比較3種采樣方法在下呼吸道感染病原學診斷的價值

陳肖華 凌宙貴 唐貞明 明莫瑜 劉衛 蔣連強

比較3種采樣方法在下呼吸道感染病原學診斷的價值

陳肖華 凌宙貴 唐貞明 明莫瑜 劉衛 蔣連強

目的 通過比較常規法留痰、改良式留痰及支氣管肺泡灌洗(BAL)三種方法送檢的標本合格率及病原菌檢出率，探索它們在臨床中的應用價值。方法 收集下呼吸道感染住院病人送檢的痰及支氣管鏡肺泡灌洗液標本，按采樣途徑的不同分為三組：對照組(A組)：常規方法留痰，在入院后第二天早晨應用抗生素前，清水漱口后咳去第一口痰，然后用力咳出深部痰于無菌器皿中送檢；改良留痰組(B組)：采用西吡氯銨含片及含漱復方氯己定液后再留取痰標本；支氣管肺泡灌洗液組(C組)：經纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗收集的標本培養。比較3種方法送檢標本的合格率及病原菌檢出率。結果 5年期間共有4,920份標本納入本研究，其中A組3,338份、B組250份、C組1,332份。A組、B組及C組三種方法痰涂片的合格率分別為41.0%、70.4%和99.5%，B組及C組痰涂片的合格率均高于A組(P<0.001)，B組痰涂片的合格率也低于C組(P<0.001)；三組合格痰標本的病原菌檢出率分別為30.1%、40.1%及87.2%，C組的病原菌檢出率明顯高于A組或B組(P<0.001)，而且B組病原菌的檢出率也高于A組(P=0.004)。結論 常規咳痰標本的合格率及病原菌檢出率較低，西吡氯銨含片含服和復方氯己定含漱液具有提高痰標本合格率和病原菌檢出率的作用，而支氣管肺泡灌洗較常規法留痰、改良式留痰法明顯提高下呼吸道感染標本的合格率和病原菌檢出率，臨床可結合實際應用。

咳痰標本；西吡氯銨含片；復方氯己定含漱液；支氣管肺泡灌洗

下呼吸道感染發病率高，如果沒有獲得正確的診斷及治療，是兒童、老人和危重病人的重要死亡原因。明確下呼吸道感染的病原體及耐藥性有助于指導抗生素的正確使用、減少耐藥菌的產生和藥物的副作用、縮短病程及降低費用[1]。下呼吸道感染病原菌的確定有賴于微生物學結果,微生物學檢查的標本可來自痰、肺組織、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、血及胸腔積液等[2]。不同操作方法采集的標本對下呼吸道感染病原菌培養陽性率和診斷準確性差別較大。總所周知，獲取合格的下呼吸道感染標本是保證培養準確性的前提。由于口咽部存在眾多的定植菌，臨床中最常用的咳痰標本容易遭受污染，痰檢合格率及病原菌檢出率低，影響到下呼吸道感染的病原學診斷。我們曾經通過應用西吡氯銨和復方氯己定含漱液改良后留痰，可以明顯提高痰標本的合格率及病原菌檢出數量，從而提高了痰檢標本質量。而經支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗(BAL)可避開口咽定植菌，直視下準確采集到病灶部位分泌物，除了獲取標本行病原菌培養外，還可以進行鏡下治療。三種采樣方法各有特點，目前未見有比較這三種采樣方法送檢的標本合格率及病原菌檢出率的報道。本文回顧性分析比較常規法留痰、改良后留痰及BAL等方法在臨床中的應用情況，來探索最佳的下呼吸道感染標本的采集途徑。

資料與方法

一、研究設計

回顧性隊列研究。

二、檢測對象及標本來源

收集2011-2015年期間廣西醫科大學第四附屬醫院因下呼吸道感染在呼吸科及ICU住院患者送檢的痰及支氣管鏡肺泡灌洗液標本,涂片合格后按常規方法培養分離，下呼吸道感染診斷標準[2]：包括氣管支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病并感染、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫等疾病。

三、分組方法

根據標本采集方法分為： ①常規留痰組(A組)：入院后第二天早晨應用抗生素前，清水漱口后咳去第一口痰，然后用力咳出深部痰置于無菌器皿中立即送檢；②改良式留痰組(B組)：采用西吡氯銨含片1片含服后第二天早上留痰(劑量2mg/片、臺灣黃氏制藥股份有限公司、產品批號HC20050026)及含漱復方氯己定液(200mL/瓶、江蘇省晨牌藥股份有限公司、產品批號201203041)15mL含漱5min，然后用清水漱口后再留取痰標本。③支氣管肺泡灌洗液組(C組)：經纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗收集的灌洗液標本。

