多耐藥鮑曼不動桿菌導致呼吸機相關肺炎的危險因素分析

艾合提熱木·塔力甫 吐爾遜古力·布爾汗

多耐藥鮑曼不動桿菌導致呼吸機相關肺炎的危險因素分析

艾合提熱木·塔力甫 吐爾遜古力·布爾汗

目的 分析多耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)導致呼吸機相關肺炎(VAP)的危險因素。方法 選取2013年10月-2015年9月期間我院收治的57例VAP患者作為觀察組，同一時期的50例患者作為對照組。比較兩組患者的年齡、性別、BMI、APACHE-Ⅱ、有無意識障礙、侵入性操作及抗生素使用，分析多耐藥鮑曼不動桿菌導致VAP的危險因素。結果 兩組患者的計數資料(年齡、APACHE-Ⅱ、呼吸機使用時間)差異具有統計學意義(P<0.05)。意識障礙、氣管切開、呼吸機使用>7d及抗生素使用>3類是MDR-AB感染引起VAP的危險因素。結論 多耐藥鮑曼不動桿菌導致的呼吸機相關肺炎與多種因素有關，臨床上應采取合理的防治措施。

多耐藥鮑曼不動桿菌(MAR-AB)；呼吸機相關肺炎(VAP)；危險因素

鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii, AB)是醫院內廣泛存在的條件致病菌，隨著廣譜抗生素、糖皮質激素等藥物的應用及侵入性醫療操作的推廣，鮑曼不動桿菌感染已經成為醫院面臨的重要難題，其中AB引起的呼吸機相關性肺炎(VAP)發病率逐漸升高[1]。近些年來，抗生素的廣泛應用導致AB的耐藥情況嚴峻，并出現了對目前常規的抗菌藥物出現多重耐藥的菌株，即多耐藥的鮑曼不動桿菌(multi-drug-resistant acinetobacter baumannii, MDR-AB)。MDR-AB對臨床上常用的5大類抗菌藥物中的3類及以上存在耐藥，控制較為困難，且容易通過交叉感染引起院內暴發性流行，給患者帶來嚴重的危害[2-3]。本文通過回顧性研究方法對MDR-AB導致VAP的危險因素進行分析，為臨床的防治工作提供依據。

資料與方法

一、一般資料及病例納入標準

選取2013年10月-2015年9月期間我院收治的57例VAP患者作為觀察組，其中男性32例，女性25例，年齡59-82歲，平均(71.5±10.2)歲。所有患者均符合VAP的診斷標準，患者進行機械通氣48h后出現以下癥狀或體征[4]：新出現的發熱，體溫超過37.5℃；氣管內出現膿性分泌物；血常規提示WBC>10×109/L或<4.0×109/L；支氣管分泌物培養MDR-AB為優勢菌，即MDR-AB陽性；X線胸片發現肺部存在新發或進行性增大的浸潤性陰影。

選取同一時期在我院使用呼吸機超過48h的50例未發生VAP的患者作為對照組，其中男性24例，女性26例，患者年齡57-82歲，平均(64.1±14.5)歲。兩組患者(和/或家屬)均自愿參與本次研究，符合醫學倫理學原則。

二、病原學檢測及藥敏試驗

采用一次性無菌集痰器或纖維支氣管鏡采集下呼吸道分泌物標本，采集后置于無菌容器中，并于2 h內送檢細菌培養與藥敏實驗 標本接種于血與麥康凱瓊脂培養基，常規方法分離；采用VITEK-2微生物鑒定系統(法國梅里埃生物公司)鑒定細菌；采用K-B紙片擴散法測定藥敏。

