彩色多普勒超聲在小兒腸旋轉(zhuǎn)不良患兒中的診斷分析

王軍屏 崔建平

·論著·

彩色多普勒超聲在小兒腸旋轉(zhuǎn)不良患兒中的診斷分析

王軍屏 崔建平

目的 探討臨床收治的小兒腸旋轉(zhuǎn)不良患兒應(yīng)用彩超診斷價值。方法 選取小兒腸旋轉(zhuǎn)不良患兒30例，均為2015年3月至2016年3月收治，回顧彩色多普勒超聲診斷資料。結(jié)果 超聲檢出腸旋轉(zhuǎn)不良21例，其中腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)17例，占81.0%，單純腸旋轉(zhuǎn)不良4例，占19.0%。需鑒別診斷的疾病有8例，其中十二指腸膜狹窄且合并閉鎖5例，占16.7%；環(huán)狀胰腺、腸重復(fù)畸形、急性腸套疊各1例，各占3.3%，采用超聲檢查均檢出。合并≥2種畸形的患兒經(jīng)統(tǒng)計為6例，其中腸旋轉(zhuǎn)不良并十二指腸膜狀狹窄2例，占6.7%；合并先天性巨結(jié)腸2例，占6.7%；合并類型不同先心病4例，占16.7%；21-3體綜合征1例，占3.3%。結(jié)論 臨床應(yīng)用采用彩色多普勒超聲診斷小兒腸旋轉(zhuǎn)不良患兒，具有準(zhǔn)確、簡便的特點，可為手術(shù)的實施提供正確的參考依據(jù)，對保障患兒預(yù)后的價值顯著。

彩色多普勒超聲；小兒腸旋轉(zhuǎn)不良；診斷

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是新生兒消化道一種常見畸形，由胚胎時期各種致畸因素引發(fā)中腸扭轉(zhuǎn)及十二指腸受壓等系列病變所致。近年來，彩超技術(shù)不斷進(jìn)步，已取得顯著成效，在對幼兒消化道畸形檢出時作用明確，腸旋轉(zhuǎn)不良后，遠(yuǎn)端腸管充氣明顯減少，故更方便觀察，通過彩色多普勒技術(shù)，還可對腸管壁血運情況掌握，觀察有無其他消化道畸形伴發(fā)，具無需造影劑、簡單方便、無輻射、價格便宜等優(yōu)點[1]。本次研究選取腸旋轉(zhuǎn)不良患兒，均應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷，效果理想，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年3月腸旋轉(zhuǎn)不良患兒30例，其中男19例，女11例；早產(chǎn)兒7例，新生兒23例；出生數(shù)小時至7 d 16例，7～28 d 7例，28 d～1歲4例，>1歲3例。因出生后不久，有程度不等的膽汁性嘔吐癥狀到院就診23例，為非噴射性嘔吐，伴黃疸11例，便血4例；以程度不等的反復(fù)嘔吐伴病情加重到院就診4例；長期腹脹、腹痛、間歇性嘔吐，并有程度不等營養(yǎng)不良伴發(fā)到院就診3例。腹部僅見略脹19例，臨床檢查發(fā)現(xiàn)胃腸型12例，伴程度不等水電解質(zhì)紊亂10例。在胎兒期羊水過多，疑似消化道畸形5例。

1.2 使用儀器 本研究應(yīng)用應(yīng)用飛利浦IU22彩超和飛利浦PHILIPS HDI5000彩超儀，對研究對象進(jìn)行檢查。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 腸系膜上動靜脈位置及走形異常、腸系膜上靜脈局部擴張疑腸旋轉(zhuǎn)不良,出現(xiàn)漩渦征時疑腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)。

