1例恙蟲病的診治分析

陳文燈 鄭向真 邱躍靈 吳書香

1例恙蟲病的診治分析

陳文燈 鄭向真 邱躍靈 吳書香

恙蟲病(又名叢林斑疹傷寒)是由恙蟲病東方體所導(dǎo)致的一種急性自然疫源性傳染病，主要通過恙螨幼蟲叮咬傳染人類而得名，福建省屬于嶺南地帶，高溫、高濕的天氣環(huán)境符合了宿主與傳播媒介的生活特征[1]。恙蟲病患者臨床表現(xiàn)大多為發(fā)熱,皮膚焦痂的存在能對(duì)診斷帶來幫助,但也具有不確定性[2]。加之,很多醫(yī)院的臨床工作者對(duì)恙蟲病缺乏認(rèn)識(shí)，且沒有實(shí)驗(yàn)室檢查的條件，極易引起誤診，進(jìn)而耽擱患者病情，有文獻(xiàn)報(bào)道恙蟲病誤診率隨累及臟器的多少而升高,多達(dá)71.0%[3]。本文報(bào)告分析我院1例恙蟲病的臨床表現(xiàn)及診斷，重點(diǎn)完整呈現(xiàn)恙蟲病皮疹(焦痂)典型系列變化，糾正恙蟲病患者的治療過程，以提高臨床對(duì)本病的診療水平。

病例資料

患者朱某某，女，40歲，農(nóng)民，因“咳嗽、發(fā)熱、惡心3天”入院。入院前3天出現(xiàn)咳嗽，畏寒、發(fā)熱39.2 ℃，伴頭暈、頭痛、上腹痛、惡心欲吐、納差，病初當(dāng)?shù)卦\所治療無效。

查體及輔助檢查：我院急診查胸部SCT(S385136)示“兩下肺及左上肺舌段少許炎癥改變”，查血“WBC 6.49×109/L、NEU% 77.8%↑、CRP 67mg/L↑、葡萄糖 8.02mmol/L(隨機(jī))↑、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 73.7U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶 86.3U/L↑、甘油三酯 3.96mol/L↑、鈉 134.3mmol/L↓”，查尿酮體(++)，尿蛋白(+)，尿白細(xì)胞(++)。既往有“慢性胃炎”病史。入院后查：脈搏100次/分、呼吸22次/分、血壓121/87mmHg，血氧飽和度92%。神志清楚，表情安靜。皮膚無黃染、皮疹、焦痂，頸部、鎖骨上下區(qū)、腋下等處淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。口唇無紫紺。氣管居中，胸廓對(duì)稱，兩肺叩診清音，兩下肺聞及少許細(xì)濕啰音，余肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心律齊。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大。未見杵狀指(趾)。雙下肢無浮腫。心電圖：竇性心動(dòng)過速，T波改變。腹部彩超：脂肪肝，膽囊結(jié)石。肺功能：通氣功能正常，氣道阻力正常。血常規(guī)：WBC 5.51×109/L、NEU% 70.0%、HGB 121g/L、PLT 67×109/L↓。ESR 23mm/H↑。肝腎功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 153.9U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶 137.9U/L↑、堿性磷酸酶 150.4U/L↑、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 206.3U/L↑。電解質(zhì)：鉀 2.98 mmol/L↓、鈉 134.2 mmol/L↓、總鈣 2.07 mmol/L↓。血酮體(Ket_M)陰性。糖化血紅蛋白6.0%。TBAb、外斐氏試驗(yàn)、肥達(dá)氏反應(yīng)、CAT、抗肺炎衣原體抗體(CPn-IgM)、甲肝病毒IgM抗體(HAV-IgM)、抗戊肝抗體-IgM(HEV-IgM)、乙肝、傳染病免疫正常。巨細(xì)胞病毒-IgM(CMV_M)陰性。抗核抗體、抗ENA+dsDMA+AHA+Nucl印跡譜均陰性。

治療：入院前患者給予鹽酸左氟氧沙星滴注未見好轉(zhuǎn)。入院查體后診斷為肺部感染并發(fā)多器官功能障礙改左氧氟沙星氯化鈉注射液(進(jìn)口)+頭孢哌酮鈉他唑巴坦聯(lián)合抗感染。治療3天后，體溫仍偏高，最高體溫38.5 ℃，服布洛芬混懸液后體溫有所下降，仍咳嗽、咳少許黃白痰，予停用頭孢哌酮鈉他唑巴坦+左氧氟沙星。考慮患者反復(fù)高熱，正值秋冬季節(jié)，且本地區(qū)有恙蟲病流行情況，不排除恙蟲病感染可能，給予拉氧頭孢加多西環(huán)素治療，并再次仔細(xì)查體見患者右側(cè)臀部有1個(gè)不規(guī)則紅褐色血痂(圖1a)，外送檢查膠體金法檢測(cè)恙蟲病東方體，5日后體溫恢復(fù)正常，外送檢測(cè)的恙蟲病IgM 、IgG均呈陽性,從而確診。給予停拉氧頭孢，繼續(xù)服用多西環(huán)素，4日后右側(cè)臀部的1個(gè)紅褐色血痂干燥結(jié)痂。

