活血化瘀法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期2例體會

王念源

【摘要】 血瘀是慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的主要病機環節， 也是常見兼證， 在治療中容易被忽略， 本文淺談應用活血化瘀法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期2例的體會， 為活血化瘀法的應用提供依據。

【關鍵詞】 活血化瘀；丹參飲；慢性阻塞性肺疾病急性加重期

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.075

1 病例資料

病例1：患者女， 82歲， 主因“喘息， 伴咳嗽、咳痰間斷發作12年， 加重3 d”入院。患者12年前受涼后出現咳嗽、咳白粘痰， 喘息， 此后患者常于感冒及天氣變涼后發作上述癥狀， 曾行肺功能檢查， 確診為“慢性阻塞性肺疾病”， 平素規律應用吸入性藥物治療。3 d前患者感冒受涼后再次發作上述癥狀， 自服抗生素、化痰平喘藥物治療后效果不佳， 故來本院門診并收住院。入院時癥見：喘息， 動后尤甚， 咳嗽， 咳黃痰， 痰黏不易出， 喉間痰鳴， 胸部彭滿， 胸悶、氣短， 發熱。查體：體溫（T）38.0℃， 脈搏（P）95次/min， 呼吸（R）20次/min， 血壓（BP）140/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。精神倦怠， 呼吸略促， 口唇紫紺， 頸靜脈充盈， 桶狀胸， 雙肺叩診過清音， 聽診雙肺干、濕性啰音， 心率98次/min， 無雜音， 雙下肢無水腫。舌質暗紅， 苔黃膩， 脈滑數。西醫治療以抗炎、平喘、化痰為則， 給予甲強龍、多索茶堿、氨溴索及抗生素等治療。中醫治療考慮為痰熱壅肺證， 給予清氣化痰湯加減（半夏9 g、陳皮9 g、茯苓12 g、甘草9 g、桔梗9 g、杏仁9 g、瓜蔞12 g、枳實9 g、蘇子12 g、炙枇杷葉12 g、黃芩9 g）。治療5 d后患者喘息、咳嗽癥狀明顯好轉， 但仍覺胸悶、憋氣， 偶感心前區針刺樣疼痛， 口唇發紺， 理化檢查無明顯異常變化。考慮合并血瘀證， 予原方加丹參飲（丹參15 g、檀香12 g、砂仁6 g）治療3 d， 患者上述癥狀均明顯改善。

病例2：患者男， 75歲， 主因“喘息， 伴咳嗽、咳痰間斷發作7年， 加重1周”入院。患者7年前感冒受涼后出現咳嗽、咳痰， 喘息， 此后患者常于感冒后發作上述癥狀， 曾行肺功能檢查， 確診為“慢性阻塞性肺疾病”， 平素規律吸入舒利迭控制癥狀。1周前患者感冒后出現喘息， 咳嗽、咳痰， 痰白量多， 胃脘部脹滿， 納呆， 頭暈， 于門診治療4 d， 給予氫化可的松、氨溴索及抗生素等治療。經治療患者癥狀未見明顯好轉， 收入院治療， 入院時癥見：喘息， 咳嗽， 咳白黏痰， 胸部彭滿， 胸悶、心悸， 胃脘部脹滿， 納呆， 頭暈， 雙下肢麻木感， 無發熱。查體：T 36.0℃， P 100次/min， R 20次/min， BP 150/80 mm Hg。精神倦怠， 面色呼吸略促， 口唇發紺， 頸靜脈充盈， 桶狀胸， 雙肺叩診過清音， 聽診雙肺干、濕性啰音， 心率100次/min， 無雜音， 雙下肢水腫。舌質暗紅， 苔白膩， 脈弦滑。西醫治療繼續以抗炎、平喘、化痰為則， 給予甲強龍、多索茶堿、氨溴索及抗生素等治療， 與門診治療無明顯差異。中醫治療考慮為痰濕瘀阻證， 加用中藥湯劑， 予二陳湯合丹參飲加減（半夏9 g、陳皮9 g、茯苓15 g、甘草9 g、蘇子12 g、萊菔子12 g、厚樸6 g、地龍6 g、桔梗12 g、杏仁9 g、炙麻黃6 g、白芥子6 g、丹參15 g、檀香12 g、砂仁6 g）。治療3 d后患者自覺咳嗽、喘息明顯好轉， 無胸悶、心悸， 食欲增加， 無頭暈， 雙下肢麻木感好轉。