1.4 方法 應(yīng)用IU22和PHILIPS HDI5000彩超儀，頻率設(shè)置為8～12 Hz，選擇高頻線陣探頭予以檢查。檢查前給患兒進(jìn)行喝水或哺乳，以促胃腔呈充盈狀態(tài)，協(xié)助取右側(cè)臥位，此種體位為對幽門情況觀察提供了條件，排除有無發(fā)生幽門梗阻性病變。細(xì)致檢查胃、十二指腸球部后，并對全腹腸管檢查，了解有無擴張及狹窄，同時，做好臨床其他急腹癥排除，觀察闌尾正常度。后于上腹部胰頭位置放置探頭，對腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈仔細(xì)尋找。動靜脈血管采用彩超及脈沖多普勒加以辨認(rèn)，從根部細(xì)致觀察其位置關(guān)系，實施連續(xù)動態(tài)掃查操作，至二者均消失止。行加壓同時，將探頭的位置上下滑動，觀察是否存在漩渦征或靶環(huán)征情況，依據(jù)血管在位置方面的變化，對旋轉(zhuǎn)的具體度數(shù)加以正確計算。若兩支血管所處位置正常，而出現(xiàn)腸梗阻病癥時，需對全腹腸管進(jìn)行較為細(xì)致的掃描，沿擴張的腸管將梗阻處準(zhǔn)確找出，需加強腸管周圍組織的掃查，了解是否有充氣、蠕動。另外，還需掌握有無其他引發(fā)腸梗阻的疾患存在，特別需行全腹掃查，以準(zhǔn)確探明病因。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷腸旋轉(zhuǎn)不良情況 超聲檢出腸旋轉(zhuǎn)不良21例，其中腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)17例，占80.9%，單純腸旋轉(zhuǎn)不良4例，占19.0%。腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)超聲表現(xiàn)：聲像圖呈“漩渦征”，以腸系膜上靜脈(SMV)圍繞腸系膜上動脈(SMA)為聲像圖表現(xiàn)。腹主動脈前方腸系膜根部可檢出低回聲包塊，直徑約2 cm，呈螺旋狀，邊緣規(guī)整，邊界清晰。包塊內(nèi)經(jīng)彩色多普勒進(jìn)行測定示呈漩渦狀血流環(huán)繞，紅藍(lán)相間，內(nèi)層為動脈血流信號，外層為靜脈。由上向下，隨探頭可見SMV順時針圍繞SMA旋轉(zhuǎn)180°～720°。單純腸旋轉(zhuǎn)不良超聲音表現(xiàn)：存在旋轉(zhuǎn)不良表現(xiàn)，對腸管所處位置進(jìn)行觀察，呈正常顯示。見表1。

表1 超聲診斷腸旋轉(zhuǎn)不良情況 n=21

2.2 需鑒別診斷疾病 需鑒別診斷的疾病有8例，其中十二指腸膜狹窄且合并閉鎖5例，占16.7%；環(huán)狀胰腺、腸重復(fù)畸形、急性腸套疊各1例，各占3.3%，采用超聲檢查均檢出。十二指腸膜狹窄及閉鎖超聲表現(xiàn)：十二指腸和患者胃腔發(fā)生擴張的程度均較明顯，呈擴張顯示的十二指腸遠(yuǎn)端僅通過一裂隙樣小孔相通遠(yuǎn)端腸管或僅呈一盲端，腸系膜血管位置不存在異常改變的情況。環(huán)狀腺癌超聲表現(xiàn)：十二指腸和患者胃腔擴張較為明顯，發(fā)生擴張的十二指腸遠(yuǎn)端存在有胰腺組織進(jìn)行環(huán)繞的情況。遠(yuǎn)端腸管表現(xiàn)為萎癟征象，觀察充氣，明顯減少，細(xì)致觀察腸系膜血管位置，無變化發(fā)生。腸重復(fù)畸形超聲表現(xiàn)：腹回腸遠(yuǎn)端超聲可見一囊樣結(jié)構(gòu)，與腸管壁結(jié)構(gòu)類似，壁厚有分層，近段腸管梗阻，為腔內(nèi)型囊性腸重復(fù)畸形。急性腸套疊超聲表現(xiàn)：在患兒右上腹有“靶環(huán)樣”征象探及，直徑約3.5cm，內(nèi)有淋巴結(jié)回聲可見，對其長軸細(xì)致觀察，為“套筒征”，診斷為腸套疊，在實施空氣灌腸術(shù)后開展復(fù)查工作，此征象明顯消失，臨床癥狀消失。見表2。

表2 需鑒別診斷疾病情況 n=30

2.3 合并≥2種畸形 合并≥2種畸形的患兒經(jīng)統(tǒng)計為6例，其中腸旋轉(zhuǎn)不良并十二指腸膜狀狹窄2例，占6.7%；合并先天性巨結(jié)腸2例，占6.7%；合并類型不同先心病4例，占16.7%；21-三體綜合征1例，占3.3%。見表3。

表3 研究中合并≥2種畸形的具體情況 n=30

3 討論

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良包括以下3種病理類型：(1)腸旋轉(zhuǎn)不良；(2)空腸前膜狀組織屈曲和壓迫；(3)腸扭轉(zhuǎn)。腸旋轉(zhuǎn)不良后，患兒腸管表現(xiàn)出較差的穩(wěn)定性，升結(jié)腸，盲腸未在后腹膜位置固定，對小腸系膜位置觀察，也呈未固定顯示，且經(jīng)細(xì)致檢測示，腸系膜上動脈在一定程度上，為后腹壁與中腸惟一附著支點，造成多數(shù)患兒出現(xiàn)軸心為腸系膜上動脈根部的小腸扭轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者，甚至壞死，為一些患兒采用CT及彩超影像學(xué)技術(shù)對上腹部包塊檢查時，以“漩渦征”為表現(xiàn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[2,3]。故臨床在實際開展檢查操作中，正常的腸系膜上動脈顯示困難。細(xì)致掃查，腸系膜上靜脈為螺旋式纏繞的情況[4,5]。

