城鄉居民大病保險的若干爭議與解決
——基于公平與效率視角

殷志芳

（宿遷學院法政學院，江蘇 宿遷 223800）

城鄉居民大病保險的若干爭議與解決
——基于公平與效率視角

殷志芳

（宿遷學院法政學院，江蘇 宿遷 223800）

城鄉居民大病保險從2012年實施以來，在解決居民因病致貧、因病返貧的問題上取得一定成果。大病保險的制度定位、籌資方面及保障方面有一些爭議。從公平與效率的視角梳理思路，提出大病保險應定位為特惠型制度，大病保險適合單獨籌資，大病認定應綜合考慮病種、費用等多方面因素，合規醫療費用要突破基本目錄，提倡大病保險不設置封頂線等建議。

公平；效率；城鄉居民；大病保險

2015年7月，國務院辦公廳出臺了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），我國城鄉居民大病保險正式確立。大病保險在實施過程中，對于居民看病難、看病貴的問題起到緩解作用，但具體操作方面還需要進一步倡導公平、提升效率，使制度發揮更大的保障作用。

一、公平與效率的內涵

公平與效率問題一直是學者們不斷探索和爭論的重大問題，不同學科的學者從不同的視角對這個問題進行不同的闡述和詮釋。其中，市場經濟學提出公平的三原則為機會公平、權利公平及分配公平。黨的十八大報告提出建立以權利公平、機會公平、規則公平為主要內容的社會公平保障體系。

效率主要屬于經濟學的研究范疇，現在也逐漸延伸到社會政策、公共管理等方面。其中，帕累托效率是指在一個經濟系統中，在不損害任何一個人或一個群體的利益的前提下，所能達到總體利益最佳的狀態。對于城鄉居民大病保險的發展與實踐而言，如何使有限的基金發揮最大的效能，達到資源的最優配置。

二、城鄉居民大病保險實施過程中存在的爭議

城鄉居民大病保險自2012年開始試點以來，由于對政策的解讀不一致及各地的基金積累情況差異較大等原因，在各地推廣實踐過程中出現諸多爭議。對于大病保險呈現出多種多樣的操作方式，究竟哪些方式更加有利于大病保險制度的發展及完善。接下來將從公平和效率的角度出發，分析這些爭議。

（一）制度定位——普惠型還是特惠型

《意見》指出大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。大病保險究竟是一項獨立制度還是基本醫療保險的補充制度，成為學者們爭議的熱點。這其中“大病”及“高額”如何界定，成為制度實施的關鍵，也是導致其他爭議的源頭。傾向于公平的一方認為凡是參保者都應納入到大病保險的保障范圍內，盡可能的讓更多的人享受到大病保險的益處。傾向于效率的一方則認為大病保險設立之初的目的是為了解決因病致貧、因病返貧的問題，因此大病保險應更加注重保障大病患者的切身利益，盡可能提高大病患者的報銷比例，減輕其負擔。

（二）籌資方面——單獨籌資還是綜合籌資

《意見》指出從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金，結余不足或者沒有結余的地區，則在年度籌集的基金中安排。如果大病保險制度是一項獨立的制度安排，那么其制度運行所需資金需獨立籌集，專項管理，專款專用。從公平的角度出發，大病保險利用基本醫保基金來獲得自身發展具有不穩定性。其一，這種籌資方式是擠占基本醫保制度提升保障所有參保人能力的空間來滿足部分參保者的特殊需求是不公平的。其二，根據人社部相關規定，將基本醫保基金累計結余作為風險預警監測的關鍵指標，應保證不低于6至9個月的平均支付水平。《2015年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》顯示，城鎮居民基本醫療保險基金累計結存1546億元。但由中國保險學會主辦，上海億保健康管理有限公司承辦的企業員工福利與健康管理研討會上指出2017年醫療保險缺口達到401億美元，到2020年時，該缺口將躍升至730億美元。實際運行過程中，很多地區基本醫保基金支付壓力本身夠大，用于大病保險的基金結余幾乎沒有難以保證大病保險制度的正常運行。如天津市已出現基金結余不足的情況[1]。基金籌集缺乏長期科學精算，每年的年度籌集數額經常調整，給參保者造成制度穩定性不高的心理感受，影響參保者參加基本醫保以及主動續保的積極性。從效率的角度出發，社會保險基金管理的基本原則是堅持專款專用，這意味著每項獨立運行的制度都應當有獨立的基金，基金的籌集發放、投資運營都應有配套的管理體系。每項基金獨立運行，能夠清晰反映出基金的收支、保值增值情況，可以最大程度的保障基金的安全性與穩定性，對于制度的可持續發展具有重要作用[2]。

