右美托咪定輔助全麻下非脫垂大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術對患者的影響及麻醉效果評價

孫國林

·論著·

右美托咪定輔助全麻下非脫垂大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術對患者的影響及麻醉效果評價

孫國林

目的 探討右美托咪定輔助全麻下非脫垂大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術對患者的影響。方法 非脫垂大子宮84例，隨機分為全麻組和右美托咪定組，每組42例。全麻組采用采用瑞芬太尼、丙泊、順阿曲庫銨進行術中維持麻醉，右美托咪定組在全麻組麻醉基礎上加用右美托咪定，觀察2組觀察患者誘導麻醉前(T0)、插管后1 min(T1)、拔管后1 min(T2)患者平均脈壓(MAP)、心率(HR)、氧飽和度(SPO2)、動脈氧分壓(PaO2)水平；觀察患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間，術中瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨的用量。觀察2組患者入室、切皮、拔管、離開手術室的腦電雙頻指數；觀察術后2、8、24 h測定疼痛視覺模擬評分(VSA)和Ramasy鎮靜評分，并觀察2組不良反應發生情況。結果 2組MAP、HR水平在T1、T2時與T0比較顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，全麻組T2時MAP、HR水平顯著高于T1，差異有統計學意義(P<0.05)。右美托咪定組T1、T2時MAP、HR水平明顯低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。右美托咪定組自主呼吸恢復時間、拔管時間短于全麻組，術中瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨用量均少于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組入室、切皮、拔管、離開手術室時腦電雙頻指數組內比較，差異均有統計學意義，其中全麻組離開手術室時腦電雙頻指數與入室比較，差異無統計學意義(P>0.05)。右美托咪定組切皮、拔管、離開手術室時腦電雙頻指數均低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后2、8、12hVAS評分和Ramsay鎮靜評分組內比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。右美托咪定組術后2、8、12hVAS評分和Ramsay鎮靜評分均低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。右美托咪定組眩暈、惡心、嘔吐、寒戰發生率均低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 右美托咪定輔助全麻下非脫垂大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術，能夠穩定患者生命體征，有利于患者麻醉狀態維持，減少術中麻醉藥物的用量，增強術后鎮痛、鎮靜的作用，減少不良反應的發生，同時不影響患者蘇醒。

右美托咪定；非脫垂大子宮；腹腔鏡；腦電雙頻指數；視覺模擬疼痛評分；Ramsay鎮靜評分

全子宮切除為婦科常見術式，傳統手術路徑為經腹、經陰道全子宮切除術，隨著醫學技術的不斷發展，腹腔鏡逐漸在子宮切除中得到應用。腹腔鏡全子宮切除術具有術后疼痛輕微、創傷小、術后恢復快，住院時間短，并發癥少的優點[1,2]。研究發現，非脫垂大子宮患者應用腹腔鏡全子宮切除術可以減少術中出血，縮短胃腸功能、自主活動恢復時間[3]。由于腹腔鏡手術使用粉碎工具，可能使術前未檢出的腫瘤發生擴散，因此美國食品藥品監督管理局建議停用該器械[4]，因此對非脫垂大子宮患者行腹腔鏡術前應排除惡性腫瘤。研究表明，右美托咪定具有保護器官、預防丙泊酚注射痛、瑞芬太尼痛覺過敏的作用[5-7]，國外研究表明其還有減少躁動型譫妄患者機械通氣時間的作用[8]。本研究采用右美托咪定輔助全麻觀察其對腹腔鏡全子宮切除術患者腦電雙頻指數、應激反應、炎性反應的影響，并對麻醉效果進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月至2013年6月住院治療的非脫垂大子宮84例，年齡46～53歲，平均年齡(48.7±4.9)歲；體重指數(BMI)20.4～28.0kg/m2，平均(23.6±3.8)kg/m2；孕次1～6次，平均(3.5±2.2)次；產次1～4次，平均(2.5±1.4)次；子宮大小10～16孕周，其中10～12孕周32例，12孕周>且≤14孕周33例，14孕周>且≤16孕周19例；疾病類型：子宮肌瘤46例，子宮腺肌病23例，子宮肌瘤合并腺肌病8例，功能性子宮出血7例；既往有盆腔手術史15例，其中剖宮產史7例，闌尾手術5例，輸卵管結扎3例；合并肥胖8例，糖尿病5例，高血壓2例；美國麻醉師協會分級(ASA)1～2級。患者均采用全麻下腹腔鏡全子宮切除術，隨機分為全麻組和右美托咪定組，每組42例。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①子宮大小10～16孕周；②經期異常子宮大量出血且持續時間≥8d；③子宮肌瘤、子宮腺肌病等良性病變，年齡≥50歲；④有腹部、盆腔等手術史或患者身體條件不允許行陰式子宮切除患者；⑤無生育要求者；⑥患者臨床癥狀嚴重經保守治療無效者；⑦患者能夠配合臨床診療操作；⑧經影像學或實驗室檢查確診；⑨患者和(或)家屬知情同意，簽署知情同意書。

