呼吸機治療新生兒呼吸窘迫綜合征的肺保護性分析

溫曉敏 朱小燕

·論著·

呼吸機治療新生兒呼吸窘迫綜合征的肺保護性分析

溫曉敏 朱小燕

目的 研究不同的呼吸機治療方式對新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome of newborn，NRDS)的肺保護性，為NRDS肺損傷患者提供科學的數據參考。方法 選取呼吸機治療的肺保護性NRDS患者56例，按照不同的呼吸支持治療方法隨機分為對照組和試驗組，每組28例。對照組NRDS患者應用傳統機械通氣的治療方式，試驗組NRDS患者應用肺保護性通氣的治療方式，對比分析2組患者的氧合指數、白細胞介素-10、機械通氣時間、死亡率、腫瘤壞死因子-β、動脈血氣、pH值以及住院時間等。結果 試驗組NRDS患者的肺損傷率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，試驗組的氧合指數明顯高于對照組，瘤壞死因子-β和白細胞介素-10低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組的總有效率遠遠高于對照組，腫差異有統計學意義(P<0.05)。結論 對NRDS患者實施肺保護性通氣的治療方式的效果比較顯著。

肺保護性；呼吸窘迫綜合征，新生兒；肺通氣

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome of newborn，NRDS)主要指的是新生兒在出生之后，會出現短暫的自然呼吸，從而發生呻吟以及呼吸困難等呼吸窘迫的相關癥狀。在臨床上關于新生兒呼吸窘迫綜合征的研究，通常多見于早產兒以及體重過低兒[1-4]。根據相關文獻報道資料顯示，機械通氣是治療新生兒呼吸窘迫綜合征的基本方法之一，但是機械通氣的缺點是會產生一系列的呼吸機肺損傷(ventilator induced lung injury，VILI)并發癥。呼吸機肺損傷也被稱為是機械通氣肺損傷(mechanical ventilation lung injury)，主要指在應用呼吸機的過程中由于出現了肺部疾病或機械通氣因素而導致NRDS患者肺損傷。近年來，隨著人們對于NRDS患者肺損傷的研究越來越重視，為了有效降低呼吸機肺損傷的發生概率，提高NRDS患者的治療效果，筆者結合相關工作經驗，選取在我院收治的呼吸機治療的肺保護性NRDS患者的臨床資料56例，對其進行研究分析，研究結果顯示施肺保護性通氣的治療方式的效果比較顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2013年11月至2014年12月我院收治的呼吸機治療肺保護性NRDS患兒臨床資料56例，按照不同的呼吸支持治療方法隨機分為試驗組和對照組，每組28例。所有患者均符合我國醫學對于肺損傷以及呼吸機肺損傷的診斷標準，試驗組中男12例，女16例；其中早產兒11例，足月兒17例；患兒日齡0.5～1.2 d，平均日齡(0.68±0.02)d；胎齡30～34周，平均胎齡(32.1±1.8)周；體重1 560～2 120 g,平均體重(1 770±280)g；其中有13例出生1 min Apgar評分小于7分，15例出生1 min Apgar評分小于3分。對照組中男12例，女16例；其中早產兒10例，足月兒18例；患兒日齡0.6～1.1 d，平均日齡(0.65±0.03)d；胎齡31～34周，平均胎齡(32.2±1.7)周；體重1 430～2 125 g,平均體重(1 778±282)g；其中出生1 min APGAR評分小于7分12例，出生1 min APGAR評分小于3分16例。2組患者在日齡、胎齡、體重、案例數以及1 min Apgar評分等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：應用傳統機械通氣的治療方式。首先，NRDS患者接受常規治療，積極治療原發疾病，維持水電解質以及酸堿度的平衡，并且使用相關抗生素預防感染以及并發生，加強營養，注射還原型谷胱甘肽(ReducedGlutathioneTablets，重慶藥友制藥有限責任公司，化學藥品，0.2g，國藥準字H20100093，2010-07-13)+10%葡萄糖溶液10ml靜脈滴注治療，連續使用4d。并且采用10～15ml/kg的潮氣量、25cmH2O的氣道峰壓以及(5.1±1.5)cmH2O的呼氣末壓進行綜合治療，維持28例NRDS患者正常的動脈血壓。

