ICU鮑曼不動桿菌定植的多因素分析及臨床意義探討

肖凌

ICU鮑曼不動桿菌定植的多因素分析及臨床意義探討

肖凌

目的 研究導致ICU患者鮑曼不動桿菌定植發生的各項主要因素，并探討引致ICU患者不動桿菌定植因素對于臨床治療及預防的意義。方法 選取本院2014年1月-2015年1月入住ICU病房的128例患者及2015年2月-2016年2月入住ICU病房的102例不動桿菌定植患者作為本次研究對象；分析并對比各項相關因素與鮑曼不動桿菌定植發生間的關系，評估導致鮑曼不動桿菌定植發生的主要因素；根據導致鮑曼不動桿菌定植的主要因素制定ICU患者鮑曼不動桿菌定植專項醫護方案并實施，以2015年2月-2016年2月間實施ICU患者鮑曼不動桿菌定植專項醫護方案后的102例ICU不動桿菌定植患者作為實施后組，以2014年1月-2015年1月間128例ICU患者中的96例不動桿菌定植患者作為實施前組，評估兩組患者的耐藥情況、鮑曼不動桿菌感染發生情況及臨床療效。結果 患者年齡高于60歲的鮑曼不動桿菌定植率顯著高于年齡小于60歲者，P<0.01；采取侵入性操作治療的患者鮑曼不動桿菌定植率顯著高于未采取侵入性操作治療的患者，P<0.01；合并糖尿病及血糖水平偏高的患者中鮑曼不動桿菌定植率顯著高于血糖水平正常的患者，P<0.01；入住ICU時間大于10天的患者中鮑曼不動桿菌定植率顯著高于入住時間小于10天的患者，P<0.01；實施后組患者的鮑曼不動桿菌感染發生率明顯低于實施前組，P<0.05；實施后組患者臨床有效率與實施前組無統計學差異性，P>0.05；實施后組二聯以上藥物使用率明顯低于實施前組，P<0.05。結論 血糖水平、患者年齡、侵入性操作治療及ICU住院時間是鮑曼不動桿菌定植發生的主要因素；ICU患者盡早確認鮑曼不動桿菌定植并給予合理治療，可有效降低細菌感染的發生率，減小細菌的耐藥性，使臨床用藥更加合理準確，對于臨床治療具有重要意義。

鮑曼不動桿菌；定植；ICU

在上世紀的70年代，鮑曼不動桿菌屬于臨床中較為少見的一種人感染病原體，而近些年來鮑曼不動桿菌的臨床定植感染率逐年攀升[1]。鮑曼不動桿菌是一種非發酵性的革蘭陰性桿菌，存活期長，且在醫院環境內廣泛分布，在健康人群當中的定植率約為40%左右，而在住院患者當中則可高達75%左右，是醫院內感染的一種條件性重要致病菌，主要可導致呼吸系統感染[2]。尤其是ICU病房內鮑曼不動桿菌的定植與感染幾率更高，且耐藥性逐漸增強，已引發國內外醫藥系統的廣泛關注[3]。為研究ICU內引發鮑曼不動桿菌定植的主要因素，制定有針對性的臨床治療方案，降低鮑曼不動桿菌感染的發生率及耐藥性，本院將2014年至2016年ICU住院患者納入本次研究，將臨床數據進行統計分析。

資料與方法

一、臨床資料

本院2014年1月-2015年1月間入住ICU病房的患者共計128例，其中確認為鮑曼不動桿菌定植的患者(定植判斷標準：連續2次痰培養出現鮑曼不動桿菌但觀察期間未出現醫院獲得性肺炎的患者)共計96例，以此及2015年2月-2016年2月間入住ICU的102例鮑曼不動桿菌定植患者作為本次研究對象。以2015年1月前入住的96例 ICU患者作為實施前組，以2015年2月開始以后入住ICU的102例患者作為實施后組。實施前組中男58例，女38例；患者年齡為28-87歲，平均68.73±9.54歲；實施后組中男61例，女41例；患者年齡為27-89歲，平均68.95±10.29歲；兩組患者的一般資料無明顯差異(P>0.05)，可進行本次研究所涉及的分組比較。

二、方法

1 研究方法：本院2014年1月-2015年1月間入住ICU病房的患者共計128例，其中確認為鮑曼不動桿菌定植的患者共96例，以實施前組為研究對象，分析患者年齡、治療方式、血糖水平、入ICU天數這四項因素對鮑曼不動桿菌定植的影響，其中治療方式系采取了手術、機械通氣、靜脈置管、留置導尿管等侵入性操作治療的患者，血糖水平指合并糖尿病患者及依據糖尿病診斷標準判斷為血糖值偏高者。根據研究結果制定專項醫護方案并予以實施，實施一年后統計相關數據與實施前就>兩聯用藥發生率、鮑曼不動桿菌感染發生率及臨床有效率進行對比。

