微創(chuàng)鉆顱置管血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的近期療效與預(yù)后相關(guān)因素分析

崔剛 楊海峰 孫躍春 張智波 李賓

·論著·

微創(chuàng)鉆顱置管血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的近期療效與預(yù)后相關(guān)因素分析

崔剛 楊海峰 孫躍春 張智波 李賓

目的 探討微創(chuàng)鉆顱置管血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的近期療效，并分析預(yù)后相關(guān)因素。方法 回顧性分析76例高血壓性腦出血患者的臨床資料，均實(shí)施了微創(chuàng)鉆顱置管血腫清除術(shù)。觀察患者近期臨床療效，分析預(yù)后相關(guān)因素。結(jié)果 患者有效率為92.11%，優(yōu)良率為82.89%，CT復(fù)查顯示血腫完全消失時(shí)間為3～6 d，血腫清除率為88%～95%，并發(fā)癥發(fā)生率為6.58%。患者預(yù)后相關(guān)因素有年齡、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、血腫量、術(shù)后再出血和術(shù)后并發(fā)癥等6個(gè)方面。結(jié)論 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能迅速清除血腫，降低顱神經(jīng)刺激和顱內(nèi)高壓，近期療效值得肯定。上述6個(gè)相關(guān)預(yù)后因素對(duì)高血壓性腦出血患者術(shù)后的預(yù)后情況提供了參考價(jià)值。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；高血壓;腦出血；短期療效；預(yù)后因素

高血壓性腦出血是腦出血患者中一種最為常見(jiàn)的類(lèi)型，也是老年人的常見(jiàn)疾病，有著非常高的致死率和致殘率，嚴(yán)重危害老年人的生命和健康。從既往的治療手段來(lái)看，內(nèi)科保守治療局限性較大，外科開(kāi)顱手術(shù)，創(chuàng)傷大、相應(yīng)的并發(fā)癥較多，最佳方法的選擇不明確，治療效果不理想。微創(chuàng)鉆顱置管血腫清除術(shù)是治療高血壓性腦出血的一種較為理想的微創(chuàng)治療技術(shù)，有著眾多的優(yōu)點(diǎn)[1，2]。本文總結(jié)我院高血壓性腦出血患者，采用微創(chuàng)鉆顱置管血腫清清除治療，分析其臨床療效和預(yù)后相關(guān)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2016年1月我院采用微創(chuàng)鉆顱置管血腫清清除治療76例高血壓性腦出血患者。患者均有多年的高血壓病史，日常情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或用力排便時(shí)發(fā)病，同時(shí)伴有劇烈的頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、尿失禁和意識(shí)障礙等臨床特征，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)≥6分。患者均經(jīng)過(guò)顱腦CT證實(shí)確診，其中男41例，女35例；年齡45～70歲，平均年齡(56.75±5.26)歲；入院時(shí)收縮壓(176.24±25.39)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓(97.65±15.13)mm Hg，并且患者均為初次發(fā)病。排除術(shù)前由于外腦血管畸形、動(dòng)脈瘤和腫瘤引發(fā)的腦出血患者。術(shù)前所有患者簽署了知情同意書(shū)。

1.2 出血量與出血部位 出血量采用多田氏公式計(jì)算，出血量30～100 ml，平均(58.18±4.24)ml，其中30～50 ml 12例，50～80 ml 25例，80 ml以上39例。基底結(jié)節(jié)出血62例，腦葉出血14例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～40 h，其中6 h以?xún)?nèi)9例，6～12 h 45例，12～24 h 16例，24 h以上6例。

