社區慢性阻塞性肺病家庭隨訪干預研究

吳艷梅 楊麗萍 張艷青 李紅強 劉可可 白建文

社區慢性阻塞性肺病家庭隨訪干預研究

吳艷梅1,2楊麗萍1張艷青1李紅強3劉可可4白建文3

目的 探討社區慢性阻塞性肺病家庭隨訪干預效果。方法 選取2014年11月-2015年7月在上海東方醫院、陸家嘴社區衛生服務中心明確診斷的因慢阻肺反復急性加重而住院的180例患者作為研究對象，按年齡、性別、肺功能嚴重度配對分組，每組90例。其中干預組給予家庭優化隨訪，對照組給予家庭常規隨訪，比較兩組隨訪干預效果。結果 兩組隨訪結束后CAT得分、六分鐘步行試驗、肺功能分級，均有明顯改善，但干預組改善更明顯(P<0.05)；干預組1年內因慢阻肺再次住院率、1年內急性加重次數分別為43.33%、(2.05±0.63)次，均明顯低于對照組(P<0.01)。結論 對社區慢阻肺病患者給予家庭優化隨訪可有效改善患者預后，減少急性加重次數與再住院率，值得推廣應用。

慢性阻塞性肺病;社區;家庭隨訪;肺功能

慢性阻塞性肺病(慢阻肺)為呼吸系統常見病及多發病，以氣流受限不完全可逆為主要臨床表現。慢阻肺患者除急性加重期需及時入院接受規范化治療以外，家庭是慢阻肺患者康復的主要場所。出院后持續有效的健康管理對于控制慢阻肺病情，減少急性發作次數，改善患者的預后具有重要意義[1]。為探討家庭優化隨訪干預在社區慢阻肺患者康復中的應用效果，本研究將因慢阻肺反復急性發作而住院治療的180例患者分別于出院后給予家庭優化隨訪及常規隨訪。現報告如下。

資料與方法

一、研究對象

選取東方醫院和陸家嘴社區衛生服務中心2014年11月-2015年7月因慢阻肺反復急性加重而住院的180例患者作為研究對象，其中男98例，女82例，病程2-21年，平均(4.37±1.52)年。所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[2]中的診斷標準。將這180例患者按年齡、性別、肺功能嚴重度配對分組，每組90例。干預組男49例，女41例，年齡45-75歲，平均(62.4±5.4)歲，病程2-21年，平均(4.37±1.52)年；對照組男49例，女41例，年齡45-75歲，平均(62.2±5.7)歲，病程2-20年，平均(4.32±1.28)年。排除合并支氣管哮喘、重癥肺炎等其他引發呼吸困難的呼吸系統疾病，冠心病、高血壓、糖尿病等慢性全身性疾病，自身免疫性疾病，慢性肝腎功能不全等。兩組資料對比無統計學差異，P>0.05，具有可比性。

二、方法

對照組患者給予家庭常規隨訪。干預組患者則給予家庭優化隨訪干預，具體如下：

1 肺康復指導: ①呼吸生理治療，指導并協助患者正確咳嗽，用力呼氣以有效清除分泌物；放松，采取縮唇呼吸與避免快速淺表呼吸，有利于患者克服急性呼吸困難。②肌肉訓練，包括步行、踏車、登樓梯、太極拳等全身性運動以及腹式呼吸鍛練等呼吸肌鍛煉。③氧療護理，對有長期氧療指征的患者要求其每日堅持吸氧至少15h，氧流量控制在1-2L/min。④營養支持，要求攝入足夠的營養以維持理想體重，多攝入高蛋白、高維生素飲食，避免攝入高熱量、高碳水化合物飲食，防止產生過多CO2。⑤健康行為干預，告知患者吸煙對于慢阻肺的危害，督促患者戒煙，為患者制定切實可行的針對性戒煙計劃。⑥精神指導，倡導積極向上的人生觀。

2 吸入裝置操作培訓: 指導患者正確進行吸入裝置操作，防止因操作不當造成治療效果差，導致病情未能有效控制。

3 流感、肺炎疫苗督導：≥60歲患者每年應于流感流行季節來臨前接種流感疫苗以防止流感加重慢阻肺病情或增加患者死亡風險，每年接種疫苗1-2次。≥60歲患者一次性接種1劑23價肺炎疫苗以降低慢阻肺患者感染上侵襲性肺炎球菌的風險。