四、合格痰標本及致病菌的判斷合格痰標本及致病菌的判斷

應用中華醫學會呼吸病學會分會制定的標準[3]：痰標本涂片檢查每低倍鏡下見鱗狀上皮細胞<10個、多核白細胞>25 個,或兩者比例<1 ∶2.5為合格標本,痰標本涂片合格后再行細菌定量培養。痰定量培養分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107CFU/mL、BALF定量培養分離的細菌濃度≥104CFU/mL，可為是下呼吸道感染的致病菌。

五、觀察指標及統計學分析

結 果

一、病人一般資料

5年期間共有4,920名患者納入本研究，其中A組3338例、B組250例、C組1332例，主要病種為肺炎、支擴、慢阻肺及重癥肺炎。A組和B組患者年齡、性別、病種分布等方面無統計學差別(P>0.05)，但和C組有明顯不同，P<0.001，(見表1)。

二、標本涂片合格率及檢出率比較

A組、B組及C組三種方法標本涂片的合格率分別為41.0%、70.4%和99.5%，B組及C組痰涂片的合格率均高于A組(P<0.001)，B組痰涂片的合格率也低于C組(P<0.001)；三組合格痰標本的病原菌檢出率分別為30.1%、40.1%及87.2%，C組的病原菌檢出率明顯高于A組及B組，而且B組病原菌的檢出率也高于A組，P=0.004。(見表2)。

表1 三組病人的臨床特征

注：慢阻肺=慢性阻塞性肺疾病；CAP=社區獲得性肺炎；C組與A組及B組比較，*P<0.001

表2 三種方法標本涂片合格率及病原菌檢出率的比較

注： A與B及C比較，*P<0.001； B與C比較，aP<0.001；C與A及B比較，P<0.001；B與A比較，cP=0.004

討 論

A組和B組均是呼吸科患者，以常見病如普通肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等病種為主，而C組患者大多數為ICU行支氣管肺泡灌洗患者，病種以重癥肺部感染及呼吸機相關性肺炎為主，因此C組患者年齡、性別、病種分布等方面和呼吸科的A組和B組不同。我們的研究表明：常規咳痰標本的涂片合格率及病原菌檢出率均較低，而西吡氯銨含服及復方氯己定含漱液含漱后留取痰標本較常規咳痰方法可以提高痰標本涂片的合格率和病原菌檢出率，而BALF標本的涂片合格率及病原菌檢出率均明顯高于常規方法留痰及改良后留痰。

明確下呼吸道感染的病原體是正確使用抗生素前提。臨床中最常用的采樣方法為咳痰標本的細菌學涂片及培養，該方法操作相對簡便，標本易于獲得，絕大多數醫院均能開展，其結果對臨床有重要參考價值。但由于呼吸道的相對開放性，唾液中的需氧菌和厭氧菌濃度極高，口咽部的定植菌有200種以上，經口咳痰標本容易遭受口咽部定植菌污染、病原菌分離率低、受抗生素及不規范操作影響大。而合格的痰標本是保證痰培養準確性的前提。國內報道常規痰標本涂片合格率在21.6-87.9%之間[4-5]。采取不同處理方法痰培養陽性率差異也不一樣，據報道常規咳痰培養陽性率在20-40%之間[6]；通過改進痰標本篩選程序，即先洗痰后篩選的理念，去除痰包囊物外的唾液、污染菌之后，再挑取膿痰進行涂片鏡檢，選擇合格痰標本進行細菌培養，痰培養陽性率由傳統篩選方法25.9%提高到52.9%[7]。我們的大樣本調查顯示，呼吸科下呼吸道感染常規咳痰標本的合格率為41.0%，而合格標本病原菌檢出率為30.1%，說明送檢的痰標本質量有待提高。有報道通過對護理人員培訓及患者的宣教后，可明顯提高咳痰標本的合格率[8]。而我們通過西吡氯銨含服和復方氯己定含漱液含漱改良后留取痰，可使咳痰標本的合格率和病原菌檢出率分別達70.4%和40.1%，明顯高于常規方法留痰的標本。 我們既往的研究[9]也發現：西吡氯銨含服后留痰送檢痰標本的合格率及病原菌檢出率較常規留痰的合格率及病原菌檢出率明顯提高。但該方法送檢標本的病原菌檢出率仍較低，考慮可能與西吡氯銨和復方氯己定具有抑制細菌的生長作用有關。西吡氯銨對多種細菌、真菌具有廣泛良好的殺菌作用，在國外被廣泛地用于口腔疾病的治療，具有清除口腔細菌作用, 含服能夠有效的治療牙齦炎及減少菌斑的形成[10-11]，Almas 等[12]學者發現含西吡氯銨的3種漱口液可有效殺滅口腔內糞鏈球菌、變形鏈球菌、膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及白色念珠菌。Rika 等[13]在體外觀察到西吡氯銨溶液對變形鏈球菌生物膜具有很強的穿透力。復方氯己定含漱液也有著廣譜抗菌作用,能夠有效抑制革蘭陽性桿菌及革蘭陰性桿菌, 特別是對大腸埃希菌、某些葡萄球菌及白色假絲酵母菌等高度敏感[14-15]。 因此口腔局部應用西吡氯銨、氯己定含漱液等藥物后可減少口咽部細菌對咳痰的污染作用，從而達到提高痰標本合格率和病原菌檢出率的作用。而BAL送檢標本的合格率及病原菌檢出率較常規咳痰和改良后留痰的合格率及病原菌檢出率明顯提高，分別為99.5%和87.2%。有報道采用非保護性BALF的病原菌培養陽性率為83.5%，而保護性BAL對呼吸機相關性肺炎病原體診斷的敏感性為97%、特異性為92%[16-18]。有報道對灌洗液進行多重聚合酶鏈反應(multiplex PCR)可以提高病原菌的檢出率而不受抗生素的影響，可較常規方法培養的病原菌陽性率提高26%[19]。另有報道而對灌洗液細菌的RNA進行焦磷酸測序(pyrosequencing)不僅可以提高病原菌的檢出率，而且灌洗液培養陰性，往往也能檢測到病原菌的DNA存在[20]。我們的BAL雖為非保護性，但具有操作簡單、費用低的優點，而結果與文獻報道類似。由于纖維支氣管鏡已經在臨床中普遍開展，對于經驗性治療效果不佳、根據痰培養藥敏治療療效不好、呼吸機相關性肺炎的病原學診斷、懷疑有阻塞因素存在的患者或者患者引流不暢、無法留取痰標本等，可行纖維支氣管鏡下支氣管灌洗檢查及治療。

