通航飛行訓練單位安全關鍵風險分析研究

程榮++張睿

摘 要：通過匯總分析某通航訓練單位近二十年來所發生的各類不安全事件，從事件發生階段、致因等要素進行分類統計，綜合考慮各類不安全事件后果嚴重等級，梳理查找出影響通航飛行訓練的十大關鍵風險，針對每類風險分別從組織管理、人員、飛機、環境等方面逐一分析原因。有效防控住這十大關鍵風險將可以有效降低訓練安全整體風險值，提升安全管理水平。

關鍵詞：通航；飛行訓練；關鍵風險；安全管理

中圖分類號：V328 文獻標識碼：A 文章編號：1671-2064（2017）03-0039-01

1 不安全事件歷史數據分析

筆者所選取的通航訓練單位已有超過60年飛行訓練歷史，目前每年訓練飛行量超過6萬小時，其飛行訓練運行具有代表性。收集近20年飛行訓練的所有不安全事件數據，按照事件發生階段和事件發生原因等進行分類統計分析，呈現如下特點：

從發生階段分析，著陸和航路過程發生不安全事件占比最大，占到了將近50%，最嚴重的一次飛機失事、人員死亡的飛行事故即發生在著陸過程。

從事件致因分析，機組人為操縱原因占比最大，占到了38%，飛機機械故障原因位居其次，占34%，維修人為原因占比16%，占第三。綜合來看，機組人為操縱原因與維修人為原因占比54%，超過一半，是所有不安全事件的主要原因。

2 飛行訓練關鍵風險

根據對近二十年不安全事件數據的統計分析結果，同時綜合考慮其他占比次數相對較少，但可能導致嚴重后果，得出如下飛行訓練的關鍵風險。

2.1 著陸偏差

對所有不安全事件統計發現，著陸偏差在所有不安全事件中占比最大，曾經造成最為嚴重飛行事故后果，故將其排在關鍵風險的首位。造成著陸偏差的主要原因如下。

（1）著陸過程機組精力分配不當，低于安全高度進近而未發覺；（2）著陸過程與地面管制人員溝通不良，錯誤選擇進近高度或著陸跑道，造成危險接近或跑道侵入；（3）學生機長著陸偏差修正處置能力不足；（4）著陸過程中，側風和不穩定氣流影響；（5）3年以下新教員低空偏差處置和教學經驗不足；（6）飛機主/輔操縱系統等機械故障。

2.2 發動機空中停車

發動機空中停車盡管在所有不安全事件中占比不大，但因其可能造成的嚴重不安全后果，故將其排在所有關鍵風險的第二位。

分析造成發動機空中停車的主要原因如下。

（1）發動機故障。再次細分，造成發動機故障的原因較多，從系統劃分主要有發動機燃調系統故障，點火系統故障，傳動系統故障，進排氣系統故障，滑油系統故障，發動機本體內部組件損壞等。（2）飛機燃油系統故障，漏油或供油不暢造成的發動機停車。（3）操縱不當，燃油計劃不當等人為因素造成的發動機停車。（4）鳥擊，結冰天氣，暴雨等環境因素造成的發動機停車。

2.3 本場飛行航空器空中沖突/相撞

造成本場飛行航空器空中沖突/相撞風險主要原因有如：（1）本場訓練飛行密度大，飛行科目復雜，多機型同場飛行，本場空域及起落訓練和進出港飛行頻繁；（2）學生單飛、學生機長訓練，帶飛情況復雜；（3）訓練飛行，學生對陸空通話，信息溝通和指令理解能力處于養成階段；（4）臨近機場、軍方飛行限制；（5）管制指揮錯漏忘，塔臺進近移交不當；（6）地面指揮監視設備（如ADS-B，通訊設備等）故障。

2.4 起落架未形成著陸構型著陸

造成起落架未形成著陸構型著陸的主要原因如下：（1）起落架、液壓等機械系統故障；（2）人員操縱錯、漏、忘。

2.5 飛機主操縱系統空中失效

造成飛機主操縱系統空中失效的主要原因如下：（1）飛機主操縱系統鋼索斷裂、卡阻，電液傳動系統失效等機械原因造成主操縱系統空中失效；（2）操縱不當。

2.6 整機斷電

造成飛機整機斷電的主要原因如下：（1）主發電系統故障；（2）電源調節系統故障；（3）輔助電源系統故障；（4）人為原因操縱不當（如未打開發電設備等）。

2.7 飛行、機務、管制指揮人為差錯

造成飛行、機務、管制指揮人為差錯的主要原因如下：（1）制度、程序不健全，職責不清晰；（2）人員不良行為習慣；（3）未嚴格按制度、程序運行；（4）技術業務不熟，能力不足；（5）人員差錯風險管理意識欠缺；（6）人員疲勞。

2.8 地面航空器相撞

造成地面航空器相撞的主要原因如下：（1）人員、車輛、設備違規進入航空器運行/運轉危險區域；（2）人員穿行滑行通道，不注意觀察，觀察不到位；（3）不按規定速度、線路滑行、牽引飛機；（4）滑行、牽引飛機觀察不到位，距離判斷失誤；（5）進出機庫或臨近區域有飛機/障礙物時，未按規定安排監控人員；（6）車輛不按區域、路線行駛，不按規定接近航空器；（7）車輛、設備未設置制動或制動失效；設備或航空器部件擺放、固定不當。（8）停機坪、運行坪噪音大、飛機多、加油飛機滑行情況復雜，高溫、雨雪等綜合因素影響，運行人員情境意識降低。

2.9 機場凈空保護區障礙物超高

造成機場凈空保護區障礙物超高的主要原因如下：（1）地方建筑物開發商不按規定報批建筑項目或違反批復超高修建；（2）現有機場凈空巡查設備配置不滿足要求；（3）機場凈空專職巡查人員配備不足，人員缺乏專業培訓。

2.10 跑道侵入

造成跑道侵入的主要原因如下：（1）機場圍界被破損，無關人員、動物進入；（2）內部車輛、人員未獲允許，非法進入；（3）安保人員未嚴格落實查證、放行要求。（4）安保人員發現制止不及時。

3 結語

上述十大關鍵風險，是通航飛行訓練運行過程至少80%各類不安全后果的最直接原因，有效管控安全關鍵風險，將有效降低通航飛行訓練運行過程的整體安全風險值，提升通航訓練單位的安全管理水平，讓其處于不斷良性發展的過程。