主動(dòng)脈夾層多層螺旋CT診斷與DSA診斷的臨床對(duì)比研究

汪林 陳向榮 黃永礎(chǔ)

·論著·

主動(dòng)脈夾層多層螺旋CT診斷與DSA診斷的臨床對(duì)比研究

汪林 陳向榮 黃永礎(chǔ)

目的 探討多層螺旋CT與數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)在主動(dòng)脈夾層診斷中的臨床價(jià)值。方法 選擇疑似主動(dòng)脈夾層患者46例作為研究對(duì)象，分別實(shí)施DSA和多層螺旋CT檢查，以術(shù)后診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)兩種診斷方法的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 多層螺旋CT和DSA對(duì)真假腔和內(nèi)膜瓣的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DSA對(duì)主動(dòng)脈夾層破口數(shù)和受累分支的檢出率顯著低于多層螺旋CT(P<0.05)。多層螺旋CT與DSA對(duì)主動(dòng)脈夾層第一破口大小，第一破口與左鎖骨下動(dòng)脈距離，左鎖骨下動(dòng)脈開口平面胸主動(dòng)脈最大徑和真腔遠(yuǎn)端直徑的測(cè)量值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DSA對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性分別為0.976，0.667和0.8；多層螺旋CT對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性分別為0.951，0.662和0.8。Kappa檢驗(yàn)表明兩種診斷方法診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)均有較高的一致性。結(jié)論 兩種診斷方法對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷與金標(biāo)準(zhǔn)均具有較高的一致性，但多層螺旋CT應(yīng)用范圍更廣，安全性更高，在臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

主動(dòng)脈夾層；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)，數(shù)字減影；診斷

主動(dòng)脈夾層(Aortic dissection， AD)是臨床常見的主動(dòng)脈急癥，是臨床危害嚴(yán)重的一種心血管疾病，常造成患者死亡。流行病學(xué)調(diào)查表明歐美國家AD每年新增2 000～3 000例，我國人口基數(shù)較大，且隨著近年來人口老齡化進(jìn)程加快，AD的發(fā)病率也在逐年升高[1,2]。AD患者結(jié)局與夾層類型、累及范圍以及大腦、主動(dòng)脈分支等出現(xiàn)的相關(guān)癥狀密切相關(guān)。臨床對(duì)該病多依賴于手術(shù)治療，目前以腔內(nèi)隔絕術(shù)為主，這種治療的關(guān)鍵是要在術(shù)前利用影像學(xué)對(duì)夾層初始破口位置、大小以及范圍進(jìn)行評(píng)估，因此對(duì)AD患者進(jìn)行早期診斷，并對(duì)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)估對(duì)于改善其預(yù)后，提高患者生存率具有積極意義[3-5]。既往認(rèn)為數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)是AD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查有創(chuàng)，多在術(shù)中應(yīng)用，且操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴、容易引起并發(fā)癥。近年來多層螺旋CT憑借其無創(chuàng)、掃描時(shí)間快、成像范圍廣、較高的時(shí)間和空間分辨率等優(yōu)點(diǎn)在AD臨床診斷中的應(yīng)用逐漸增多[6-8]。但臨床關(guān)于多層螺旋CT在AD診斷中的應(yīng)用價(jià)值的臨床研究較少，限制了其臨床應(yīng)用，本研究旨在比較多層螺旋CT與DSA在AD診斷中的價(jià)值，為推動(dòng)多層螺旋CT在AD診斷的應(yīng)用提供科學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月至2016年3月在本院治療的疑似AD患者46例作為研究對(duì)象，其中男28例，女18例；年齡31～66歲，平均(55±3.1)歲；首發(fā)癥狀為突發(fā)性胸痛16例，首發(fā)癥狀為背痛9例，首發(fā)癥狀為胸背痛8例，首發(fā)癥狀為腹痛12例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均經(jīng)術(shù)后證實(shí)為AD；②入組患者均經(jīng)多層螺旋CT和DSA診斷；③患者既往未接受過治療；④入組患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；②影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量不能滿足診斷要求者；③近期(3個(gè)月內(nèi))有腦梗死、腦出血或腦腫瘤病史者。