在腸旋轉(zhuǎn)不良分型中，超聲缺乏明顯的特異性，通過超聲表現(xiàn)，如何準(zhǔn)確對腸旋轉(zhuǎn)不良分型，以便使超聲診斷腸旋轉(zhuǎn)不良的有效性、準(zhǔn)確性提高，需進(jìn)一步深入研究。特別是空腸上段膜狀組織壓迫及索帶壓迫為常見的腸旋轉(zhuǎn)不良類型，因周圍系膜回聲與索帶壓迫對比差異不明顯，故索帶壓迫診斷中，超聲不具優(yōu)勢。需通過梗阻等間接征象，在檢查中仔細(xì)掃查，將梗阻病因盡量找出，以更明確診斷疾病。

腸旋轉(zhuǎn)不良采用彩超檢查時需注意：(1)盡量避開門靜脈與脾靜脈匯合點，因腸系膜上靜脈在此水平可能直接在腸系膜上動脈的腹側(cè)位置，促使誤診的情況發(fā)生；(2)探頭需在腹中線位置進(jìn)行放置，以達(dá)到細(xì)致、準(zhǔn)確對血管所表現(xiàn)出的具體走形進(jìn)行觀察的目的，但當(dāng)腸氣在一定程度上干擾血管形成后，醫(yī)生會移動探頭位置至右腹部，以肝臟作聲窗完成相關(guān)檢查，此項操作會促使腸系膜較實際更向左側(cè)偏移，甚至?xí)心c系膜上靜脈沿順時針出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)等錯誤認(rèn)識，引發(fā)誤診[6,7]。

分析鑒別診斷要點。有多種病因可引起小兒嘔吐，內(nèi)源性和外源性均多見，特別是其他十二指腸疾病，如十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺，有與腸旋轉(zhuǎn)不良極相似的癥狀。腔內(nèi)型囊性腸重復(fù)畸形，也可引發(fā)程度不等的腸梗阻，另外，醫(yī)師經(jīng)驗不足，也易將部分腸套疊與本病相混淆[8,9]。具體表現(xiàn)在：(1)十二指腸膜狀狹窄或閉鎖：是胚胎腸管在第5周充實期或第8～10周腔化期在發(fā)育方面受到干擾，促使十二指腸表現(xiàn)出完全或不完全的梗阻情況，此類梗阻可在任何十二指腸水平段發(fā)生，可表現(xiàn)為閉鎖，也可表現(xiàn)為狹窄，可按以下類型劃分：十二指腸閉鎖，有纖維索條在兩盲端間連接；十二指腸閉鎖，但觀察腸壁，呈連續(xù)顯示；十二指腸閉鎖，但觀察兩盲端，呈分離顯示；一般情況下，相較腸旋轉(zhuǎn)不良，由十二指腸膜狀狹窄及閉鎖引發(fā)的腸梗阻在病情上更為嚴(yán)重，對十二指腸進(jìn)行細(xì)致觀察，表現(xiàn)出明顯擴張，患者臨床癥狀較早出現(xiàn)，且較為明顯，嘔吐可呈噴射性，且次數(shù)頻繁。發(fā)生梗阻程度與出現(xiàn)嘔吐的嚴(yán)重度之間呈正比。行全腹掃查操作，下腹部腸管表現(xiàn)為萎癟狀，對充氣進(jìn)行觀察，呈明顯減少顯示。沿擴張的腸管開展系列掃查操作，針對膜狀狹窄患兒，擴張腸管遠(yuǎn)端經(jīng)觀察有一風(fēng)袋樣結(jié)構(gòu)，可用探頭對疑似病例腹部擴張管處輕柔振動，若有隔膜的情況，在腸管內(nèi)容物震動的情況下，可有晃動感[10,11]。進(jìn)一步將圖像放大，擴張腸管盲端處與遠(yuǎn)端腸管經(jīng)一小孔相通，觀察遠(yuǎn)端腸管，其充氣減少較為明顯，表現(xiàn)為萎癟狀。針對臨床收治的十二指腸閉鎖患兒，對其呈擴張狀態(tài)的腸管遠(yuǎn)端觀察，可見一盲端[12]。(2)環(huán)狀腺癌：為引發(fā)十二指腸發(fā)生外源性梗阻的較為關(guān)鍵的因素，對其臨床病理特征進(jìn)行分析，為十二指導(dǎo)腸壁各層均生長有環(huán)狀胰腺組織生長，可促使十二指腸降段發(fā)生梗阻，環(huán)狀胰腺以正常的胰腺組織為主，腺管可直接與十二指腸相通。在檢查時，檢出十二指腸出現(xiàn)明顯擴張，有胰腺組織環(huán)繞在擴張的十二指腸遠(yuǎn)端。本次研究超聲按環(huán)狀腺癌診斷的患者1例，在手術(shù)實施過程中被證實，腸系膜血管位無變化發(fā)生[13]。(3)腸重復(fù)畸形：臨床部分病例因嘔吐到院就診，本次研究腸重復(fù)畸形超聲診斷1例，腹回腸遠(yuǎn)端超聲可見一囊樣結(jié)構(gòu)，與腸管壁結(jié)構(gòu)類似，壁厚有分層，近段腸管梗阻，為腔內(nèi)型囊性腸重復(fù)畸形，在手術(shù)過程中對其證實[14]。(4)腸套疊：本次研究超聲診斷腸套疊1例，觀察超聲表現(xiàn)，在患兒右上腹有“靶環(huán)樣”征象探及，直徑約3.5cm，內(nèi)見淋巴結(jié)回聲的情況，對其長軸細(xì)致觀察，屬“套筒征”征象，按腸套疊進(jìn)行診斷，術(shù)后復(fù)查，此征象明顯消失，臨床癥狀也呈消失顯示。故因腸旋轉(zhuǎn)不良多發(fā)生在胚胎早期，與腸管及腹腔關(guān)聯(lián)均較為密切，故易伴發(fā)其他消化道畸形，可同時有環(huán)狀胰腺等伴發(fā)，故在對腸旋轉(zhuǎn)不良病情確診后，需注意觀察有無其他消化道畸形合并，以做好處理。