4 健康宣教: 采取發放宣傳冊、PPT等形式對慢阻肺患者進行集中健康宣教，每年進行2次。健康宣教內容包括：慢阻肺發病因素、常見癥狀，如何識別慢阻肺急性加重誘因、判斷病情，明確慢阻肺常用治療方法，掌握自我防護措施。

三、觀察指標

對所有患者進行1個月、6個月、12個月隨訪，比較住院時及隨訪結束時兩組患者的慢阻肺自我評估測試(CAT)問卷評分、六分鐘步行試驗結果、肺功能分級、1年內因慢阻肺再次住院率、1年內急性加重次數。CAT調查表：包括胸悶、咳痰、咳嗽、爬坡或爬一層樓感覺、離家外出信心、家務、睡眠及精力8個問題，總分40分，總分得分越高提示病情越嚴重。六分鐘步行試驗：于平坦地面上劃出一段長30.5米的直線，患者于該段距離內來回走動，6min后統計步行距離。肺功能分級：肺功能儀型號：Pony Fx便攜式肺功能測試儀，連測3次取肺功能成績最佳值；肺功能嚴重度分級(根據使用支氣管擴張劑后FEV1)FEV1/FVC<0.7的患者：Ⅰ級為輕度，FEV1≥80%預計值；Ⅱ級為中度50%≤FEV1<80%預計值；Ⅲ級為重度，30%≤FEV1<50%預計值；Ⅳ級為極重度，FEV1<30%預計值。

四、統計分析

計量資料采用配對樣本t/t′檢驗，無序分類資料采用χ2檢驗，等級資料采取Radit檢驗，采用統計學軟件SPSS21.0進行處理。α=0.05。

結 果

一、 CAT得分及六分鐘步行試驗結果

兩組隨訪結束后CAT得分均有明顯下降，六分鐘步行試驗有明顯上升，但干預組改善程度均顯著大于對照組，P<0.05。(見表1)。

表1 兩組患者住院時及隨訪結束后CAT得分、六分鐘步行試驗結果比較

注：與對照組治療后相比，t①=4.71，P<0.01；t②=2.12，P<0.05。

二、肺功能分級

兩組隨訪結束后肺功能分級均較住院期間有明顯下降，但干預組改善更明顯，P<0.05。(見表2)。

三、1年內因慢阻肺再次住院率、1年內急性加重次數

干預組1年內因慢阻肺再次住院率、1年內急性加重次數均明顯低于對照組，P<0.01。(見表3)。

表2 兩組患者住院時及隨訪結束后肺功能分級比較

注：兩組隨訪結束后比較，U=2.04，P<0.05。

表3 兩組患者1年內因慢阻肺再次住院率、1年內急性加重次數比較

討 論

據WHO報道，目前慢阻肺死亡率已躍居全球第4位，在中國，慢阻肺同樣是嚴重威脅患者生命及健康的重要疾病[3]。由于老年人是最易罹患慢阻肺的人群，而隨著我國人口老齡化問題的日趨嚴峻，慢阻肺的發病率也呈明顯上升趨勢。據醫聯體東方醫院近3年收治的慢阻肺患者數據資料分析顯示，每年收治慢阻肺急性加重患者逐年增加至1360人，多數患者因病情加重反復住院治療。其原因主要是慢阻肺急性加重期患者在病情緩解出院后，無法堅持長期氧療，肺康復治療概念缺乏，部分患者藥物吸入裝置使用不規范，導致病情控制不良，反復急性發作。