1.3 多層螺旋CT診斷方法 使用GE 64層螺旋CT進(jìn)行檢查。所有患者先進(jìn)行CT平掃，患者仰臥，從頭向腳進(jìn)行掃描，掃描范圍從主動(dòng)脈弓上2～3 cm處至恥骨聯(lián)合，掃描FOV為35 cm，球管電壓為120 kV，有效管電流為200 mA，橫軸位重建圖像層厚0.625 mm，間隔為0.625 mm，窗寬為 250 Hu，窗位為 70 Hu，應(yīng)用軟組織重建算法。平掃完成后即進(jìn)行增強(qiáng)掃描，經(jīng)患者前臂靜脈注射碘海醇-350，速度為3.5 ml/s，之后立即以相同速率注射35 ml 0.9%氯化鈉注射液。動(dòng)脈期掃描采用對(duì)比劑智能追蹤，監(jiān)測(cè)平面為胸12椎體，在同平面主動(dòng)脈腔內(nèi)選擇呈品字型分布的3個(gè)靶點(diǎn)，同時(shí)保證有至少1個(gè)靶點(diǎn)在真腔內(nèi)，對(duì)比劑注射后12 s 啟動(dòng)監(jiān)測(cè)，達(dá)到設(shè)定的閾值后，手動(dòng)觸發(fā)，開始掃描。

1.4 DSA 診斷方法 常規(guī)消毒鋪設(shè)創(chuàng)巾，在右側(cè)腹股溝處做一切口，長(zhǎng)度約4 cm，依次切口皮膚、皮下組織和深筋膜，分離股動(dòng)脈，暴露約3 cm，在暴露的股動(dòng)脈處上下各套一橡皮條，股動(dòng)脈穿刺后插入導(dǎo)管實(shí)施腹主動(dòng)脈造影，觀察主動(dòng)脈及主要分支情況，繼續(xù)將導(dǎo)管插入至升主動(dòng)脈，造影后觀察升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及主要分支的顯影情況。圖像處理采用GE公司的Innova 3100數(shù)字減影造影系統(tǒng)，圖像后處理軟件為GE Medical系統(tǒng)的AW4.3工作站，2D DSA使用自動(dòng)高壓注射器將30～40 ml非離子型碘對(duì)比劑以15 ml/s的速率，600 PSI壓力注入，分別攝取前后位、斜位30度像，根據(jù)實(shí)際情況可加拍側(cè)位像，獲得的系列圖像在工作站進(jìn)行2D電影回放式顯影。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)方法診斷標(biāo)準(zhǔn)為掃描主動(dòng)脈腔內(nèi)可見內(nèi)膜瓣及真、假兩個(gè)腔。內(nèi)膜破口定義為內(nèi)膜瓣最近端的撕裂，但不包括再入口，對(duì)真、假腔的顯示定義為觀察到雙腔征。以術(shù)中檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 經(jīng)術(shù)后證實(shí)46例疑似AD患者中有41例被確診為AD。術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜瓣41例，破口數(shù)132個(gè)，受累分支數(shù)114條。見圖1～6。

圖1 CTA示主動(dòng)脈弓內(nèi)膜瓣破口 圖2 CTA示主動(dòng)脈弓LSA遠(yuǎn)端內(nèi)膜瓣破口

圖3 撕裂內(nèi)膜累及腸系膜上動(dòng)脈起始部 圖4 CTAVR圖像清晰顯示主動(dòng)脈真腔與假腔

圖5 DSA示LSA遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)膜瓣破口 圖6 DSA顯示主動(dòng)脈弓內(nèi)膜瓣破口與真、假腔

2.2 多層螺旋CT及DSA對(duì)內(nèi)膜瓣、真假腔、內(nèi)膜破口及分支受累顯示情況 多層螺旋CT和DSA對(duì)真假腔和內(nèi)膜瓣的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DSA對(duì)AD破口數(shù)和受累分支的檢出率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.3 多層螺旋CT與DSA對(duì)AD主要參數(shù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較 多層螺旋CT與DSA對(duì)主動(dòng)脈夾層第一破口大小，第一破口與LSA距離，左鎖骨下動(dòng)脈開口平面胸主動(dòng)脈最大徑和真腔遠(yuǎn)端直徑的測(cè)量值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 多層螺旋CT及DSA對(duì)內(nèi)膜瓣、真假腔、內(nèi)膜破口及分支受累顯示情況 n=41,個(gè)(%)

注：與多層螺旋CT比較，*P<0.05

診斷方法第一破口大小第一破口與LSA距離左鎖骨下動(dòng)脈開口平面胸主動(dòng)脈最大徑真腔遠(yuǎn)端直徑多層螺旋CT16.43±3.1618.3±3.130.01±3.4128.31±4.09DSA16.27±2.9317.9±2.730.23±3.4627.63±5.11 t值0.2380.6230.2900.665 P值>0.05>0.05>0.05>0.05

2.4DSA與多螺旋CT對(duì)AD診斷結(jié)果 多層螺旋CT診斷結(jié)果表明AD40例，其中誤診1例，診斷不是AD6例，其中誤診2例。DSA診斷出AD42例，其中誤診2例，診斷為非AD4例，其中誤診1例。見表3，4。

