中西醫結合治療腦動脈瘤破裂后腦出血的療效及安全性評價

徐江林 張憲哲 江德興 李永豪 王永棟

·論著·

中西醫結合治療腦動脈瘤破裂后腦出血的療效及安全性評價

徐江林 張憲哲 江德興 李永豪 王永棟

目的 探討分析中西醫結合治療腦動脈瘤破裂后腦出血的臨床療效及安全性。方法 180例腦動脈瘤破裂后腦出血患者的臨床資料進行回顧性調查分析，隨機分為對照組和觀察組，每組90例。對照組單純給予西醫治療，即行血管栓塞術治療；觀察組在血管栓塞術治療的基礎上結合中醫中藥治療，觀察兩組患者的治療效果、治療前后美國國立衛生研究院率中量表(NIHSS)評分以及并發癥情況。結果 治療前，2組患者的NIHSS評分間差異無統計學意義(P>0.05)。經過相應方案進行治療后，2組患者的NIHSS評分均顯著下降，觀察組下降值要明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。經過1個療程的治療，對照組患者治療總有效率低于觀察組(P<0.05)。觀察組并發癥發生率低于對照組差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組遲發性腦血管痙攣(DCVS)、再出血、肺部感染的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 中西醫結合治療腦動脈瘤破裂后腦出血，治療效果令人滿意，安全性高，值得廣泛推廣。

顱內動脈瘤；腦出血;中西醫結合治療;血管栓塞術

腦動脈瘤破裂是神經外科較為常見的危重病癥之一，處理稍有不當就會造成嚴重不良后果，致殘率及病死率極高。患者受腦動脈內腔壓力升高或先天性腦動脈血管壁缺陷所致，腦動脈內腔局限性異常增大，動脈壁瘤狀突出，常易誘發蛛網膜下腔出血[1]。傳統的治療方式為手術夾閉治療，但該種術式創傷較大，手術過程繁瑣，且并發癥較多，隨著介入手術的不斷發展及廣泛應用，介入栓塞治療已成為腦動脈瘤破裂腦出血的首選治療手段，逐步取代傳統手術治療，具有損害小、恢復快、無需開顱的特點[2]。有報道顯示，在西醫治療基礎上，結合中醫中藥進行治療，可有效預防并發癥發生，提高患者生存質量[3]。本次研究，探討中西醫結合治療腦動脈瘤破裂后腦出血的臨床療效及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年1月我院收治的腦動脈瘤破裂后腦出血患者180例，隨機分為對照組和觀察組，每組90例。對照組中男42例，女48例；年齡44～75歲，平均年齡(55.2±4.9)歲；Hunt-Hess分級:Ⅰ級11例，Ⅱ級29例，Ⅲ級26例，Ⅳ級 22 例，Ⅴ級 2 例；動脈瘤位置：基底動脈11例，大腦中動脈11例，前交通動脈33例，后交通動脈35例；動脈瘤直徑3～21mm，平均(10.12±5.15)mm；其中25例患者合并腦內血腫，包括出血破入腦室14例，顳葉血腫5例，額葉直回血腫6例。觀察組中男43例，女47例；年齡38～71歲，平均年齡(59.2±4.5)歲；Hunt-Hess分級:Ⅰ級16 例，Ⅱ級 20例，Ⅲ級 31例，Ⅳ級 22 例，Ⅴ級 1 例；動脈瘤位置：基底動脈13例，大腦中動脈16例，前交通動脈30例，后交通動脈31例；動脈瘤直徑3～21mm，平均(10.25±5.12)mm；其中23例患者合并腦內血腫，包括出血破入腦室11例，顳葉血腫6例，額葉直回血腫7例。全部患者經顱腦CT血管造影(CTA)檢查、腦血管數字減影造影確診，排除不愿接受介入治療的患者，排除因外傷、高血壓、類淀粉樣血管病、腦動脈炎、腫瘤腦轉移，排除有嚴重心、肝、腎功能不全的患者，全部患者均知曉本次研究內容，并自愿簽署志強同意書。2組患者的一般資料方面(如年齡、性別比、癥狀等)差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：西醫介入治療，患者入院后給予降血壓、降顱內壓治療，維持水電解質平衡，防治消化道出血和血管痙攣。在上述治療基礎上，行介入栓塞治療，患者在全身麻醉的狀態下，開始介入治療，穿刺插管采用Seldinger技術，右股動脈手術入路，根據DSA檢查結果，沿微導管，于動脈瘤內栓塞處送入適宜電解脫鉑金彈簧圈(GDC)，至完全栓塞，保證相關動脈血液流暢。術后進行抗血小板凝集治療及抗腦血管痙攣治療。

1.2.2 觀察組：在對照組治療的基礎上，配合中醫穴位注射，選取雙側足三里穴、曲池穴，丹紅注射液注射至每個穴位，劑量為2ml，1次/d，10d為1個療程。

1.3 影像學診斷 全部患者行數字減影全腦血管造影(DSA)、CTA檢查確診。DSA檢查：局部麻醉下，經股動脈入路，動脈鞘采用Seldinger法穿刺置入，在DSA下用行全腦血管造影及Rotation功能造影。瘤頸寬度及動脈瘤大小借助造影管管徑測量。CTA檢查：64排螺旋CT逐層掃描，枕骨大孔與前顱底連線至頂部，電壓120kV，電流220mA，層厚1mm。范圍30～80mm，掃描時間30～50s。檢查床移動速度1～3mm/s；造影劑用量50～100ml，肘靜脈高壓注射器注入，15～25s后掃描，速度2～3ml/s，動脈瘤的大小、形態等借助三維重建的方法確定。

