈模型中，[6]博弈方為醫院和患者，假設醫院的博弈策略為（過度醫療、適度醫療），而患者的博弈策略為（接受、不接受）。博弈模型的主要變量有：a表示醫院過度醫療的患者損失，b表示患者不接受過度醫療的再檢查費用，c表示醫院適度醫療的利潤，d表示醫院適度醫療的利潤，e表示過度醫療后醫院聲譽下降減少的收入，f表示適度醫療后醫院聲譽上升增加的收入。

假設在醫院-患者博弈過程中，過度醫療行為一經發現，醫院聲譽急劇下降導致收入減少，即e的值遠大于其他值。則對于醫院而言，患者不接受醫院的醫療措施時，由于f>d-e，醫院的最優策略是適度醫療，而當患者接受醫院的醫療措施時，由于c+d>c（d>0），因此過度醫療是醫院的最佳策略；對于患者而言，當醫院過度醫療時，由于-a-b+e>-a，故最佳策略是不接受醫院的過度醫療，而醫院適度醫療時由于-b-f<0，故最佳策略是接受。可以看出這是一個混合戰略博弈。醫患博弈支付矩陣見下表。

醫療衛生管理體制存在的問題誘發了醫療機構的過度醫療行為。目前我國醫療機構獲得的政府投入和補償不足，在現有的體制下，醫療機構為了自身的生存和發展，把收入與服務直接掛鉤，作為各個科室績效評價的標準之一。另外，醫療衛生服務市場的特殊性為過度醫療提供了可能。在衛生服務市場中，醫務人員擁有專業的醫學知識，因此占據著信息的優勢，而患者群體相對處于劣勢，患者對健康的消費實際上是一種醫生指導下的消費。而醫學領域始終具有一定的風險性，醫務人員提供過度醫療可能出于一種“防御性”的動機。醫患關系的空前緊張，也急需有力的解決措施。

綜上所述，我國的遠程醫療以及分診制醫改起步較晚，在發展過程中面臨著很多問題，例如分診制醫改標準化問題、醫患雙方的認知程度差異、醫療法規和責任的認定、投資回報等問題，然而最大的問題還是醫療資源分配不均，基層醫院醫療資源的貧乏及大部分患者對基層醫院醫療水平的不信任是造成目前我國看病難和在大醫院扎堆現象的主要成因。因此在我國當前的分診制醫改過程中，要針對基層醫療機構資源薄弱，應改善目前基層醫院醫療資源貧乏的現狀，提供較優質的醫療資源，并且提高醫務人員的專業水平，提高患者對基層醫院醫務人員的信任度。

參考文獻：

[1]廣西壯族自治區統計局.廣西統計年鑒2015[M].廣西：中國統計出版社，北京：北京數通電子出版社，2016.

[2]張峰波.新疆維吾爾自治區縣醫院醫療資源配置現狀研究[D].新疆：新疆醫科大學，2010.

[3]陳穎.北京市醫療資源配置與人口發展關系研究[D].北京：首都經貿大學，2008.

[4]邵雋一.以全科醫學為基礎實現醫學模式的真正轉變[J].中華全科醫師雜志，2013，12（4）：241.

[5]周淼，陳日來.過度醫療的成因及其引發的思考[J].中國衛生事業管理，2007，263（10）：263-264.

[6]范如國，韓民春.博弈論[M].武漢：武漢大學出版社，2006.