（三）保障方面

1.大病的界定方式——按病種還是按費用

2015年《意見》中指出研究細化大病的科學界定標準，具體由地方政府根據實際情況確定。從實施情況看，大病保險的界定方式主要分為兩種，一種按照規定的病種來確定，如吉林省2017年起逐步將42種新農合大病保障病種納入大病保險，廣東省2017-2018年實行24種重大疾病保障政策，海南省將25種慢性病納入大病保險保障范圍。另一種按照醫療費用的花費數額來確定，通常按照一定的比例計算確定，如居民可支配收入或職工平均工資。河南省規定只要在一個保險年度內住院（含規定的門診慢性病）累計發生的費用超過1.8萬元，就可在經過基本醫保報銷的基礎上，獲得大病保險的“二次報銷”；甘肅省規定只要參加城鄉居民醫保的患者個人支付的合規醫療費用超過5000元以后，都可以得到大病醫保報銷。

按照病種來確定是否屬于大病，會導致一部分花費數額較大的罕見癥患者或者疑難雜癥患者被排除在大病保險的保障范圍之外，這與大病保險解決參保者因病指貧、因病返貧問題的初衷相違背，有失公平。按照花費醫療費用的數額來確定大病保險的方式，一方面報銷比例一般與花費的醫療費用數額成正比，這種方式對醫療費用花費較多的參保者保障力度更大。但另一方面也存在問題，當已花費的醫療費用臨近報銷比例劃檔線時，為了追求更高的報銷比例，可能會存在過度醫療問題且造成醫保基金的浪費。還有一方面不同參保者的經濟條件不同，其醫療費用承擔的能力也不同。對于經濟條件較差的患者，如果發生的醫療費用屬于較低的檔次，則報銷比例相應較低，就有可能造成因病致貧的情況，這樣無法實現大病保險的初衷。

2.合規醫療費用如何界定——常規目錄還是特殊目錄

2012年《意見》規定“合規醫療費用，指實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項），具體由地方政府確定”，2015年《意見》規定“合規醫療費用的具體范圍由各省（區、市）和新疆生產建設兵團結合實際分別確定。”文件出臺后，從各地的實施情況看，基本分為兩種情況，大部分地區將合規醫療費用限定為城鄉居民基本醫療保險的報銷范圍。少數地區為大病保險單獨制定了特殊藥品目錄，如山東省出臺《山東省人民政府辦公廳關于貫徹國辦發〔2015〕57號文件完善居民大病保險制度有關事項的通知》、《山東省人力資源和社會保障廳關于明確居民大病保險合規醫療費用范圍的通知》等一系列文件，文件中對職工和居民大病保險的合規醫療費用做出規定，并強調將特藥費用納入補償范圍。對特藥實行“三定”管理，即定責任醫師、定醫療機構和定零售藥店。

合規醫療費用的范圍如何界定非常關鍵，如果同城鄉居民基本醫療保險的報銷范圍一致，對大病患者的保障不具有針對性，難以實現大病保險實際支付比例不低于50%的目標，如果合規醫療費用的范圍過大，則醫療費用會快速增長，且大病保險有限的基金難以維持平衡，對于大病保險目前尚未單獨籌資的模式，一旦大病保險基金缺乏會導致提高城鄉居民基本醫療保險的籌資水平，這可能會影響到一部分經濟承受能力弱的參保者和新參保居民的積極性，最終會影響城鄉居民基本醫療保險的穩定運行。從公平的角度講，合規醫療費用范圍應當盡可能的擴大，覆蓋類別越廣，大病患者能享受的報銷水平越高，醫療費用負擔越能減輕。從效率的角度講，大病保險基金應該適當向大病患者傾斜，合規醫療費用覆蓋范圍應當考慮包括發病率高的大病常規用藥及治療服務。各項制度政策應從大病患者的實際需要出發，制定有針對性的政策，才能讓大病保險基金發揮精準保障的作用，有效減輕大病患者的醫療負擔。