討 論

恙蟲病是由恙蟲病東方體引起的急性發(fā)熱性傳染病，鼠類為主要傳染源，恙螨為傳播媒介，人對(duì)本病普遍易感，人在疫區(qū)的野外，被受染的恙螨叮咬而發(fā)病。國內(nèi)主要發(fā)生于東南沿海各省[4]。恙蟲病典型臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、焦痂、皮疹、淋巴結(jié)腫大及系統(tǒng)影響[5]等。焦痂是恙蟲病確診的重要依據(jù)，但焦痂多位于身體隱蔽部位不易發(fā)現(xiàn)，容易造成誤診。該病例起病急, 初期也具有恙蟲病診斷不可忽視的一個(gè)常見特征-發(fā)熱,患者先在當(dāng)?shù)卦\所及呼吸內(nèi)科由于誤診為肺炎并發(fā)多器官功能障礙未見療效，本病例治療的難處在于經(jīng)常規(guī)抗生素治療手段后無效。隨著病情的發(fā)展仔細(xì)查體后，發(fā)現(xiàn)患者隱蔽部位有典型特征性皮損焦痂，查看相關(guān)文獻(xiàn)[6]得知焦痂的原因：恙蟲病初期由于被恙螨幼蟲叮咬處出現(xiàn)紅色丘疹，一般不痛不癢，不久形成水泡，破裂后呈新鮮紅色小潰瘍，邊緣突起，周圍紅暈，1-2天后中央壞死，成為褐色或黑色焦痂。筆者可惜的是，入院初期漏診導(dǎo)致早期紅色丘疹沒看到，沒跟蹤到患者初期出現(xiàn)的水皰。從圖1a可以看出，患者立即發(fā)現(xiàn)焦痂，水皰破裂，形成新鮮紅色小潰瘍，水皰液排出后，水皰皮呈紫紅色貼附于潰瘍表面，邊緣可見紅暈；隨著藥物治療，潰瘍中央顏色加深，呈黑褐色，邊緣呈白色，形成焦痂，整個(gè)皮損較前稍皺縮(圖1b)；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果最終確診恙蟲病后，對(duì)癥治療，患者皮膚焦痂顏色加深，皮損進(jìn)一步皺縮，邊緣變白色，出現(xiàn)裂隙，焦痂即將脫落，患者病情明顯好轉(zhuǎn)并出院；之后復(fù)診發(fā)現(xiàn)焦痂脫落，皮損由新生表皮組織覆蓋，局部稍凹陷，顏色較周圍組織稍深，患者基本恢復(fù)。可見，特征性焦痂對(duì)恙蟲病診斷最具意義，本診斷雖未發(fā)現(xiàn)早期皮疹，但焦痂的發(fā)現(xiàn)及時(shí)，完整清晰呈現(xiàn)了后期恙蟲病皮疹(焦痂)典型系列變化規(guī)律以糾正恙蟲病患者的治療過程(圖1a-1d)，意義重大，對(duì)恙蟲病的早期診斷必將提供幫助。

圖1 恙蟲病患者右側(cè)臀部焦痂的變化 A：恙蟲病患者入院后仔細(xì)查體見右側(cè)臀部水皰破裂，形成新鮮紅色小潰瘍，水皰液排出后，水皰皮呈紫紅色貼附于潰瘍表面，邊緣可見紅暈，形成血痂；B：恙蟲病患者右側(cè)臀部潰瘍中央顏色加深，呈黑褐色，邊緣呈白色，焦痂形成，整個(gè)皮損較前稍皺縮

目前臨床診斷恙蟲病多應(yīng)用血清學(xué)檢查方法,但局限性也較明顯[7]。臨床醫(yī)生若對(duì)外斐反應(yīng)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，易誤診。因此，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果診斷率不如體檢加臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特征可以作為恙蟲病的診斷要點(diǎn)。另外，臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足、未進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查，病理變化及臨床表現(xiàn)不典型等也是造成該病誤診的原因[7]。恙蟲病最經(jīng)典的治療藥物是氯霉素、四環(huán)素，但氯霉素不良反應(yīng)較大，可造成骨髓抑制和再生障礙性貧血，特別是嬰幼兒和兒童。由于四環(huán)素對(duì)骨及牙齒生長的影響，被列為孕婦慎用、禁用藥物。目前臨床常用的抗生素有多西環(huán)素(亦稱強(qiáng)力霉素)[9]，多篇文獻(xiàn)報(bào)道使用阿奇霉素[10-11]、左氧氟沙星[12-13]取得很高的治愈率，還有使用莫西沙星[14]治療恙蟲病的文獻(xiàn)報(bào)道，本例患者用多西環(huán)素取得了很好的治療效果。同時(shí)對(duì)于重癥患者，本科室曾報(bào)道[15]對(duì)恙蟲病并發(fā)呼吸衰竭應(yīng)用BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，配合多西環(huán)素有效抗立克次體及對(duì)癥支持治療效果好，減少了有創(chuàng)呼吸機(jī)使用及多臟器衰竭死亡，值得臨床推廣應(yīng)用。

本文回顧分析此例恙蟲病患者的臨床資料，癥狀典型(特征性焦痂,為患者的診斷和治療指引了正確的方向)，多西環(huán)素治療有效，恙蟲病抗體檢測(cè)陽性，確診為恙蟲病并取得了良好的治療效果。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉恙蟲病的流行特征，掌握其臨床特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。其次在體檢時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)觀察皮膚及患者難以啟齒的隱蔽部位等是否有皮疹、焦痂或潰瘍。總之，如遇發(fā)熱及身體部位出現(xiàn)皮診的患者，要提高警惕，如在實(shí)驗(yàn)室檢查條件暫缺的情況下，有必要給予診斷治療，以降低漏診和誤診率。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.053

363000 福建 漳州，解放軍第175醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)呼吸結(jié)核科

2016-08-15]