表1 3組一般資料比較 n=42

注：*為Yates校正法

1.2.2 排除標準：①子宮大小<10孕周或>16孕周；②婦科惡性腫瘤患者；③身體重要臟器疾患不能耐受手術、麻醉者；④合并嚴重盆腔粘連無法進行腹腔鏡操作者；⑤生殖系統急性炎癥者；⑥對麻醉藥物成分過敏者；⑦有精神疾患不能配合手術和檢查者；⑧有出血傾向者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉：2組患者均采用全身麻醉方法。①術前隨訪：核對患者病歷及實驗室檢查結果，對患者健康狀況、麻醉風險進行評估，并進行麻醉前談話；②術前用藥：術前給予患者鎮靜藥物，必要時可給予鎮痛藥物；③麻醉準備：患者進入手術史后核對患者的相關信息，連接監護設備，開放靜脈通路；④麻醉誘導：誘導前行面罩吸氧，增加氧儲備，采用瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197)0.5～1μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282)2.0～2.5mg/kg、順阿曲庫銨[東英(江蘇)藥業有限公司，國藥準字H20060927]0.15mg/kg進行麻醉誘導，進行氣管插管，調節吸入麻醉氣體和機械通氣參數，觀察監護設備；⑤術中麻醉：全麻組采用瑞芬太尼0.5～1μg·kg-1·min-1，每2～5分鐘增加25%～100%或減小25%～50%、丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1、順阿曲庫銨0.18mg·kg-1·h-1，達到穩態后以0.06～0.12mg·kg-1·h-1輸注，進行全麻維持。右美托咪定組在全麻組基礎上加用右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)0.2～0.4μg·kg-1·h-1進行全麻維持。根據患者術中反應調整麻醉和呼吸參數，保持患者心臟、肺功能穩定。⑥麻醉恢復：減少麻醉藥物用量，判斷患者肌松程度，改機械通氣為手控呼吸至患者自主呼吸恢復，患者蘇醒后，拔除氣管導管。

1.3.2 手術方法:患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，留置導尿管，采用擴陰器擴張陰道，暴露宮頸，鉗夾宮頸，根據宮頸大小，選擇適當的舉宮杯進行安放，分別于臍孔下緣，左右腹部麥氏點，恥骨聯合上緣2cm偏左2～3cm做穿刺孔，放置手術器械，距宮角2cm處切斷雙側圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，附件切除者直接凝切雙側骨盆漏斗韌帶，切斷卵巢來源的子宮供血，用彎鉗順同一方向剪開并提起膀胱腹膜反折，切斷宮頸間隙組織，閉合系統下推膀胱至宮頸外口以下1cm左右，用剪刀分離病剪開闊韌帶前后葉，游離宮旁組織，暴露雙側子宮上行支，在子宮峽部與宮角中間處鉗夾子宮血管并電凝切斷，緊靠宮頸切斷子宮骶骨韌帶，并處理主韌帶，用電凝鉤沿陰道穹窿部環形切斷陰道壁，取出舉宮器，大子宮粉碎后再取出，腹腔鏡下用O形針可吸收縫線縫合陰道殘端，0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔，徹底止血，排空腹腔內氣體，撤出設備，進行切口縫合。

1.4 觀察指標

1.4.1 生命體征：觀察患者誘導麻醉前(T0)、插管后1min(T1)、拔管后1min(T2)患者平均脈壓(MAP)、心率(HR)、氧飽和度(SPO2)、動脈氧分壓(PaO2)水平。

1.4.2 麻醉相關指標：觀察患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間，術中瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨的用量。

1.4.3 腦電雙頻指數:用于評價鎮靜水平和麻醉深度的監測指標。觀察2組患者入室、切皮、拔管、離開手術室的腦電雙頻指數。

1.4.4 疼痛和鎮靜評價:2組患者于術后2、8、24h測定疼痛視覺模擬評分(VSA)和Ramasy鎮靜評分。

1.4.5 不良反應:觀察2組患者不良反應發生情況。

2 結果

2.1 2組不同時間生命體征比較 2組MAP、HR水平在T1、T2時與T0比較顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，全麻組T2時MAP、HR水平顯著高于T1，差異有統計學意義(P<0.05)。右美托咪定組T1、T2時MAP、HR水平明顯低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