綜上所述，咳痰標本具有操作簡便，標本易獲得等優點，適合絕大多數醫院開展，臨床醫師對于下呼吸道感染患者可首先進行常規咳痰檢查，但常規方法留痰標本容易受到口咽部定植菌污染、病原菌檢出率低等缺點；采取西吡氯銨和復方氯己定改良后留痰操作簡單，但能提高痰標本合格率和病原菌檢出率；BAL取到的標本由于避開或減少口咽部污染，能明顯提高送檢標本的合格率和病原菌檢出率，但纖支鏡畢竟是一項相對復雜的檢查，并非所有的患者都能接受或能耐受，而且經支氣管鏡采樣方法要求和費用較高，難以在基礎醫院推廣。

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Comparison of three sample collecting methods in the etiologic diagnosis of lower respiratory tract infection

CHENXiao-hua,LINGZhou-Gui,TANGZhen-Ming,MINGMo-yu,LIUWei,JIANGLian-Qiang.

DepartmentofRespiratoryMedicine,theFourthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Liuzhou,Guangxi545005,China

Objective To compare the qualification rate and the pathogenic detection rate of samples with conventional expectorated sputum, modified expectorated sputum and bronchoalveolar lavage (BAL) so as to investigate their using values in clinic. Methods The inpatients with lower respiratory tract infection were divided into three groups according to the route of sample collecting. In the conventional expectorated sputum group (the group A), the patients expectorated sputum before using antibiotic as usually and then cultured in the asepsis ware. In the modified expectorated sputum group (the group B), the patients expectorated sputum after taking Cetylpyridinium chloride buccal tablets (CPC) and the compound chlorhexidine gargle. In the BAL group (the group C), the sample was collected by BAL. The qualification rate and pathogenic detection rate of the 3 groups were compared. Results A total of 4,920 samples were included in the study, with 3,338 samples in the group A, 250 samples in the group B and 1,332 samples in the group C. The qualification rate of the 3 groups was 41.0%, 70.4% and 99.5%, respectively. The qualification rate of the group B or C was higher than the group A (P<0.001). At the same time, the qualification rate of the group C was higher than the group B (P<0.001). The pathogenic detection rates in the 3 groups were 30.1%, 40.1% and 87.2%, respectively. The pathogenic detection in the group C was higher than in the group A or B (P<0.001), and the pathogenic detection of the group B was higher than that of the group A (P=0.004). Conclusion The qualification rate and pathogenic detection rate of conventional expectorated sputum are very low, but modified expectorated sputum with cetylpyridinium chloride buccal tablets and compound chlorhexidine gargle can improve the qualification rate and the pathogenic detection rate of expectorated sputum. Compare to the Methods with conventional expectorated sputum and modified expectorated sputum, bronchoalveolar lavage can significantly improve the qualification rate and the pathogenic detection rate of lower respiratory tract infection.

expectorated sputum sample, cetylpyridinium chloride buccal tablets; compound chlorhexidine gargle; bronchoalveolar lavage

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.020

廣西區衛生廳自籌經費科研課題(No Z2014380)

545005 廣西 柳州，廣西醫科大學第四附屬醫院呼吸內科

2016-06-21]