2 討論

以上2例病例雖證型不同， 經臨床四診合參， 考慮均兼血瘀證， 加用丹參飲以活血化瘀治療后癥狀明顯好轉。中醫“血瘀”， 是指血液循行遲緩， 或郁滯流行不暢， 甚則血液瘀結停滯成積的病理狀態[1-5]。瘀血內阻是慢性阻塞性肺疾病的主要病機之一， 產生的原因主要有氣虛、痰阻、久病入絡等， 血行不暢， 瘀阻內生， 則形成慢性阻塞性肺疾病血瘀證[6-9]。肺主氣司呼吸， 肺氣宣發， 體內濁氣得以呼出， 肺氣肅降， 清氣得以吸入。而且肺朝百脈， 肺氣受損， 不能助血行， 導致心血運行不暢， 致血脈瘀滯， 形成血瘀。患者大多久病， 正氣不足， 且疾病經常反復發作， 遷延不愈， 傷及正氣， 正氣虧耗而無力推動血行， 則血運不暢而致瘀滯， 造成氣虛血瘀。痰濁阻滯， 氣機不利， 血行不暢， 導致瘀血內生， 《丹溪心法·咳嗽篇》云：“肺脹而咳， 或左或右不得眠， 此痰夾瘀血礙氣而得病”。故可看出痰濁與血瘀互為因果的關系， 痰濁、血瘀互為因果、相互轉化， 在慢性阻塞性肺疾病中起著至關重要的作用。對于久病入絡， 中醫理論認為“久病多瘀”， 隨著病史的延長， 慢性阻塞性肺疾病患者的血瘀表象亦有加重的趨勢， 發生慢性阻塞性肺疾病急性加重時血瘀證候愈加明顯。《素問·痹論》云：“病久入深， 榮衛之行澀， 經絡時疏”， 指出久病可入深， 導致營衛功能失調；《素問·調經論》云：“病在血， 調之絡”， 說明氣行血， 經氣乃絡氣之源， 經氣不足或瘀滯， 可影響血分致絡脈瘀阻， 而慢性阻塞性肺疾病大多病史較長， 故血瘀形成不能忽視。由此可見血瘀貫穿慢性阻塞性肺疾病始終， 是慢性阻塞性肺疾病病程中的必然病理結果。2011年版慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南慢性阻塞性肺疾病的主要病機環節， 也是常見兼證， 常兼于其他證候中， 如兼于痰濕阻肺證則為痰濕瘀肺證， 兼于痰熱壅肺證則為痰熱瘀肺證[1]。

現代醫學研究表明， 慢性阻塞性肺疾病是氣道慢性炎癥性疾病， 由于慢性炎癥， 常伴隨多種全身性合并癥[10-13]。慢性阻塞性肺疾病存在顯著凝血纖溶功能失衡狀態， 易發生血脂異常， 血清膽固醇（TC）與頸動脈內膜中層厚度（IMT）呈顯著正相關， 可促進動脈硬化的發生等， 心腦血管疾病的發病率和病死率明顯高于普通人群[14， 15]。李襯等[2]研究表明， 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者體內存在較高的D-二聚體、纖維蛋白原水平及抗凝血酶Ⅲ水平降低。許堅等[3]研究表明， 隨著慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能檢查分級的升高， 其出現呼吸衰竭的幾率越大， 血小板消耗越大， 血黏度越高， 血小板聚集性越強， 凝血功能增高越明顯， 越易形成高凝狀態導致血栓的形成。此與中醫血瘀證相吻合， 提早應用活血化瘀治療， 不僅盡快改善癥狀， 更加有利于預防心腦血管并發癥的發生。

由此可見， 病例1患者入院時出現胸悶、憋氣， 舌質暗紅之證候， 已說明存在血瘀兼證， 但未引起重視并及時加用相應藥物， 導致患者胸悶、憋氣未見緩解， 伴有心前區針刺樣疼痛， 口唇發紺， 此時考慮痰熱壅滯， 日久血行不暢加劇， 癥狀更加突出， 故合用丹參飲治療以行氣活血化瘀， 治療后癥狀緩解。病例2患者于門診治療后癥狀好轉不明顯， 且出現胸悶、心悸， 頭暈， 雙下肢麻木感， 口唇發紺等證候， 辯證考慮痰濁阻滯， 氣機不利， 血行不暢， 瘀血內生， 心脈痹阻， 四肢百骸失于濡養， 故入院后合用丹參飲治療行氣活血化瘀， 治療后效果顯著。病例中應用丹參飲治療兼夾血瘀證， 丹參飲出自《時方歌括》， 方由丹參、檀香、砂仁組成， 具有活血化瘀、行氣止痛之效， 主治心痛、胃脘諸痛， 臨床用于治療心血管疾病， 如心律失常、冠心病、心力衰竭、慢性肺源性心臟病等， 取得了確切的療效。方中重用丹參活血祛瘀， 檀香、砂仁理氣溫中、疏通氣滯， 三藥相協， 能調和氣血， 使氣血運行通暢。現代研究認為， 丹參飲具有抗心肌纖維化， 保護心肌細胞， 保護心臟超微結構， 保護冠狀動脈內皮細胞， 影響冠脈血流量及阻力等作用[4]。

在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重時， 往往易忽略血瘀兼證， 使得治療不順利， 病情遷延難愈。因此密切觀察患者癥候， 適當使用活血化瘀法是十分必要的。

參考文獻

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