3.大病保險的保障程度——是否設置封頂線

《意見》指出高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。對于高額醫療費用如何界定且如何處理，在實施過程中出現兩種處理方式，一種是設置封頂線，如山東省和山西省都對大病保險的補償限額做出規定。另一種是不設置封頂線，這是大多數省份的做法。

對于有限的大病保險基金應當如何配置才能達到最佳效果，是大病保險制度運行的保證條件。封頂線的設置和起付線、合規醫療費用范圍及報銷比例的設置密切相關。如果不設置封頂線，大病患者的保障力度將得到進一步提升，能夠最大力度的保障大病患者群體。大病保險基金更多的向大病患者傾斜，更加突出對大病患者的關注，能夠有效的減輕大病患者的經濟負擔，如果不設置封頂線，大病保險基金的使用將面向所有參保者，對于大病患者的保障力度將小于前一種做法，但這種做法對于所有參保者更加公平，凡是參保者不論是否患大病，都享受同等待遇。對于超出封頂線數額的醫療費用，依然會給患者帶來巨大的經濟壓力，因此要完善同其他醫療救助制度的銜接制度。

三、城鄉居民大病保險中爭議的解決對策

（一）大病保險應定位為特惠型制度

大病保險保障的對象是大病患者，定位為特惠型制度更能體現出對大病患者的保障。城鄉居民基本醫療保險的發展應當盡可能擴大覆蓋面追求全覆蓋，逐步提高保障程度。大病保險建立的目的是有效減輕大病患者看病就醫負擔，有效解決因病致貧、因病返貧問題。二者建立目的不同，大病保險不僅僅是基本醫療保險的補充，而應是一項獨立的制度。大病保險的制度定位對其籌資方式、報銷比例等都產生重要影響[3]。

（二）大病保險適合單獨籌資，開拓多渠道資金來源

大病保險目前沒有獨立的籌資渠道，資金的籌集主要有兩個渠道，一是城鄉居民基本醫保基金的結余，二是提高現有基本醫保制度的籌資水平。如果基金有結余就不可以提高籌資水平。從長遠看，這兩種籌資方式都具有局限性。大病保險獨立籌資，不影響基本醫保制度的運行，并且基金的安全性和運營效率得到提升。此外，大病保險要建立多元化的基金籌措機制。其一，政府要加大補貼力度，承擔更多的籌集資金責任；其二，參保者個人也要按照穩定的標準繳納保費；其三，大病保險基金要建立專戶，單獨核算，專款專用，要有安全的投資運營方式，實現保值增值；其四，接受社會各界各種形式的社會捐助。

（三）大病保險認定方式綜合考慮費用和病種等要素

目前，對大病保險的界定缺乏統一的認知，按照病種劃分大病，缺乏客觀的衡量標準，而且概念模糊。同樣的大病患者由于患的病種不同，享受的待遇卻有可能存在巨大差距這種方式會影響制度的公平性。按照費用劃分大病，大病的保障范圍不會因病種的變化而經常調整，提高制度的穩定性和公平性。許多學者推薦大病保險的標準參照世界衛生組織提出的“災難性支出”的定義，即一個家庭一年的衛生支出超過其家庭收入的40%以上。由于患者經濟條件差異較大，對大病患者的高額醫療費用進行二次補償，富裕家庭的患者不一定形成災難性支出，貧困家庭的患者即使費用較低也已經形成災難性支出。按費用劃分大病保險并不能完全解決參保者的醫療費用災難。因此，大病保險認定要綜合考慮醫療費用、病種、家庭經濟條件等因素，可以費用認定為主，病種及家庭經濟條件為輔。這樣操作一方面保證制度運行的穩定性，同時又具有靈活性，可以根據病種發展動態調整，另一方面考慮患者自身經濟能力因素，使大病保險基金更加集中使用在真正有需要的人身上，可以更好的提高制度的運行效率[4]。