2 檢查及治療方法：采集患者晨痰、尿液作為化驗樣本，進行革蘭染色鏡檢與細菌定量培養聯合檢驗；使用K-B紙片法檢測菌株敏感藥物。

3 治療方法：依據2009年版CLSI美國臨床實驗室標準化委員會之相關標準結合敏感藥物檢測結果確定治療用藥[4]；根據實施前組多因素分析結果有針對性的制定出專項醫護方案，包括對ICU患者進行定期鮑曼不動桿菌檢查，加強對合并糖尿病患者、血糖水平偏高患者、高齡患者以及采取侵入性操作治療的患者給予重點檢查，對于入住ICU超過10天的患者主動給予鮑曼不動桿菌檢查，一經查出有鮑曼不動桿菌定植，立即給予隔離監護，并加強癥狀觀察及時進行藥敏檢測，并給予準確的抗生素進行治療。對ICU環境、醫護設備、病患被褥、衣服及用具進行鮑曼不動桿菌專項滅菌，侵入性操作治療時嚴格執行無菌操作，加強通風，嚴密消毒等措施。

三、診斷及療效判斷標準

依據衛生部于2001年頒布的《醫院感染診斷標準診》對患者是否發生鮑曼不動桿菌定植或感染進行診斷[5]。用藥72h后評估臨床療效，以革蘭染色鏡檢與細菌定量培養結果顯示恢復正常或有所好轉為臨床有效判斷標準[6]。

四、排除標準

本次研究中排除鮑曼不動桿菌定植合并感染患者，排除同時檢出感染其它致病性菌株患者，排除使用激素類及免疫抑制類藥物治療期內的患者。

五、統計學方法

全部研究數據均采取卡方檢驗，使用SPSS軟件版本號13.0進行統計學計算與分析。

結 果

一、鮑曼不動桿菌定植多因素分析結果

對實施前組患者進行多因素對比分析，患者年齡高于60歲的鮑曼不動桿菌定植率顯著高于年齡<60歲者，(P<0.01)；采取侵入性操作治療的患者鮑曼不動桿菌定植率顯著高于未采取侵入性操作治療的患者，(P<0.01)；合并糖尿病及血糖偏高的患者中鮑曼不動桿菌定植率顯著高于血糖水平正常的患者，(P<0.01)；入住ICU時間>10天的患者中鮑曼不動桿菌定植率顯著高于入住時間<10天的患者，P<0.01。(見表1)。

表1 鮑曼不動桿菌定植多因素分析統計表[n(%)]

二、臨床意義

經實施鮑曼不動桿菌專項醫護方案后，實施后組患者的鮑曼不動桿菌感染發生率明顯低于實施前組，P<0.05；實施后組患者臨床有效率與實施前組無統計學差異性，P>0.05；實施后組二聯以上藥物使用率明顯低于實施前組，P<0.05。(見表2)。

表2 臨床意義分析統計表[n(%)]

討 論

鮑曼不動桿菌在自然環境中廣泛存在，具有生命力頑強，營養需要低的特點，入院患者中48小時內鮑曼不動桿菌定植發生率可高達40%左右，而重癥患者入院48小時內的鮑曼不動桿菌定植發生率則更高，可達75%左右[7]。鮑曼不動桿菌的定植是引發ICU內細菌感染的一項獨立高危因素，目前臨床上對于鮑曼不動桿菌的定植或感染尚無檢測的金標準[8]。ICU中存在著多項鮑曼不動桿菌感染高危因素。針對這些因素制定有針對性的醫護方案可有效降低鮑曼不動桿菌的感染發生率，提高菌株對藥物的敏感性，對患者預后具有至關重要的積極意義。

