經皮刺激足三里穴對COPD需呼吸機支持患者腸功能的影響

張圣 杜亞青 張延威 焦亞樓 高輝 趙麥良

·論著·

經皮刺激足三里穴對COPD需呼吸機支持患者腸功能的影響

張圣 杜亞青 張延威 焦亞樓 高輝 趙麥良

目的 通過研究經皮刺激足三里穴對慢性阻塞性肺病(COPD)需呼吸機支持患者的腸功能影響。方法 選擇住急診ICU的64例COPD患者。單純隨機抽樣分組原則分為分為試驗組和對照組,對照組采用胃管鼻飼腸內營養液，試驗組在對照組基礎上電刺激雙側足三里，觀察2組24 h胃喂養量、潴留量，連續6 d，觀察2組在腸內營養支持治療期間發生腹脹、嘔吐、腹瀉、消化道出血、誤吸發生率。結果 2組患者腸內營養并發癥比較，試驗組患者出現腹脹、嘔吐及誤吸、腹瀉、消化道出血等并發癥明顯減少，鼻飼量和胃潴留量比較 試驗組患者在治療第1～6天鼻飼量明顯增加，胃潴留量明顯減少。治療6 d后，試驗組較對照組患者營養相關部分生化指標有所改善。結論 經皮刺激足三里穴可使COPD上呼吸機支持的患者發生惡心、嘔吐、返流及誤吸等腸功能紊亂的幾率降低，增加鼻飼量，減少胃潴留。從而改善患者營養狀況。

足三里穴；肺疾病，慢性阻塞性；腸功能

慢性阻塞性肺病(COPD)是最重要的呼吸系統疾病之一，隨著人口老齡化，大氣污染的日益嚴重，COPD的發病率與病死率均明顯上升[1]。近年來研究證實，營養狀況是COPD不依賴于肺功能獨立的預后因子，而有研究提示COPD急性發作期營養不良發病率可達半數以上[2]。COPD患者營養不良會對其疾病進展產生不利的影響，甚至會導致COPD急性加重及死亡[3]。以往對COPD患者多實施完全胃腸外營養，但有研究發現完全胃腸外營養較腸內營養會導致更多的并發癥，某些情況甚至會誘發腸道菌群的失調，從而引起二重感染[4]。近年多腸內及腸外混合營養。若COPD患者急性發作期伴呼吸衰竭，需上呼吸機支持者，實施腸內營養又會產生一系列的問題，腸蠕動減慢，吸收差，反流、誤吸等。穴位刺激在預防和治療圍手術期惡心、嘔吐和慢性消化不良等患者中已取得良好效果[5-8]。本研究中，我們主要探討經皮刺激足三里穴對COPD急性發作期，呼吸衰竭，需上呼吸機支持患者腸道功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014至2015年收住急診ICU的64例患者，均符合COPD診斷標準。血氣分析結果符合呼吸衰竭診斷標準。均需呼吸機輔助呼吸。按單純隨機抽樣分組原則分為試驗組和對照組。試驗組中，男17例，女15例；APACHEⅡ評分(12.1±2.3)分；年齡(58±7)歲。對照組中，男16例，女16例；APACHEⅡ評分(12.3±2.0)分；年齡(60±6)歲。2組患者在年齡、性別比及危重程度評分方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準 均為ICU中50～ 66歲COPD伴呼吸衰竭，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，需行腸內營養支持的患者，患者或其家屬同意并簽署知情同意書。

1.3 剔除標準 (1)年齡<40歲或>86歲；(2)長期消化道潰瘍；(3)合并胰腺炎；(4)存在腸梗阻或腸穿孔；(5)近期有腹部手術史；(6)近期腹部外傷史；(7)既往行胃切除術(部分或全部)；(8)患者或其家屬不同意。

1.4 方法 2組患者均由ICU醫師經鼻置入胃管，置管成功后，用鼻飼泵經鼻胃管鼻飼腸內營養液(瑞素，華瑞制藥有限公司生產)。初始給予小劑量持續泵入，之后隔日增加劑量，逐漸增加至1 200ml/d(第 1～2天為400ml，第3～4天為800ml，第5～6天為1 200ml/d)。所有患者應用同一型號呼吸機連接氣管插管給予呼吸支持，全部仰臥位，并將床頭抬高范圍在30°～45°。試驗組在給予腸內營養的同時電刺激雙側足三里穴。儀器應用康嶺G91D電針治療儀，皮膚清潔后貼一次性防磁皮膚電極，治療儀接電極扣，采用30Hz/60Hz的疏密波，電流強度為15～20mA，調節電流強度，以患者可耐受為適度，刺激時間為30min/次，2次/d，2次經皮穴位電刺激時間間隔>6h。對照組僅予以經鼻胃管腸內營養支持治療。

1.5 觀察指標 每日測定2組24h胃喂養量及潴留量，連續6d。觀察2組在腸內營養支持治療期間發生腹脹、嘔吐、腹瀉、消化道出血、誤吸等并發癥的情況。

2 結果

2.1 2組腸內營養并發癥比較 試驗組出現腹脹、嘔吐及誤吸、腹瀉、消化道出血等并發癥者明顯減少(P<0.05) ，結果具有統計學意義。見表1。

表1 2組經鼻胃管腸內營養并發癥的發生情況 n=32,例(%)