三、臨床資料收集

所有患者均由負責醫師收集并記錄病例資料及實驗室檢查結果：① 比較觀察組和對照組患者的年齡、性別、身體質量指數(BMI)，比較兩組患者的急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)。記錄患者的主要疾病、伴隨疾病(高血壓、糖尿病、貧血)、有無意識障礙。 ② 記錄患者住院過程中的治療措施，包括侵入性操作(中心靜脈置管、導尿管、氣管切開)、腸內營養、糖皮質激素使用及制酸劑使用等，記錄呼吸機使用時間，及使用超過3d的患者；記錄抗生素使用情況，記錄感染前使用抗生素數量超過3類的患者，記錄患者抗生素的使用時間及使用超過7d的患者。

四、統計學處理

采用SPSS16.0軟件對文中數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義，患者發生下呼吸道感染的危險因素采用Logistic多元回歸分析。VAP患者感染MDR-AB的藥敏檢查結果錄入excel表格，采用構成比表示并進行比較。

結 果

一、VAP患者的藥敏試驗結果

57例患者呼吸道分泌物培養優勢菌群均為鮑曼不動桿菌，MDR-AB耐藥情況(見表1)。

二、兩組患者的臨床資料比較

觀察組患者的計數資料(年齡、APACHE-Ⅱ、呼吸機使用時間)差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者中BMI<18.5 kg/m2、意識障礙、呼吸機使用>3 d、侵入性操作、抗生素使用>3類/7 d患者數的差異具有統計學意義，P<0.05。(見表2)。

三、MDR-AB導致VAP患者的危險因素分析

針對患者臨床資料(見表2)及實際情況，對差異具有統計學意義的因素進行Logistic危險因素分析：意識障礙、氣管切開、呼吸機使用>7d及抗生素使用>3類，是MDR-AB感染引起VAP的危險因素。(見表3)。

表1 VAP患者的MDR-AB耐藥性分布

表2 兩組患者的臨床資料比較[n(%)]

表3 MDR-AB導致VAP危險因素的Logistic分析

討 論

近些年來，鮑曼不動桿菌在醫院獲得性感染中所占的比例越來越大，已經成為主要病原菌，其耐藥性日益明顯，多耐藥鮑曼不動桿菌檢出率日益提高，臨床治療難度明顯增加[5]。研究顯示，鮑曼不動桿菌在ICU引力管中檢出率超過70%，醫務人員手上檢出率高達23%，MDR-AB也是呼吸機相關性肺炎(VAP)的重要致病菌[6]。本次研究旨在分析多耐藥鮑曼不動桿菌導致VAP的危險因素。

既往研究發現，侵襲性操作與MDR-AB導致VAP有關，本次研究發現氣管切開是MDR-AB導致VAP的獨立危險因素，呼吸機使用超過7d是MDR-AB感染危險因素，隨著通氣時間的延長，氣道開放頻率增加，感染機會增加；長時間機械通氣可能導致呼吸道上生物被膜的形成，細菌容易產生耐藥[7-8]。其原因可能是侵襲性操作破壞了人體的正常防御機制，導致了致病菌的感染機會，導致肺部感染的發生。此外，進行侵入性操作室，不規范的操作、不到位的無菌技術及不合格的器械消毒滅菌均可增加MDR-AB感染的機會。同時，器官切開、長時間使用呼吸機的患者往往病情嚴重、合并基礎疾病較多，故患者一般狀態較差。意識障礙是MDR-AB導致VAP的獨立危險因素，意識障礙患者的咽喉反射、胃反射及胃排空延遲，容易發生誤吸，故患者肺部感染的危險因素增加。

本次研究顯示，兩組患者的抗生素使用數量及使用時間存在差異，抗生素使用超過3類是多耐藥鮑曼不動桿菌感染的重要危險因素。既往研究反應，鮑曼不動桿菌感染與碳青霉烯類抗生素的使用有關。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機制主要產生是由于菌株產生KPC-23、bloXA-23及25ku外膜蛋白表達的缺失所致，并且外排泵高表達可參與美羅培南等高級別抗生素的耐藥。臨床上認為，一旦出現碳青霉烯類藥物，就意味著AB對目前常用的廣譜抗菌藥物均耐藥，不恰當的抗生素應用是MDR-AB感染最重要的危險因素之一[9-10]。本次研究中分離的MDR-AB菌株對臨床上常用的抗生素的耐藥率較高，但對替加環素較敏感，而替加環素目前不是醫院獲得性感染的常用藥物。