1.2.2 試驗組：應用肺保護性通氣的治療方式。首先，NRDS患者接受常規治療，積極治療原發疾病，維持水電解質以及酸堿度的平衡，并且使用相關抗生素預防感染以及并發生，加強營養，注射還原型谷胱甘肽(ReducedGlutathioneTablets，重慶藥友制藥有限責任公司，化學藥品，0.2g，國藥準字H20100093，2010-07-13)+10%葡萄糖溶液10ml靜脈滴注治療，連續使用4d。讓28例NRDS患者更多的肺泡保持在開放狀態，調節PEEP(呼氣末正壓)，在確定好呼氣末正壓的基礎上，降低潮氣量，減少氣壓傷。

1.3 療效評價指標 (1)顯效：患兒一般狀況顯著好轉，動脈血氣指標分析恢復正常水平，氧合指數在>300mmHg，患者的肺部病變完全吸收；(2)有效：患兒一般狀況有所好轉，動脈血氣指標分析有所恢復，患者的肺部病變大部分被吸收；(3)無效：患兒一般狀況未好轉，動脈血氣指標分析未恢復正常水平，氧合指數下降，患者的肺部病變有惡化情況出現。

1.4 觀察指標 在患者用藥前后5d清晨抽取患兒2ml靜脈血，檢測2組患者的氧合指數(oxygenationindex)、白細胞介素-10(interleukin-10)、機械通氣時間、病死率、腫瘤壞死因子-β(tumornecrosisfactor，TNF-β)、動脈血氣分析、pH值以及住院時間等。

2 結果

2.1 2組總有效率分析 試驗組的總有效率為96.74%(其中顯效24例，有效3例，無效1例)，對照組的總有效率為76.13%(其中顯效19例，有效4例，無效5例)，試驗組的總有效率遠遠高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的總有效率分析 n=28,例(%)

2.2 2組動脈血氣指標比較 對照組NRDS患者的肺損傷率為30.1%，試驗組NRDS患者的肺損傷率遠遠低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療前，試驗組NRDS患者與對照組NRDS患者的氧合指數分別為(121±28)mmHg、(125±30)mmHg，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，試驗組的氧合指數為(260±21)mmHg，對照組的氧合指數為(209±22)mmHg，試驗組的氧合指數明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療前，試驗組NRDS患者與對照組NRDS患者的靜脈血分壓分別為(102±21)mmHg、(101±22)mmHg，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，試驗組NRDS患者與對照組NRDS患者的動脈血分壓分別為(67±6)mmHg、(65±5)mmHg，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療前，試驗組NRDS患者與對照組NRDS患者的pH值分別為(7.33±0.14)、(7.36±0.11)，2組數據比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，試驗組NRDS患者與對照組NRDS患者的pH值分別為7.45±0.13、7.41±0.09，2組數據比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別氧合指數(mmHg)治療前治療后動脈血分壓(mmHg)治療前治療后pH值治療前治療后試驗組121±28260±21102±2167±67.33±0.147.45±0.13對照組125±30209±22101±2265±47.36±0.117.41±0.09χ2值2.32563.11214.44530.55965.45944.1156P值>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.3 2組并發癥比較 試驗組NRDS患者的肺損傷率為10.7%，對照組NRDS患者的肺損傷率為35.7%，試驗組NRDS患者的肺損傷率遠遠低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組與對照組患者的用氧時間、病死亡率以及住院天數等差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發癥療效比較 n=28

2.4 2組細胞因子水平比較 2組在接受相關治療后腫瘤壞死因子-β水平有所下降，白細胞介素-10水平有所升高。治療前，2組的腫瘤壞死因子-β水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組腫瘤壞死因子-β水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。治療前，2組白細胞介素-10水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組的白細胞介素-10水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別腫瘤壞死因子-β治療前治療后白細胞介素-10治療前治療后試驗組364.5±178.2169.5±99.683.4±13.1141.1±15.3對照組370.1±179.6301.1±95.282.9±12.8113.2±15.8χ2值12.23613.47814.12515.569P值>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討論

根據相關資料研究顯示，在臨床方面治療NRDS患者其中最常見也是最不可缺少的治療方法是機械通氣治療，但是呼吸機肺損傷也是NRDS患者不可避免的重要因素之一[5-7]。因此，綜合對比分析不同的呼吸機治療方式對新生兒呼吸窘迫綜合征的肺保護性，為NRDS肺損傷患者提供科學的數據參考，能夠有效避免死亡。

有學者認為在進行機械通氣治療時，除了需要多高氣道壓進行研究之外，還需要廣泛關注肺組織過度擴張以及過度增加肺容積等相關因素，其主要原因是因為肺組織過度擴張以及過度增加肺容積等相關因素會直接導致呼吸機肺損傷的發生[8-12]。一旦對呼氣末壓的數值設置不合理(過低)。直接導致NRDS患者的肺容量產生切變力，隨著切變力的緩慢增加，也逐漸加重了NRDS患者的肺損傷幾率。陳冶等[12]研究發現NRDS患者本身也是影響呼吸機肺損傷的重要因素，例如重度肺部感染以及肺部結構發育不完全等都能夠極大的影響到呼吸機肺損傷的發生機制。在進行機械通氣治療時，本身患有重度肺部感染疾病以及肺部結構發育不完全等會比正常NRDS患者的發生率更高。