慢阻肺作為一種可預防、可治療的疾病，加強教育及管理可提高患者對慢阻肺的認知，強化其自我防護能力，進而減少慢阻肺反復加重，維持病情穩定[4]。大量臨床研究也顯示[5]，通過加強對出院后患者的規范化管理，加強社區醫療支持，可有效提高患者的活動耐力及生活質量，減少急性加重次數，維持病情穩定。汪曄[6]等研究中通過對干預組患者每周給予電話隨訪，督促其規范吸氧，通過1年嚴格規范家庭氧療后，測得患者的BODE指數有顯著好轉。章維兒[7]等對102例居家慢阻肺患者分別給予為期1年的家庭健康教育及常規健康教育，結果顯示采取家庭健康教育的患者，其再住院率、吸煙人數、患者自我評估測試得分、自我管理水平以及家庭功能得分均顯著優于常規健康教育組患者。由此可見，在慢阻肺患者出院后給予有效的管理可明顯改善患者預后。

本研究中，通過制定家庭優化隨訪方案，由全科團隊定期對患者進行家庭隨訪并給予家庭指導可取得滿意效果。通過干預可體會到全科醫生的技能、知識儲備、服務態度與社區衛生服務的發展密切相關。全科團隊在進行家庭優化隨訪前均經過嚴格規范的培訓，力求全科團隊具備專業的技能與良好的服務態度，以取得患者信任，提高其加強防護措施的依從性。通過向患者普及慢阻肺相關知識，可使患者自覺減少急性加重危險因素暴露[8]。通過進行呼吸生理治療，加強肌肉鍛煉、營養支持及健康行為干預有助于恢復患者的肺功能[9]。通過加強對患者的吸入裝置操作培訓，可防止患者因藥物吸入裝置使用不規范而導致病情控制不良。強化接種流感及肺炎疫苗的督導可避免患者因感染流感或肺炎而加重病情。

本研究干預組患者經過家庭優化隨訪管理后，患者的CAT問卷得分顯著降低，六分鐘步行距離明顯延長，肺功能分級顯著下降，且上述改善效果相對于常規隨訪組均有顯著提升。提示，雖然慢阻肺氣流受限存在一定的不可逆性，但通過加強對慢阻肺出院患者的長期優化隨訪，提高患者對疾病的認識及防護能力，有助于有效控制病情，患者的肺功能及健康狀況也因此有明顯改善[10]。此外，本研究干預組患者1年內因慢阻肺再次住院率、1年內急性加重次數均明顯低于對照組，可見有效的隨訪管理有助于減少急性加重次數，降低因慢阻肺再次住院率，病情得以有效控制后，患者的生活質量也可隨之改善。

綜上所述，對社區慢阻肺患者給予家庭優化隨訪可有效控制病情，減少急性發作次數與再住院率，進而增強患者的肺功能，改善患者預后。

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Study on family follow-up intervention in patients with chronic obstructive pulmonary diseases in community

WUYan-mei,YANGLi-ping,ZHANGYan-qing,LIHong-qing,LIUKe-ke,BAIJian-wen.

LujiazuiCommunityMedicalServiceCenter,Shanghai200120,China

Objective To investigate the effect of family follow-up intervention in patients with chronic obstructive pulmonary diseases in community. Methods 180 patients who were definitely diagnosed and hospitalized in East Hospital and Luijiazui community health service from November 2014 to July 2015 due to repeated AECOPD were selected as the research object and divided into the intervention group and the control group, 90 cases in each group, according to age, gender and severity of pulmonary function. The intervention group was given the optimal follow-up, while the control group was given routine follow-up. The effect of the follow-up invention between the two groups was compared. Results After the two groups were followed up, the scores of CAT, the walking test in six minutes and pulmonary function were improved, but the improvement in the intervention group was more significant (P<0.05). The rate of hospitalization due to the COPD in the intervention group in one year was 43.33% and the times of acute attacks were (2.05±0.63) in one year, which were significantly lower than those in the control group (P<0.01). Conclusion Family optimized follow-up can effectively improve the prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease and can reduce the times of acute exacerbation and hospitalization rate, which is worthy of wide popularization and application.

chronic obstructive pulmonary disease; community; family follow-up; pulmonary function

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.014

上海市浦東新區衛生系統優秀青年醫學人才培養計劃(No PWRq2014-23)

1. 200120 上海，陸家嘴社區衛生服務中心 2. 200120 上海，同濟大學醫學院 3. 200120 上海，同濟大學附屬東方醫院 4.200120 上海，川沙社區衛生服務中心

白建文，E-mail:baijianwen1019@163.com

2016-08-23]