兩組患者的年齡、BMI、APACHE-Ⅱ及抗生素使用時間均存在明顯差異， MDR-VAP感染患者的病情嚴重，患者APACHE-Ⅱ評分較高，基礎狀態較差，感染導致患者高消耗狀態，故患者出現消瘦；長時間使用抗生素患者常因應用一類抗生素效果不理想而換用其它抗生素。本次研究中，上述變量均非MDR-AB導致VAP的獨立危險因素。

針對上述危險因素，臨床上應該重視MDR-AB的檢測工作，落實篩查制度，對發生MDR-AB感染的患者應該采取隔離治療；同時，對醫護人員進行宣傳教育工作，嚴格實行消毒制度和衛生管理，接觸患者的工作人員應嚴格實施標準預防和消毒制度；定期對侵入性操作患者進行評估，減少侵入性操作的時間；及時正確的采集標本并送檢，根據藥敏結果合理使用抗生素，避免導致耐藥的發生。綜上所述，多耐藥鮑曼不動桿菌導致的VAP與多種因素有關，臨床上應采取合理的防治措施。

[1] 溫連彬.ICU呼吸機相關肺炎病原菌分析研究[J].臨床醫學工程,2013,20(2):170-172.

[2] 鐘守群,黃偉霞.重癥監護病房患者呼吸機相關肺炎致病菌分布及耐藥性分析[J].檢驗醫學與臨床,2014,(3):381-382,384.

[3] 劉又寧.警惕多耐藥鮑曼不動桿菌在我國醫院內廣泛流行釀成的災難[J].中華結核和呼吸雜志,2014,37(9):641-642.

[4] 陳明軍,劉寶.重癥監護病房67例呼吸機相關肺炎臨床分析[J].安徽醫學,2013,34(4):447-448.

[5] 杜煦.我院老年患者呼吸機相關性肺炎病原菌分布及藥敏分析[J].臨床肺科雜志,2013,18(5):840-842.

[6] 麥明杰,李芳,韓云,等.重癥監護室泛耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的危險因素分析[J].中國感染與化療雜志,2013,(6):428-432.

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[9] 郭萍.ICU 泛耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J].安徽醫藥,2015,(1):144-145.

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Risk factors of ventilator associated pneumonia caused by multi-drug resistant acinetobacter baumannii

AIHETIREMUTa-lifu,TUERXUNGULIBu-erhan.

DepartmentofRespiration,UrumqiFriendshipHospital,Urumqi,Xinjiang830049,China

Objective To analyze the risk factors of ventilator associated pneumonia caused by multi-drug resistant acinetobacter baumannii. Methods From October 2013 to September 2015, 57 patients with VAP were chosen as the study group, and at the same time, 50 patients were chosen as the control group. Their age, sex gender, BMI, APACHE-Ⅱ, disorder of consciousness, invasive operation and use of antibiotics were compared between the two groups. The risk factors were analyzed. Results There were significant differences in age, APACHE-Ⅱ, and the duration of ventilator using between the two groups (P<0.05). The risk factors included disorder of consciousness, tracheotomy, duration of ventilator using>7d and antibiotics>3 types. Conclusion Ventilator associated pneumonia caused by multi-drug-resistant acinetobacter baumannii has significant relativity with multi factors, which should be paid attention to.

multi-drug-resistant acinetobacter baumannii (MDR-AB); ventilator associated pneumonia (VAP); risk factors

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.035

830049 新疆 烏魯木齊，烏魯木齊市友誼醫院呼吸科

2016-03-10]