應用傳統機械通氣的治療方式除了要求動脈血氧分壓處在正常的范圍值之內，還要求二氧化碳分壓也處在正常值的范圍之內，在一般情況下都需要科學有效的增加呼吸參數吸氣峰壓來調節二氧化碳分壓初處于正常范圍值之內。一旦使用過高的呼吸參數吸氣峰壓就會讓患者發生肺損傷，這與相關研究結果是保持高度一致的[13-16]。本文研究結果顯示試驗組的總有效率為96.74%，對照組為76.13%，試驗組的總有效率遠遠高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組NRDS患者的肺損傷率為12.4%，對照組NRDS患者的肺損傷率為30.1%，試驗組NRDS患者的肺損傷率遠遠低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。由上述數據可以看出，應用傳統機械通氣的治療方式缺點比較多。因此，越來越多的學者建議應用肺保護性通氣的治療方式，采集比較小的潮氣量，并且根據P-V曲線來選擇呼氣末正壓，有效的控制好氧氣在30cm以下。本文的研究結果還顯示治療前，試驗組NRDS患者與對照組NRDS患者的氧合指數分別為(121±28)mmHg、(125±30)mmHg，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，試驗組的氧合指數為(260±21)mmHg，對照組的氧合指數為(209±22)mmHg，從上述數據可以看出，試驗組的氧合指數明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。從表4可以看出，2組患者在接受相關治療后腫瘤壞死因子-β水平有所下降，白細胞介素-10水平有所升高。有學者認為在進行機械通氣時，往往由于機械作用力大多數在肺泡隔上面，因而不可避免的產生了一些細胞因子，最終導致肺損傷[17-20]。腫瘤壞死因子-β的水平升高，既能夠誘導內皮細胞的黏附分子上調，又能夠使得白細胞介素-10水平的逐漸升高，白細胞介素-10水平的升高加重了肺泡水腫。另外一個角度來說，由于激發出來了細胞組織的炎性反應，所以導致白細胞介素-10、白細胞介素-1、白細胞介素-3等因子逐步釋放，造成了NRDS患者的肺部損傷程度。在應用試驗組的方式之后，可以根據患者的肺容積來調整呼氣末正壓，明顯抑制住過度釋放的細胞因子，從而有效改善微組織循環以及灌注，保護NRDS患者的肺部以及其他重要器官。

綜上所述，對NRDS患者實施肺保護性通氣的治療方式的效果比較顯著，可以有效減少相關并發癥的產生，縮短住院時間以及機械通氣時間，具有重要的臨床研究價值，值得廣泛推廣。

1VrettouCS,ZakynthinosSG,MalachiasS,etal.Theeffectofhigh-frequencyoscillatoryventilationcombinedwithtrachealgasinsufflationonextravascularlungwaterinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Arandomized,crossover,physiologicstudy.JournalofCriticalCare,2014,29:5681-4302,1121.

2 武榮,李娜,胡金繪,等.肺復張在比例輔助通氣治療早產兒呼吸窘迫綜合征中的應用.中華兒科雜志,2014,52:741-744，1158.

3 趙玉祥,岳虹霓,韓良榮,等.肺保護性通氣策略在早產兒重癥呼吸窘迫綜合征中的應用.臨床兒科雜志,2012,30:1156-1159，2010.

4 李玉蘭.注射用牛肺表面活性劑治療足月剖宮產兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察及護理.中國實用護理雜志,2015,31:1444-1447.

5 劉麗芳,李曉東,蔡琳,等.經鼻同步間歇正壓通氣與經鼻持續呼吸道正壓通氣預防早產兒呼吸窘迫綜合征的療效比較.中華實用兒科臨床雜志,2013,28:1439-1440，1596.

6 孔令凱,李麗華,孔祥永,等.雙水平正壓通氣和持續呼吸道正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征中應用的比較.實用兒科臨床雜志,2012,27:1393-1396，1200.

7 儲曉彬,晏路標,韓樹萍,等.肺表面活性物質聯合布地奈德干預治療對伴呼吸窘迫綜合征的低出生體質量兒心功能的保護作用.實用兒科臨床雜志,2012,27:1116-1118,1126.