一、高危因素分析

ICU的患者癥狀危重，自身免疫力低下，尤其是高齡患者較多，鮑曼不動桿菌定植率相對較高。高齡患者的免疫力低并且可能合并有多種慢性疾病，極大的提高了ICU鮑曼不動桿菌獲得性感染的發生率。本次研究結果證明在大于60歲的高齡患者中鮑曼不動桿菌定植率為85.23%顯著高于相對年輕的患者，說明高齡因素是鮑曼不動桿菌定植的一項重要危險因素。鮑曼不動桿菌廣泛存在于ICU病房的環境中與設備上，并能夠以生物膜的形式附著于醫療設備、監護設備及生物器材上，并且長期存活難以完全清除。同時長期臥床可導致患者的天然屏障被破壞，使得鮑曼不動桿菌經呼吸系統入侵患者機體。因此長期居住在ICU病房的患者，其鮑曼不動桿菌定植的機率顯著升高。本次研究中入住ICU病房超過10天的患者更易發生鮑曼不動桿菌定植，因此入住ICU病房天數可作為鮑曼不動桿菌定植的一項危險因素加以重視。有相關報導證實糖尿病患者的鮑曼不動桿菌定植率比血糖正常的患者要高出10倍左右[9]。糖尿病患者中鮑曼不動桿菌菌血癥的死亡率可明顯增高。ICU病房中部分手術患者術后可出現應激性血糖升高同樣屬于鮑曼不動桿菌定植的高危人群。本次研究結果表明，合并糖尿病及血糖偏高患者的鮑曼不動桿菌定植率顯著高于血糖正常患者，因此合并有糖尿病及血糖偏高的ICU患者應給予更高的重視，作為一項高危因素應對ICU中糖尿病患者及血糖偏高患者給予反復監測。ICU病房中因患者自身疾病較為危重，多可能采取留置靜脈通道、留置導尿管、機械性通氣等侵入性操作治療，而ICU環境中廣泛存在的鮑曼不動桿菌則可能因此入侵患者從而引發細菌定植。鮑曼不動桿菌還可能經由手術患者的術后創口入侵患者機體。本次研究中包括手術治療在內的有創性侵入性操作治療患者鮑曼不動桿菌定植率達82.30%，而未采取侵入性操作治療手段患者的鮑曼不動桿菌定植率則僅為20%，兩者差異具有統計學顯著性，說明侵入性操作治療為一項鮑曼不動桿菌定植的高危因素。

二、臨床意義分析

鮑曼不動桿菌定植可引發患者獲得性肺炎、尿路感染、菌血癥及繼發型腦膜炎從而嚴重威脅患者的生命安全[10]。鮑曼不動桿菌的定植能力強，但病毒作用較低，因此許多患者存在鮑曼不動桿菌定植，但菌株的繁殖尚未達到發生病理改變的程度，此時的患者并無明顯的臨床癥狀發生，易被臨床所忽視[11]。因此在ICU患者應對高危患者給予反復檢查監測，以提高定植的檢出率。鮑曼不動桿菌的耐藥性較高，在臨床中常見的18種抗生素當中，僅有3種抗生素的耐藥率偏低[12]。因此盡早發現及準確給藥為鮑曼不動桿菌臨床治療的關鍵性因素。

本院根據對ICU患者鮑曼不動桿菌定植率多因素分析結果制定出專項醫護方案，對護理人員進行鮑曼不動桿菌專項培訓，使其充分掌握鮑曼不動桿菌的感染途徑、理化特征、高危因素等，以便積極給予相應預防措施。根據ICU面積及患者人數按比例配備空氣消毒設備，提高ICU環境的滅菌率[13]。對ICU內的相關設備進行專項消毒滅菌，預防二次感染的發生。鑒于侵入性操作治療引發鮑曼不動桿菌定植的高危性，在臨床中盡量減少采取侵入性操作治療或降低侵入性操作治療的頻次，侵入性操作治療過程嚴格執行無菌操作，對所使用的器材及設備進行專項滅菌，以預防鮑曼不動桿菌的定植。由于入住ICU時間越長鮑曼不動桿菌的定植率越高，因此在入住ICU超過10天的患者中主動開展鮑曼不動桿菌檢查，并對發現定植的患者給予反復檢測，一旦發現鮑曼不動桿菌培養數量接近臨界值105-106CFU/mL則主動給予藥物干預[14]。經實施專項醫護方案后，由于鮑曼不動桿菌定植確診及時，及早給予敏感藥物治療，有效降低了ICU鮑曼不動桿菌感染的發生率，與實施前組對比具有統計學明顯差異性，P<0.05。兩組在臨床療效方面雖無統計學差異性，但實施后組大于兩聯用藥的患者比例明顯低于實施前組，說明專項醫護方案有效降低了鮑曼不動桿菌的耐藥性，對于避免過度應用抗生素起到了積極作用。

綜上所述，鮑曼不動桿菌定植可引發多種感染，從而對患者生命安全構成威脅。ICU作為鮑曼不動桿菌定植的高發區域應給予特別重視。對于ICU患者的住院時間、侵入性操作治療、患者年齡及血糖水平四項主要高危因素應加以重點監測，并制定出的專項醫護方案，可有效降低院內感染的發生率，明顯改善鮑曼不動桿菌的抗藥性，對于臨床預防及治療鮑曼不動桿菌定植與感染均具有重要意義。

[1] Falagas ME,Karveli EA.The changing global epidemiology of Acinetobacter Baumannii infections:adevelopment with major public health implications[J].Clin Micr Inf,2007,13(2):117-119.