項目T0T1T2F值P值MAP(mmHg) 全麻組93±10106±12*113±13*#31.420.0000 右美托咪定組92±1198±10*99±11*5.280.0063 t值0.43593.31915.3279 P值0.66400.00130.0000HR(次/min) 全麻組83±1096±13*104±13*#35.670.0000 右美托咪定組82±988±11*90±10*7.230.0011 t值0.48173.04455.5319 P值0.50290.00310.0000SPO2(%) 全麻組94±494±595±50.640.5309 右美托咪定組95±495±597±42.950.0562 t值1.14561.14562.0242 P值0.25530.25530.0462PaO2(mmHg) 全麻組76±576±577±60.490.6148 右美托咪定組76±677±578±61.300.2765 t值0.00000.91650.7638 P值1.00000.36210.4472

注：與T0比較，*P<0.05；與T1比較，#P<0.05

2.2 2組麻醉相關指標比較 右美托咪定組自主呼吸恢復時間、拔管時間短于全麻組，術中瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨用量均少于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

項目全麻組右美托咪定組t值P值自主呼吸恢復時間(min)6.7±1.43.6±1.310.51570.0000拔管時間(min)12.1±2.97.6±3.06.98940.0000蘇醒時間(min)14.3±2.013.6±2.81.31840.1910瑞芬太尼(mg)1.72±0.231.11±0.1314.96330.0000丙泊酚(mg)301±120206±894.12090.0001順阿曲庫銨(mg)27±518±310.00290.0000

2.3 2組不同時間腦電雙頻指數比較 2組入室、切皮、拔管、離開手術室時腦電雙頻指數組內比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。右美托咪定組切皮、拔管、離開手術室時腦電雙頻指數均低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別入室切皮拔管離開手術室F值P值全麻組94±666±7*89±6*#94±5#△205.880.0000右美托咪定組95±554±9*23±5*#90±7*#△1060.580.0000 t值0.82986.820854.76513.0135 P值0.40910.00000.00000.0034

注：與入室比較，*P<0.05；與切皮比較，#P<0.05；與拔管比較，△P<0.05

2.4 2組不同時間VAS評分和Ramsay評分比較 2組術后2、8、12hVAS評分和Ramsay鎮靜評分組內比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。右美托咪定組術后2、8、12hVAS評分和Ramsay鎮靜評分均低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不同時間VAS評分和Ramsay評分比較 n=42，分

注：與術后2h比較，*P<0.05；與術后8h比較，#P<0.05

2.5 2組不良反應發生率比較 右美托咪定組眩暈、惡心、嘔吐、寒戰發生率均低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組不良反應發生率比較 n=42，例(%)

注：*為Fisher概率極端法，#為Yates校正法

3 討論

非脫垂大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除在臨床效果已經得到認同，而良好的麻醉是患者手術的有力保障。臨床理想的麻醉藥物要求起效快、清除半衰期短、無藥物之間的相互作用、無藥物蓄積、給藥方便，同時對患者無呼吸抑制、能夠保持血流動力學平穩。臨床研究表明，右美托咪定應用于體外循環心臟手術、腹部手術患者及ICU患者鎮靜，前取得了良好的效果[9-11]。本研究采用右美托咪定輔助全麻觀察其對腹腔鏡全子宮切除術患者腦電雙頻指數、應激反應、炎性反應的影響，并對麻醉效果進行評價。

丙泊酚具有抑制術后惡心、嘔吐的發生率，抑制腫瘤壞死因子、白介素-6等炎性因子釋放，清除自由基和保護肺、腎、心臟等重要臟器的作用[12-14]。瑞芬太尼可以激動阿片受體產生鎮痛作用，還可以符合麻醉劑或鎮痛劑產生麻醉作用[15]。順阿曲庫銨是一種理想的肌松藥物，具有起效快、時效短-可控性強、無蓄積、無心血管不良反應等優點，廣泛應用于手術麻醉[16]。本研究中全麻組采用丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨術中全麻維持，發現全麻組MAP、HR水平在T1、T2時與T0比較顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，全麻組T2時MAP、HR水平顯著高于T1，差異有統計學意義(P<0.05)，不同時間SPO2、PaO2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。全麻組入室、切皮、拔管、離開手術室時腦電雙頻指數組內比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中全麻組離開手術室時腦電雙頻指數與入室比較，差異無統計學意義(P>0.05)。全麻組術后6h皮質醇、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、過氧化氫、丙二醛、總抗氧化狀態、C反應蛋白、腫瘤壞死因子、白介素-6、白介素-10水平與麻醉誘導前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。說明全麻組三種藥物進行麻醉維持在一定程度上維持SPO2、PaO2平穩，使患者較快進入麻醉狀態，減少術后炎性反應和應激反應因子水平的作用。

綜上所述，右美托咪定輔助全麻下非脫垂大子宮患者行腹腔鏡全子宮切除術，能夠穩定患者生命體征，有利于患者麻醉狀態維持，減少術中麻醉藥物的用量，增強術后鎮痛、鎮靜的作用，減少不良反應的發生，同時不影響患者蘇醒。

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066000 河北省秦皇島市海港醫院

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2016-09-08)