8 趙玉祥,武榮,韓良榮,等.改良氣管插管-肺表面活性物質-拔管后鼻塞呼吸道正壓通氣方法治療早產兒呼吸窘迫綜合征的療效.中華實用兒科臨床雜志,2014,29:159-160，1158.

9 段竹梅,王冰,孫曉華,等.不同劑量珂立蘇治療極低出生體質量早產兒呼吸窘迫綜合征的療效比較.山東醫藥,2014,32:47-48,49.

10 晚期早產兒/足月兒呼吸窘迫綜合征臨床研究協作組.豬肺磷脂注射液治療晚期早產兒和足月兒呼吸窘迫綜合征的多中心臨床研究.中華兒科雜志,2014,52:724-728.

11 覃慧卷,韋秋芬,張樹英,等.肺表面活性蛋白A2單體型分布及其與早產兒呼吸窘迫綜合征的相關性.中華實用兒科臨床雜志,2015,30:561-564.

12 陳冶,洪淑君,張艷麗,等.不同劑量國產牛肺表面活性物質治療早產兒呼吸窘迫綜合征療效觀察.臨床肺科雜志,2015,12:1255-1259.

13 陳宇輝.不同時間實施InSurE聯合鼻塞持續氣道正壓通氣治療呼吸窘迫綜合征早產兒的療效比較.鄭州大學學報(醫學版),2013,11:570-572.

14 任雪云,王瑜,張偉偉,等.經鼻雙水平正壓通氣和經鼻持續氣道正壓通氣治療早產兒呼吸窘迫綜合征療效觀察.山東醫藥,2015,15:69-71.

15Figueroa-CasasJB,BrunnerN,DwivediAK,etal.Accuracyofthechestradiographtoidentifybilateralpulmonaryinfiltratesconsistentwiththediagnosisofacuterespiratorydistresssyndromeusingcomputedtomographyasreferencestandard.JournalofCriticalCare,2013,27:604-606，1698.

16 馬曉蕾.NCPAP治療早產兒呼吸窘迫綜合征的綜合療效及對血氣指標和肺部感染率的影響.河北醫學,2015,21:1566-1569.

17 蔡燕,王三南.鼻塞持續呼吸道正壓通氣和雙相呼吸道正壓通氣治療新生兒輕中度呼吸窘迫綜合征對氧交換指標的影響.中華實用兒科臨床雜志,2014,29:1881-1885，1020.

18 喬彥霞,韓麗萍,郭秀霞,等.經鼻間歇正壓通氣輔助呼吸治療早產兒呼吸窘迫綜合征.實用兒科臨床雜志,2012,27:1191-1215,1269.

19 郭琳.牛肺泡表面活性劑聯合鼻塞持續氣道正壓治療早產兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察.中國臨床藥理學雜志,2013,29:911-913.

20 王彥蕊,王銘杰,余小河,等.影響INSURE技術治療早產兒呼吸窘迫綜合征療效因素的臨床分析.臨床兒科雜志,2015,11:621-626.

Therapeutic effects of ventilator on neonatal respiratory distress syndrome

WENXiaomin,ZHUXiaoyan.

HospitalAffiliatedtoHubeiMedicalCollege,Hubei,Xiangyang441000,China

Objective To observe and compare the therapeutic effects of different therapy modes by ventilator on neonatal respiratory distress syndrome (NRDS).Methods The clinical data about 56 patients with NRDS who were admitted and treated in our hospital from November 2013 to December 2014 were collected.According to the different therapy methods by ventilator,these patients were divided into control group (n=28)andtrialgroup(n=28).Thepatientsincontrolgroupweretreatedbyconventionalmechanicalventilation,however,thepatientsintrialgroupweretreatedbylungprotectiveventilationmode.Theoxygenationindex,interleukin-10 (IL-10),mechanicalventilationtime,deathrate,tumornecrosisfactor-β(TNF-β),arterialbloodgas,PHandhospitalizationtimewereobservedandcomparedbetweentwogroups. Results The incidence rate of lung injury in trial group was significantly lower than that in control group (P<0.05).Aftertreatment,theoxygenationindexintrialgroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup,however,theserumlevelsofTNF-βandIL-10)intrialgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Moreoverthetotaleffectiverateintrialgroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup(P<0.05).Conclusion The therapeutic effects of protective ventilation on NRDS are comparatively obvious.

lung protection;respiratory distress syndrome;neonates;ventilator therapy

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.02.007

441000 湖北省襄陽市第一人民醫院 湖北醫藥學院附屬襄陽醫院

R

A

1002-7386(2017)02-0190-04

2016-09-13)