表3 多螺旋CT對(duì)AD診斷結(jié)果 例

表4 DSA對(duì)AD診斷結(jié)果 例

2.5DSA與多層螺旋CT對(duì)AD診斷價(jià)值比較DSA對(duì)AD診斷的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性分別為0.976，0.667和0.8；多層螺旋CT對(duì)AD的診斷的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性分別為0.951，0.662和0.8。Kappa檢驗(yàn)表明兩種診斷方法診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)均有較高的一致性。見表5。

表5 DSA與多層螺旋CT對(duì)AD診斷價(jià)值比較

3 討論

AD是由于高血壓、動(dòng)脈硬化以及先天性的心血管疾病等多種因素引起主動(dòng)脈壁中層的彈力纖維發(fā)生變性、主動(dòng)脈擴(kuò)張及內(nèi)膜撕裂而形成真假管腔的一種病理變化[9-11]。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生撕裂，血液會(huì)迅速從破口進(jìn)入中膜和內(nèi)膜之間而形成血腫，造成內(nèi)膜和中膜的縱向分離，往往造成患者死亡，預(yù)后較差。該類疾病必須進(jìn)行快速診斷確診，采取針對(duì)性措施才有可能取得較好的臨床療效。DSA是臨床常用的一種診斷AD的影像學(xué)方法，但由于其是一種有創(chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且多與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，使其應(yīng)用受到了限制。多層螺旋CT是一種無創(chuàng)影像學(xué)診斷方法，近年來臨床將其應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層的診斷也取得了一定成效。但目前關(guān)于多層螺旋CT與DSA在AD診斷中的應(yīng)用價(jià)值缺乏相關(guān)研究，為此本研究旨在對(duì)比兩種診斷方法對(duì)AD的診斷價(jià)值，為臨床能夠更加有效的診斷AD，改善患者預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果表明多層螺旋CT和DSA對(duì)AD患者真假腔和內(nèi)膜瓣的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)，但多層螺旋CT較DSA能夠更加有效的檢出主動(dòng)脈夾層破口數(shù)和受累分支。就這一結(jié)果而言，多層螺旋CT較DSA對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷具有一定的優(yōu)勢(shì)。此外，兩種診斷方法對(duì)主動(dòng)脈夾層第一破口大小，第一破口與LSA距離，左鎖骨下動(dòng)脈開口平面胸主動(dòng)脈最大徑和真腔遠(yuǎn)端直徑的測(cè)量值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)。通過上述分析可以看出兩種診斷方法對(duì)AD的主要病理特征均能有效檢出，并不存在明顯差異，兩種診斷方法均能夠用于AD的診斷。

此外，本研究分析了兩種診斷方法對(duì)AD的診斷結(jié)果，采用Kappa檢驗(yàn)分析其與金標(biāo)準(zhǔn)的差異，結(jié)果表明DSA對(duì)AD診斷的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性分別為0.976，0.667和0.8；多層螺旋CT對(duì)AD的診斷的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性分別為0.951，0.662和0.8。Kappa檢驗(yàn)表明兩種診斷方法診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)均有較高的一致性。這一結(jié)果也說明了多層螺旋CT和DSA對(duì)AD的診斷均具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

高質(zhì)量的血管增強(qiáng)成像是對(duì)AD進(jìn)行診斷以及術(shù)前實(shí)施評(píng)估的關(guān)鍵，多層螺旋CT掃描具有掃描速度快，空間分辨率高，能夠在任意平面內(nèi)實(shí)施三維重建，從而有效提高了該方法在時(shí)間、空間的分辨率，大大提高了圖像質(zhì)量，而且能夠清晰的顯示AD破口位置、范圍、主動(dòng)脈分支血管及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，能夠滿足檢查需求。但需要注意的是把握掃描時(shí)機(jī)及設(shè)定合理的掃描參數(shù)以免影響圖像質(zhì)量[12,13]。而DSA雖然一直公認(rèn)為AD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該檢查有創(chuàng)，且只能檢查對(duì)比劑充盈的管腔，無法觀察未被對(duì)比劑充盈的假腔，同時(shí)可能會(huì)引起夾層范圍擴(kuò)大，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，病情危重時(shí)難以實(shí)施。而AD具有發(fā)病迅速，病情危重，臨床診斷要求安全、快捷。

綜合上述分析，我們可以得出結(jié)論，從診斷結(jié)果而言，兩種診斷方法對(duì)AD均具有較高的臨床診斷價(jià)值，但相對(duì)于DSA，多層螺旋CT具有更高的安全性，適用情況更多，優(yōu)勢(shì)顯著，因此臨床可考慮在AD診斷過程中推廣采用多層螺旋CT。

1 嚴(yán)樂濤,李超乾.胸主動(dòng)脈夾層流行病學(xué)研究進(jìn)展.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22:98-100.