1.4 療效評價 (1)Hunt-Hess分級標準評價患者的臨床表現。Ⅰ級：無癥狀，或表現為輕微頭痛、頸項強直；Ⅱ級：中度或重度頭痛，有腦神經癱瘓，頸項強直，無其他神經癥狀；Ⅲ級：局部病灶性神經功能障礙，嗜睡；Ⅳ級：昏迷，中度或重度偏癱，去腦強直或有早期自主神經功能障礙；Ⅴ級：垂危狀態，去腦強直，深昏迷。(2)患者神經功能情況參照美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，輕型：<5分；中型：6～20分；重型：>20分[4]；(3)患者出院隨訪的臨床結果借助格拉斯哥預后評分(GOS)[5]，參照文獻標準[6]對患者治療效果進行評價：治愈：GOS評分Ⅴ級，患者頭痛、嘔吐、發熱等臨床表現完全消失；顯效：GOS評分Ⅳ級，患者臨床癥狀基本消失；有效：GOS評分Ⅲ級，患者臨床癥狀改善顯著；無效：GOS評分Ⅱ級或死亡，患者臨床癥狀無明顯改善。總有效率=(總例數-無效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 術前Hunt-Hess分級情況 2組患者術前Hunt-Hess分級情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術前Hunt-Hess分級情況 n=90，例(%)

2.2 治療前后NIHSS評分比較 治療前，2組患者的NIHSS評分間差異無統計學意義(P>0.05)；經過相應方案進行治療后，2組患者的NIHSS評分均顯著下降，觀察組下降值要明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后NIHSS評分情況比較 n=90，分

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者臨床治療效果比較 經過1個療程的治療，對照組患者治療總有效率為91.2%，觀察組治療總有效率為97.7%，觀察組治療效果優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療效果比較 n=90，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組患者并發癥比較 觀察組遲發性腦血管痙攣(DCVS)、再出血、肺部感染的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組并發癥發生率為8.9%，對照組并發癥發生率為33.3%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥發生情況比較 n=90，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

腦動脈瘤早期癥狀主要有體溫不斷升高、大汗、頸強直、反復嘔吐、凱爾尼格征陽性等，逐漸可發展至意識障礙、昏迷[7]。出血誘因主要有情緒激動、勞累等，部分患者可發生在睡眠或無明顯誘因情況下。若不及時治療，易導致死亡。大部分患者動脈瘤破口會在人體自身凝血機制的保護下，自行封閉，破口血流停止，病情隨之穩定而好轉。但受誘因影響，動脈瘤破口周圍血塊發生溶解，會導致破口再次出血[8]。通常來講，腦動脈瘤破裂出血后再次出血的高峰時間為出血后4～9d，具有較高的病死率。若不及時給予手術檢查及治療，會嚴重影響預后。再次出血患者經影像學檢查后，若顱腦CT提示存在腦內血腫或硬膜下血腫，很可能已經出現腦疝，更需及時行開顱血腫清除術及止血措施。傳統手術治療方式為夾閉治療，手術帶來的創傷較大，操作繁瑣且并發癥多，尤其是深部腫瘤位置的患者，手術難度及風險均較高。隨著介入栓塞材料的不斷更新及栓塞技術的發展，介入栓塞術得到了廣泛應用。有報道顯示，90%以上的腦動脈瘤可借助介入栓塞技術得到成功治療，且臨床療效明顯高于傳統夾閉手術，并發癥也少[9]。值得注意的是，在進行動脈瘤破裂手術之前，應嚴格掌握破裂因素，明確術中處理原則，術中無需做降壓處理，以免引發嚴重術后并發癥，如腦梗死等。

丹紅注射液是一種臨床上被廣泛用于治療淤血閉痹阻證的中藥劑型，主要成分為中藥丹參、紅花，具有祛瘀通脈、活血通絡的功效[10]。有報道顯示，丹紅注射液可保護血管內皮細胞功能及腦缺血性損傷，具有改善新陳代謝的功效，對神經系統及中樞神經系統并無不良影響[11]。還有研究發現，丹紅注射液可有效預防或減少腦動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣，提高腦動脈瘤破裂后出血患者的預后[12-14]。刺激手、足陽明經穴曲池與足三里具有通經活絡、溫中益氣的功效，注射丹紅注射液至曲池和足三里兩個穴位，可發揮協同通絡祛瘀的功效，保護腦血管內皮功能及腦組織神經功能，降低DCVS發生率，提高患者生存質量。

本次研究結果顯示，中西醫結合治療組NIHSS評分均顯著下降，明顯優于單純西醫治療組，差異有統計學意義(P<0.05)，有效提高了患者的預后，對照組患者治療總有效率為91.2%，觀察組治療總有效率為97.7%，兩種治療方案治療效果均較令人滿意，觀察組治療效果更好，2組患者治療有效率差異有統計學意義(P<0.05)。對照組患者DCVS的發生率為6.7%，肺部感染發生率為7.8%，再出血發生率為10.0%，提示動脈瘤破裂后腦出血采用動脈血管栓塞介入術治療，臨床療效尚可，但并發癥較多，觀察組DCVS、再出血、肺部感染的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組并發癥發生率為8.9%，對照組并發癥發生率為33.3%，觀察組安全性更高。

總之，中西醫結合療法治療腦動脈瘤破裂后腦出血，再出血情況通過介入栓塞術的治療可有效得到避免，在此基礎上，給予中醫中藥治療，可顯著降低繼發腦血管痙攣等并發癥的發生，提高患者的生存質量，值得臨床廣泛推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.02.032

055550 河北省寧晉縣醫院

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