1.3 方法 對(duì)所有患者進(jìn)行脫水降低顱內(nèi)壓、血壓和對(duì)癥處理，然后行微創(chuàng)鉆顱置管血腫清清除術(shù)，根據(jù)顱腦CT掃描結(jié)果，對(duì)患者血腫中心的頭皮部位進(jìn)行定位標(biāo)志，選擇頭皮距離血腫中心最近的部位定位穿刺點(diǎn)(避開(kāi)頭皮、顱骨和腦膜等之間的重要血管和重要功能區(qū))。根據(jù)血腫的深度選擇恰當(dāng)長(zhǎng)度的YL-21型穿刺針。常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%的利多卡因局麻，然后電鉆驅(qū)動(dòng)YL-21穿刺針快速穿刺進(jìn)入，穿刺顱骨后取下電鉆，更替為鈍頭塑料針芯緩慢穿刺至血腫邊緣抽吸，直至抽吸液態(tài)血腫完畢后，再穿刺進(jìn)入血腫中心，如果抽出的血液為暗紅色陳舊性證實(shí)進(jìn)入血腫腔，然后更換為針形血腫粉碎器，使用含5～50 U/ml的肝素生理鹽水，經(jīng)血腫粉碎器用適當(dāng)?shù)牧Χ瓤焖偻谱⒌窖[中，反復(fù)多次沖洗，引流液變?yōu)榈t色或清亮?xí)r，改為血腫液化劑(0.9%氯化鈉溶液3 ml+肝素1.25萬(wàn)U+尿激素3萬(wàn)U+透明質(zhì)酸酶1 500 U)注入血腫內(nèi)，夾閉引流管3～5 h后開(kāi)放，每天根據(jù)血腫量進(jìn)行沖洗1～2次，沖洗天數(shù)3～5 d。根據(jù)CT復(fù)查情況，拔出穿刺針。76例患者順利完成手術(shù)。術(shù)后給予相關(guān)抗感染、全身支持療法和預(yù)防并發(fā)癥等措施。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察統(tǒng)計(jì)手術(shù)近期療效、治療前后顱內(nèi)血腫量和病死率，通過(guò)患者的手術(shù)近期療效和病死率分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。手術(shù)療效：根據(jù)神經(jīng)功能缺損積分值和3個(gè)月后日常生活能力進(jìn)行判定。痊愈：功能缺損評(píng)分減少大概在91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯效：能缺損評(píng)分減少大概在46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；有效：能缺損評(píng)分減少大概在18%～45%；無(wú)效：能缺損評(píng)分減少<18%；死亡。有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)。優(yōu)良率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)。

1.5 可能影響預(yù)后相關(guān)因素 選擇可能影響微創(chuàng)鉆顱置管血腫清除術(shù)治療預(yù)后相關(guān)的因素，包括年齡、性別、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前GCS評(píng)分、血腫量、術(shù)后再出血、術(shù)后并發(fā)癥、出血部位等8個(gè)方面。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，多因素采用非條件Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后結(jié)局 76例高血壓性腦出血患者，通過(guò)微創(chuàng)鉆顱置管血腫清除術(shù)治療后，治愈35例，顯效28例，有效7例，無(wú)效3例，死亡3例，有效率達(dá)92.11%，優(yōu)良率為82.89%。存活者血腫完全消失時(shí)間為3～6d。治療后血腫清除率88%～96%，并發(fā)癥發(fā)生率為6.58%， 分別有3例肺部感染、2例上消化道出血。

2.2 影響術(shù)后高血壓性腦出血患者預(yù)后相關(guān)因素 高血壓性腦出血患者術(shù)后情況為因變量，8個(gè)臨床因素為自變量引入非條件二項(xiàng)Logistic逐步回歸模型。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：患者年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、血腫量、術(shù)后再出血和術(shù)后并發(fā)癥等6個(gè)方面是患者預(yù)后相關(guān)因素，其中術(shù)前GCS評(píng)分是預(yù)后良好的保護(hù)因素。見(jiàn)表1。

表1 影響術(shù)后高血壓性腦出血患者預(yù)后的多因素Logistic分析

3 討論

高血壓性腦出血發(fā)病時(shí)間較為迅速，血腫塊導(dǎo)致顱內(nèi)占位效應(yīng)對(duì)腦組織水腫造成威脅，加重水腫，顱內(nèi)壓也會(huì)隨之增高，導(dǎo)致發(fā)生腦疝[3]。對(duì)于出血量較小的血腫一般采用內(nèi)科治療，減少再出血的可能性和降低顱內(nèi)壓，對(duì)于>30ml的血腫效果甚微，不能很好的清除血腫。微創(chuàng)顱內(nèi)置管血腫清除術(shù)比傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)有著較為突出的優(yōu)勢(shì)，充分利用術(shù)前CT檢測(cè)結(jié)果，選擇體表投影區(qū)鉆孔穿刺，有效的去除腦血腫和占位效應(yīng)，手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小[4-8]，年老患者也具備較好的耐受性。本研究行微創(chuàng)顱內(nèi)置管血腫清除術(shù)76例，CT結(jié)果復(fù)查顯示，血腫清除率達(dá)88%～96%，由此可見(jiàn)，微創(chuàng)顱內(nèi)置管血腫清除術(shù)對(duì)于血腫清除率有著較高的價(jià)值，能夠治療及時(shí)的清除了血腫，消除了血腫顱內(nèi)的占位效應(yīng)，及時(shí)的阻斷了繼發(fā)水腫的可能性，有效的保護(hù)了活腦組織[9,10]。手術(shù)療效根據(jù)神經(jīng)功能缺損積分值和3個(gè)月后日常生活能力進(jìn)行判定。有效率為92.11%，優(yōu)良率為82.89%，CT復(fù)查顯示血腫完全消失時(shí)間為3～6d，僅有2例患者由于中樞性呼吸、循環(huán)衰竭死亡，充分證明了微創(chuàng)鉆顱置管血腫清除術(shù)快捷、安全、高效的優(yōu)勢(shì)[11-13]。