綜上所述，臨床應(yīng)用采用彩色多普勒超聲診斷小兒腸旋轉(zhuǎn)不良患兒，具有準(zhǔn)確、簡便的特點，可為手術(shù)的實施提供正確的參考依據(jù)，對保障患兒預(yù)后的價值顯著。

1 李德淵，陳娟，陳大鵬.新生兒先天性消化道畸形64例臨床分析.中國新生兒科雜志，2006，21：34-35.

2FayedS,VicknaB,AbrahamAA.Recurrentintestinalvolvulusinmidgutmalrotationcausingacutebowelobstruction:Acasereport.WorldJGastrointestSurg,2013,5:43-46.

3 王琪，郭萬亮，周珉.兒童腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)診斷分析.江蘇醫(yī)藥，2008，34：751-752.

4IsmailHM,RizwanI,JustinBD.SitusinversusabdominusandmalrotationinanadultwithLadd’sbandformationleadingtointestinalischaemia,WorldJGastrocnterol,2006,12:4093-4095.

5 林妙承，潘沁銘.先天性腸旋轉(zhuǎn)不良解剖學(xué)變異與術(shù)中處理的關(guān)系.腹部外科，2004，17：290-291.

6 高錦鷹.彩色多普勒超聲對先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷價值.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，16：329-330.

7JohnJT,EleanorDM,RobertAC.Malrotation:Currentstrategiesnavigatingtheradiologicdiagnosisofasurgicalemergency.WorldJRadiol,2014,6:730-736.

8 孫鳳霞，劉平，王飛.旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)的X線、CT表現(xiàn).河南科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，26：183.

9SachikoM,KimieF,KiyokoM,etal.ImpactofJapaneseLifestyleonQualityoflifeforpatientswithTotalHipArthroplasty.JournalofphysicalTherapyandHealthPromotion,2014,2:51-56.

10 沈琪，張新，吳夢琦.高頻彩超在診斷小兒腸旋轉(zhuǎn)不良中的價值.安徽醫(yī)藥，2010，14：174-176.

11 李敏，王瑋.結(jié)腸造影對新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良診斷價值的探討.新生兒科雜志，2005，20：219-221.

12 陳蘭萍，任紅霞.腹腔鏡診治小嬰兒腸旋轉(zhuǎn)不良的探討.臨床小兒外科雜志，2004，16：409-411.

13McCullaghMC,BerryP.ASafeandHealthfulWorkEnvironment:DevelopmentandTestingofandUndergraduateOccupationalHealthNursingSurriculum.WorkplaceHealthSaf,2015,63:328-332.

14HomaA,LindsayB,NishC,etal.NorwichEnhancedRecoveryProgrammevs.non-enhancedrecoveryfollowingHipandKneeReplacement:Amatched-cohortstudy.InternationalJournalofOrthopaedicandTraumaNursing,2014,18:227-234.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.02.038

071000 河北省保定市兒童醫(yī)院功能科(王軍屏);河北省保定市第一醫(yī)院CT室(崔建平)

R 725.705

A

1002-7386(2017)02-0282-03

2016-09-21)