（四）合規醫療費用應突破常規目錄

合規醫療費用目前多數地區按照城鄉居民基本醫療保險常規目錄執行，就是通常所說的“三大目錄”，包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準。這三大目錄主要是達到基本保障的效果，而大病保險保障的是大病患者，這樣常規目錄就難以滿足患者的需求，因此大病保險的合規醫療費用界定需要突破常規目錄[5]。可以從以下幾個方面改進：其一，以常規目錄為基礎，制定特殊目錄。根據大病的類型、城鄉居民醫療服務的需求以及醫療費用的變化趨勢等因素，結合各地實際情況，建立大病保險醫療費用報銷的特殊目錄。其二，隨著經濟科技等方面的發展，建立醫療費用報銷目錄的動態調整機制，定期公開調整目錄內容，并引進專業的醫療、醫藥機構對目錄開展定期評估。其三，深化與商業保險機構的合作，借鑒商業保險機構醫療費用報銷范圍及操作流程，對大病保險醫療費用保險目錄進行補充。

（五）提倡大病保險不設置封頂線

許多學者經過模擬測算研究得出是否設置封頂線對大病保險基金支付的影響很小。通常情況下，患重特大疾病的參保者數量極少，即使不設置封頂線，這部分群體的醫療費用總額占所需支付的基金總額的比例幾乎可以忽略不計。從效率的角度考慮，不設置封頂線能夠更大程度的保障大病患者，減輕其醫療負擔，使大病保險基金發揮重要作用。為了預防支付危機，維持制度的可持續性，需要做到幾點：其一，利用城鄉居民基本醫療保險覆蓋面廣的優勢，進一步擴大覆蓋范圍，特別注重貧困家庭及有大病病史家庭將其納入保障范圍。明確籌資來源及金額，建立穩定的大病保險基金。其二，提高大病保險統籌層次，既可以實現基金在更大范圍實現互助共濟，又可以方便大病患者辦理醫療費用報銷手續。其三，加強醫療衛生系統的科研工作，從源頭預防部分大病的產生，并控制減少部分大病的傳播。

四、結束語

綜上所述，如能從政策制度層面和社會統籌集資層面更好的設計和實施大病保險問題，將大大減輕人們大病返貧的經濟負擔，降低人們“不敢病，病不起”的心理壓力，也會減輕社會壓力和負擔。但如何更好的落實，使政策真正惠之于民，需要各方面力量的長期努力。

[1]黃潔,姚瑤. 大病保險對醫療負擔的影響——一個文獻綜述[J]. 中國勞動,2016,(24):78-81.

[2]曹陽,李海晶,高心韻. 基于重大疾病總費用的大病保險補償模式分析[J]. 中國衛生事業管理,2015,(8):592-596.

[3]婁宇. 大病保險制度的法律定位存疑與改革思考[J]. 中國醫療保險,2015,(8):11-13.

[4]王琬. 大病保險籌資機制與保障政策探討——基于全國25省《大病保險實施方案》的比較[J]. 華中師范大學學報(人文社會科學版),2014,(3):16-22.

[5]朱銘來,宋占軍,王歆. 大病保險補償模式的思考——基于天津市城鄉居民住院數據的實證分析[J]. 保險研究,2013,(1):97-105.

Several Disputes and Solutions of Serious Illness Insurance——Based on the view of equity and efficiency

YIN Zhi-fang
(School of Law and Politics, Suqian College, Suqian Jiangsu223800)

Since the implementation of urban and rural residents illness insurance from 2012, some achievements have been made in solving the poverty of residents caused by illness issues. But there are some disputes over the specific operation process. The author sorts out ideas from the perspective of equity and efficiency, and recommends that serious illness should be positioned as a preferential system, suitable for separate funding; that in serious illness identification, illness type, cost and other factors should be considered;that compliance medical costs should break the base directory; and that catastrophic illness should not set the top line.

equity; efficiency; urban and rural residents ; serious illness insurance

F842.6

A

1761-9654(2017)04-0101-05

10.13829/j.cnki.issn.1671-9654.2017.04.025

2017-09-04

殷志芳（1986- ），女，山西陽泉人，講師，管理學碩士，研究方向為社會保險理論與實務。

本文為2015年江蘇省教育廳高等學校哲學社會科學研究項目“大病保險的制度評價與實施效果研究”（編號：2015SJD808）階段性研究成果。

［編校：楊英偉］