[2] 薛其駿. ICU鮑曼不動桿菌醫院感染的危險因素分析[J].全科醫學臨床與教育,2012,10(6):626-628.135.

[3] 江嬋娣,葉郁輝,王德. ICU病房67例多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的危險因素分析[J].海峽藥學,2016,28(2):220-221.

[4] Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S].Sixteenth Informational Supplement, 2009, 29(3):M100-S19.

[5] 余追,張迪,嚴娟娟,等.ICU患者鮑曼不動桿菌感染的回顧性分析[J].武漢大學學報(醫學版),2013,34(6):895-898.

[6] 秦又發,吳雷,朱永坤,等.替加環素聯合頭孢哌酮-舒巴坦治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌醫院獲得性肺炎臨床療效觀察[J].中國感染與化療雜志,2015,15(5):430-433.

[7] Apisamthanarak A,Pinitchai U,Thongphubeth K,et al.A mulitfaceted intervention to reduce padrug-Acinetobacter baumannii colonization and infection in 3 intensive care units in a Thai tertiary care center:a 3year Study[J].Clin Infect Dis,2008,47(6):760-767.

[8] 白國強,董磊,李昂,等.鮑曼不動桿菌定植與感染鑒定方法的對照研究[J].臨床和實驗醫學雜志,2013,12(21):1705-1708.

[9] Alsultan A A,Hamouda A,Evans B A,et al.Acinetobacter baumannii:emergence of four strains with novel bla(OXA-51-like) genes in patients with diabetes mellitus[J].J Chemother,2009,21(3):290-295.

[10] 龐珍珍,胡慶豐.多重耐藥鮑曼不動桿菌菌血病的危險因素、治療及預后的臨床分析[J].中國衛生檢驗雜志,2013,23(13):2783-2785.

[11] 王朔,曹興建,曹照明,等.下呼吸道多藥耐藥鮑曼不動桿菌定植與感染診斷方法評價[J].檢驗醫學與臨床,2014,11(4):504-506.

[12] 馬均寶,陳曉鵬.院內感染鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性變遷[J].實用醫技雜志.2016,23(5):487-490.

[13] 王芳潔.ICU患者鮑曼不動桿菌感染原因分析和護理策略探討[J].系統醫學.2016,1(4):70-71,74.

[14] 彭少華,李艷,李從榮.細菌感染實驗診斷與分析[M].北京:人民軍醫出版社,2006:107-115.

Analysis of multiple factors and clinical significance of Acinetobacter colonization of Bauman in ICU

XIAOLing.

HengshuiHadisonInternationalPeaceHospital,Hengshui,Hebei053000,China

Objective To study the main factors that lead to the occurrence of Bauman Acinetobacter in patients of ICU, and to explore the significance of mastering the factors for the clinical treatment and prevention of ICU patients. Methods The study selected 128 cases from January 2014 to January 2015 and 102 cases of Acinetobacter colonization from February 2015 to February 2016 to analyze and compare the related factors of bacterial colonization. According to the main factors leading to Bauman Acinetobacter colonization of ICU patients, the special care scheme was developed and carried out. The 102 patients from February 2015 to February 2016 were taken as the post implementation group, and 96 out of 128 cases from January 2014 to January 2015 were taken as the control group. Their drug resistance, the occurrence of Bauman Acinetobacter colonization and clinical effect were evaluated. Results The Bauman Acinetobacter colonization rate was significantly higher in patients older than 60 than in patients younger than 60 (P<0.01), and it was obviously higher in the intervention treatment group than in the non-intervention group (P<0.01). Those patients complicated with diabetes and blood glucose or longer duration of hospital stay> 10d had high level of Bauman Acinetobacter colonization rate (P<0.01).It was obviously higher in the post implementation group than in the control group (P<0.05), but there was no significant difference in clinical effective rate between the two groups (P>0.05). The usage of over two kinds of drugs was significantly lower in the post group than in the control group (P<0.05). Conclusion The levels of blood sugar, age of patients, intervention treatment and duration of ICU stay are the main factors of Acinetobacter baumannii bacterial colonization. ICU patients should be confirmed as Acinetobacter colonization and given proper treatment as soon as possible, which can effectively reduce the bacterial infection incidence and bacterial drug resistance. Clinical medication is more accurate and rational, showing important significance for clinical treatment.

Acinetobacter Bauman; colonization; ICU

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.024

053000 河北 衡水，衡水哈勵遜國際和平醫院

2016-08-22]