影響微創(chuàng)鉆顱置管血腫清除術(shù)，治療高血壓性腦出血患者近期療效的因素是多方面的[14,15]。(1)年齡。高血壓性能腦出血患者多見(jiàn)于中、老年患者，既往研究認(rèn)為老年人隨著年齡的增大，往往伴有其他類(lèi)慢性疾病，機(jī)體應(yīng)激功能和呼吸功能差，死亡的危險(xiǎn)性就會(huì)相對(duì)增加，也是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，本研究中3例患者發(fā)生死亡，年齡均高于70歲，同時(shí)>70歲的患者預(yù)后情況較差。(2)GCS評(píng)分：術(shù)前GCS評(píng)分對(duì)高血壓性腦出血患者預(yù)后有著重要的影響，術(shù)前GCS評(píng)分能夠直接反應(yīng)患者的病情。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)：GCS評(píng)分越低，預(yù)后效果越差。因此，面對(duì)患者后出現(xiàn)意識(shí)障礙或者意識(shí)障礙發(fā)生進(jìn)行性加重的患者，要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。(3)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：醫(yī)學(xué)理論上認(rèn)為血腫清除時(shí)間越早越好，能夠及早減輕血腫對(duì)患者腦組織的壓迫，顱內(nèi)壓得到降低，及時(shí)防治腦疝的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病至手術(shù)6～12h患者，預(yù)后效果較好，發(fā)病至手術(shù)過(guò)早(<4h)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)清除血腫，術(shù)后容易引起再出血直接影響患者的預(yù)后情況，超早期手術(shù)不利于患者的止血情況，微創(chuàng)鉆顱置管血腫清除術(shù)并非是直視下進(jìn)行手術(shù)操作，相對(duì)來(lái)說(shuō)，不具有很好的止血。發(fā)病至手術(shù)過(guò)晚(>24h)，會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性的腦損傷，后遺癥較重。因此，對(duì)于高血壓性腦出血患者采用微創(chuàng)鉆顱置管血腫清除術(shù)治療的手術(shù)時(shí)機(jī)需要在臨床實(shí)踐中不斷地總結(jié)和完善。(4)出血量：出血量增加，血腫量大，形成中線明顯移位或發(fā)生腦疝，腦組織受機(jī)械性損傷的可能性越大，發(fā)生死亡的可能性也會(huì)增加，預(yù)后情況差。對(duì)于>80ml以上的患者，采用單針穿刺法，難以達(dá)到徹底清除血腫的效果，這時(shí)需采用雙針或者多針穿刺。(5)術(shù)后再出血：微創(chuàng)鉆顱置管血腫清除術(shù)后再出血的原因有手術(shù)時(shí)間過(guò)早、首次抽吸量過(guò)多和微創(chuàng)術(shù)操作等。本組有1例患者術(shù)后排出量過(guò)>60%，出血量>80ml，驟然減壓過(guò)大，出現(xiàn)再出血、腦疝等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，首次血腫抽吸量在30%～60%時(shí)，能夠有效的清除顱內(nèi)血壓，避免局部壓力迅速下降誘發(fā)再出血的可能性，此后，每6～8小時(shí)沖洗溶解，持續(xù)引流。(6)術(shù)后并發(fā)癥：本組病例顯示，出現(xiàn)肺部感染3例、上消化道出血2例，對(duì)患者的預(yù)后有直接的影響。由于患者年齡較大，肺泡通透性增高，呼吸能夠不全，意識(shí)障礙的存在導(dǎo)致鼻腔分泌物等返流于咽部，分泌物不能充分排出，積存在氣道和肺泡中，引發(fā)肺部感染。微創(chuàng)鉆顱置管血腫清除術(shù)出現(xiàn)上消化道出血的原因可能是，應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜血管處于收縮的狀態(tài)，血流速度變緩，黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)的能量?jī)?chǔ)備快速耗竭，并且得不到有效的更新，胃黏膜保護(hù)機(jī)制受到破壞，引發(fā)上消化道出血。因此在治對(duì)于并發(fā)癥要積極預(yù)防，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，影響對(duì)于高血壓性腦出血患者手術(shù)治療的因素較多，總體來(lái)說(shuō)采用微創(chuàng)鉆孔置管血腫清除術(shù)治療總體療效較為理想，手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠迅速的清除顱內(nèi)血腫，避免腦組織的再次損傷，緩解了顱內(nèi)壓，采用針形血腫粉碎器把血塊快速的降解、液化，排出體外，能夠有效的降低患者的病死率，近期療效值得肯定，患者的生存質(zhì)量得到提高。由于本研究病例數(shù)較少，對(duì)文中結(jié)果的準(zhǔn)確性還需要大樣本量和觀察內(nèi)容做詳細(xì)的分析。

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