2 孫惠萍,周欣榮,馬依彤,等.2002-2011年新疆主動(dòng)脈夾層的臨床特征及變化趨勢(shì)分析.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,44:857-860.

3MiyazakiY,FuruyamaT,MatsubaraY,etal.ThoracicendovascularaorticrepairforcomplicatedchronictypeBaorticdissectioninapatientonhemodialysiswithrecurrentischemiccolitis.SurgicalCaseReports,2016,2:1-5.

4DavidTE.AdventitialinversioninthedistalanastomosisinsurgicaltreatmentofacuteDeBakeytypeIaorticdissection.JournalofThoracic&CardiovascularSurgery,2016,151:1346-1347.

5TangYF,ZhangGX,LiaoZL,etal.SurgicalTreatmentofCoronaryMalperfusionwithAcuteTypeAAorticDissection.ChineseMedicalJournal,2016,129:1000-1002.

6 羅艷紅,吳昊,祝明華,等.急診主動(dòng)脈夾層超聲心動(dòng)圖和多層螺旋CT診斷對(duì)比分析.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,31:123-125.

7 吳博云,楊卷紅,田宏哲,等.MSCTA對(duì)StanfordB型主動(dòng)脈夾層行腔內(nèi)隔絕治療的指導(dǎo)價(jià)值.實(shí)用放射學(xué)雜志,2015,31:305-308.

8 秦衛(wèi)和,陳燕萍,付飛先,等.主動(dòng)脈夾層真假腔的多層螺旋CT特征.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,17:353-356.

9 羅波,于明濤,黃冰,等.StandfordA型主動(dòng)脈夾層急性期死亡危險(xiǎn)因素.中國老年學(xué)雜志,2016,35:95-97.

10 李成國,李光勤,李品軍,等.100例StanfordB型主動(dòng)脈夾層患者臨床特征及危險(xiǎn)因素分析.重慶醫(yī)學(xué),2014,42:4467-4468,4471.

11 陳水龍,鄭劍濤,江宏飛,等.主動(dòng)脈夾層院內(nèi)死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,8:262-264.

12KitaiT,KajiS,YamamuroA,etal.Impactofnewdevelopmentofulcer-likeprojectiononclinicaloutcomesinpatientswithtypeBaorticdissectionwithclosedandthrombosedfalselumen.Circulation,2010,122:74-80.

13ChungJH,GhoshhajraBB,RojasCA，etal.CTangiographyofthethoracicaorta,RadiolClinNorthAm,2010,48:249-264.

A clinical comparative study of multi slice spiral CT and DSA in diagnosis of aortic dissection

WANGLin,CHENXiangrong,HUANGYongchu.

DepartmentofImage,TheFirstHospitalofQuanzhouCityAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Fujian,Quanzhou362000,China

Objective To investigate the clinical value of multi-slice spiral CT and DSA in diagnosis of aortic dissection.Methods Forty-six patients with suspected aortic dissection who were diagnosed and treated in our hospital from May 2012 to March 2016 were enrolled in the study. These patients were examined by DSA and multi-slice spiral CT,respectively.Then the diagnostic value of two diagnostic methods was evaluated and compared by taking the postoperative diagnosis results as gold standard.Results There were no significant differences in the detection rates of true and false lumen and intimal flap between multislice spiral CT and DSA (P>0.05).ThedetectionratesofaorticdissectionandthenumberofbranchesbyDSAweresignificantlylowerthanthosebymultislicespiralCT(P<0.05).Therewerenosignificantdifferncesinthemeasuredvaluesofthefirstcrevassesize,distancefromthefirstcrevassetotheleftsubclavianartery(LSA),theLSAplanethoracicaorticmaximumdiameterandtruelumendistaldiameterofaorticdissectionbetweenmulti-slicespiralCTandDSA(P>0.05).Thesensitivity,accuracyandspecificityofDSAindiagnosisofaorticdissectionwere0.976,0.667, 0.8,respectively,andwhichwere0.951, 0.662, 0.8,respectivelyinmultislicespiralCT.TheKappatestshowedthatbothdiagnosticmethodshadgoodconsistencywithgoldstandard.Conclusion The two diagnostic methods in diagnosis of aortic dissection have higher consistency with gold standard, but multi-slice spiral CT has wider application range,with higher safety,thus,which has higher clinical application value.

aortic dissection; multi-slice spiral CT; DSA; diagnosis

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.02.008

362000 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院影像科

R

A

1002-7386(2017)02-0194-04

2016-09-13)