2.2 鼻飼量和胃潴留量比較 試驗組在治療期間鼻飼量明顯增加，而胃潴留量明顯減少，2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

時間(d)試驗組鼻飼量胃潴留量對照組鼻飼量胃潴留量1～2353±23*47±24*323±4177±403～4732±22*68±21*706±4090±395～61119±19* 81±22*897±361168±114

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組治療6d后部分生化指標的比較 試驗組低密度脂蛋白低于對照組(P<0.05)，而高密度脂蛋白、三酰甘油、總膽固醇三項均高于對照組(P<0.05)。見表3。

組別低密度脂蛋白高密度脂蛋白三酰甘油總膽固醇試驗組2.85±0.151.06±0.072.23±0.224.12±0.23對照組3.16±0.160.87±0.052.45±0.273.59±0.21P值0.0010.0000.0410.001

3 討論

COPD患者處能量超高代謝狀態，絕大多數患者體質較差，而氣道改變易導致二氧化碳潴留，一旦出現呼吸衰竭，需呼吸機支持時，常常因營養狀況較差而致不易脫機，所以此類患者均需加強營養支持。而需呼吸機支持者常常會出現一系列腸功能紊亂，可能與如下因素有關：(1)炎癥刺激，導致腸道水腫。而低蛋白血癥，會使水腫加重。(2)腸組織會因二氧化碳潴留，致蠕動減慢。從而在其腸內營養實施時，會出現惡心、嘔吐、反流等等一系列腸功能紊亂表現，不利于病情的恢復[9]。(3)COPD急性加重期患者會有不同程度胃腸道淤血水腫、藥物造成胃腸道黏膜損傷，以及腸道菌群失調等因素，會導致患者消化吸收功能障礙；而機械通氣治療患者多伴有膈肌運動異常，以及胃腸脹氣等，進一步影響患者的消化功能[10]。針對這些不利因素，當前臨床可采取抬高床位，鼻飼腸道蠕動劑等來改善，而經皮刺激足三里穴又提供了一種新的安全有效的方法。

足三里穴，是“足陽明胃經”的主要穴位之一，主治胃腸病證，如胃痛、嘔吐、呃逆、腹脹、腹痛、腸鳴、消化不良、泄瀉、便秘、痢疾等。研究發現，針刺足三里穴可提高食管下括約肌的壓力，從而減少胃內容物的反流[11]。電針足三里穴可增加胃移行運動復合波，增強胃收縮，顯著加快胃排空，通過電針健康志愿者穴位后，血漿胃動素、內皮索及生長抑素含量均較電刺前顯著提升，考慮血漿胃動素、內皮索及生長抑素可能均參與了針刺穴位調整胃腸功能的過程。胃動素作用的主要方面是調整胃腸運動，其與消化同期移行性肌電復合波周期性括動關系密切。針刺足三里穴治療腸功能紊亂有明確療效，有學者通過動物實驗及臨床療效都已證實[12]，針刺改善胃電節律紊亂的機制某些方面是通過增加胃泌素及5-羥色胺在胃竇組織細胞中的儲存，而減少二者在血清中的釋放來實現。又有學者研究發現，針刺足三里還能夠加強胃壁屏障，并且對胃酸的分泌功能有調節作用，增加胃黏膜的厚度及壁細胞的數量，減少胃壁的病理損害，還可改善胃黏膜血流，抗自由基損傷等[13，14]。但針刺足三里有一定的風險，患者全身狀態不好的情況下可能造成感染，針刺損傷等。經皮電刺激足三里穴是在針刺穴位的基礎上被研究出來的。有研究證實，經皮電刺激足三里能夠有效治療功能性消化不良，改善此類患者胃感覺功能，緩解上消化道癥狀[15]。并可通過調節胃黏膜腦腸肽的含量，增加胃黏膜的血流量，從而對NSAIDs所致胃黏膜損傷起到一定的保護作用[16]。亦能減少腹腔鏡術后患者惡心、嘔吐的發生率[17]。經皮穴位電刺激已被有關文獻證實具有和針刺同等的效果，而且有對機體影響小，無不良反應及暈針等意外情況發生的優點，能夠改善患者全身的營養狀況[18,19]。

本研究證實，經皮刺激足三里穴可使COPD上呼吸機支持的患者發生惡心、嘔吐、反流及誤吸等腸功能紊亂的幾率明顯降低，增加鼻飼量，減少胃潴留。增強患者營養狀況。較電針足三里穴，相應不良事件發生率低。一定程度上改善患者營養狀況，利于脫機，減少住院時間，是一種安全、有效的方法。本研究還存在一定局限性，首先病例數不多，還有待于收集大量病例進行進一步研究，其次足三里穴位和其他穴位的聯合經皮電刺激治療的協同作用對COPD需呼吸機支持患者腸功能影響的研究還有待于進一步進行。

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054001 河北省邢臺市人民醫院

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1002-7386(2017)02-0255-03

2016-08-15)