區縣醫院開展單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的療效及可行性

丁彥光 鄭如恒

區縣醫院開展單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的療效及可行性

丁彥光 鄭如恒

目的 探討區縣醫院開展單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的療效及可行性。方法 分析2014年1月-2016年7月在我院胸外科行胸腔鏡手術治療的51例自發性氣胸患者的病例資料，采用單孔胸腔鏡手術組16例，三孔胸腔鏡手術組35例，比較兩組病例的手術時間、術中出血量、術后總引流量、胸管留置時間、術后住院天數、術后并發癥情況；并對術后第1天， 第3天和第30天疼痛程度進行評價。結果 兩組病例均在胸腔鏡下完成手術，無中轉開胸病例；兩組病例在手術時間、胸管留置時間、術后住院天數上比較差異有統計學意義(P<0.05)，在術中出血量、術后總引流量、并發癥例數上比較差異無統計學意義(P>0.05)，單孔組術后第1天和第3天的疼痛程度輕于三孔組 (P<0.05)。結論 在具備一定胸腔鏡手術基礎的區縣級基層醫院開展單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸安全有效，是可行的。

基層醫院；單孔胸腔鏡；自發性氣胸；療效；可行性

胸腔鏡手術(Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)是20世紀90年代發展起來的一種全新的胸外科手術，自從應用于臨床后，深受廣大患者和醫生的歡迎[1]。目前胸腔鏡手術已發展成為胸外科不可或缺的診療手段之一[2]。自2004年Rocco[3]首次報道單孔胸腔鏡手術以來，單孔胸腔鏡手術在國內外迅速得到推廣，其與傳統的多孔胸腔鏡手術相比具有創傷小、痛苦輕、康復快、美觀和安全可靠等優點，被認為是未來胸外科發展的方向之一。目前在一些大的醫學中心，已經將單孔胸腔鏡手術廣泛應用到肺癌根治術，縱隔腫瘤切除術等微創手術中[4-6]。但在一些區、縣級基層醫院，單孔胸腔鏡手術由于受設備和技術條件的限制，尚未得到很好開展。我院地處上海西部郊區，在掌握常規胸腔鏡手術的基礎上，從2014年起開展單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸，現報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

觀察組：單孔胸腔鏡手術組16例，其中男性13例，女性3例，年齡16-62歲，平均年齡(35.6±15.6)歲。對照組：三孔胸腔鏡手術組35例，其中男性28例，女性7例，年齡14-78，平均年齡(43.2±20.0)歲。兩組患者手術前均經胸部CT診斷為自發性氣胸，排除肺氣腫、肺結核、外傷、腫瘤等肺部疾病，均符合自發性氣胸胸腔鏡手術指證。完善術前相關檢查，排除手術禁忌，行胸腔鏡下肺大皰切除+胸膜摩擦固定術。兩組患者在性別，年齡比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組資料具有可比性。器械：奧林巴斯10mm的30°高清電子胸腔鏡，強生EC60A腔鏡關節頭直線型切割吻合器，單關節普通胸腔手術器械。

二、手術方法

兩組患者均采用雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，健側臥位，單側肺通氣下行胸腔鏡下肺大皰切除+胸膜摩擦固定術。單孔組，選取腋前線至腋中線第5或者第6肋間，做一長約3.0cm切口，放入切口保護套，置入胸腔鏡，該切口既作觀察孔，又作操作孔。三孔組，選取腋中線第7或者第8肋間，做一長約1.5cm切口，作為觀察孔，放入切口保護套，置入胸腔鏡。然后分別于腋前線第4肋間和腋后線第7肋間各做一長約1.5cm切口，作為操作孔。兩組均遵循探查胸腔，檢查肺，行肺大皰切除，胸膜摩擦固定的手術順序。對于單孔組，由于胸腔鏡和手術器械均在同一孔內進入，根據病變部位、性別和胸廓形態選擇第5肋間或者第6肋間作操作孔；使用切口保護套，減少因器械進出導致的胸壁組織損傷；使用彎頭卵圓鉗和長柄血管鉗替代雙關節鉗，便于手術操作；探查肺，發現肺大皰，用彎頭卵圓鉗夾持肺大皰基底部，然后將切割吻合器置于卵圓鉗下方，連同肺大皰基底部周圍部分正常肺組織一并切除(距離病變位置0.5-1cm)；由于切割吻合器管徑較粗，行切割吻合器切除時，可先將胸腔鏡退出，小心置入切割吻合器后再置入胸腔鏡及卵圓鉗等器械，便于吻合器的置入及定位切割；常規予以電刀沙皮或者干紗布行壁層胸膜摩擦；由于不增加額外胸腔引流管，在留置胸管前，適當增加胸管側孔數量，胸管頭端放置到胸膜頂部，使得胸管起到既引流積氣又引流積液的作用。術后予以生理鹽水沖洗胸腔，檢查有無滲血，漏氣；常規吸痰鼓肺，關閉手術切口。

三、觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后總引流量、胸管留置時間、術后住院天數、術后并發癥數情況。對術后第1天，第3天，第30天疼痛程度進行評價,根據VRS法分級，其中0級:無疼痛；1級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾；3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位[7]

四、統計分析

結 果

兩組患者均在胸腔鏡下完成手術，兩組均無中轉開胸病例，無圍手術期死亡等嚴重并發癥。兩組病例在手術時間、胸管留置時間、術后住院天數比較差異有統計學意義(P<0.05)，在術中出血量、術后總引流量、并發癥例數上比較差異無統計學意義，P>0.05(見表1)。單孔組術后第1天和術后第3天的疼痛程度均輕于三孔組，P<0.05(見表2)。術后隨訪3-24個月，三孔組有1例復發，單孔組無復發病例。

表1 兩組術中、術后相關資料比較

表2 兩組術后疼痛指數比較

討 論

對于復發型氣胸，合并肺大皰的氣胸，長時間留置胸腔引流管仍持續漏氣的氣胸病例，有明確手術指證，建議行手術治療，而微創手術，特別是胸腔鏡微創手術，目前已逐步替代常規開胸手術，成為治療自發性氣胸的首選方案。過去胸腔鏡手術多采用三孔法，但隨著胸腔鏡手術技術水平的提高及相應手術器械的革新，逐步過渡到現在的單孔胸腔鏡手術。目前，在一些大的醫學中心，已將單孔胸腔鏡技術廣泛應用到胸外科常見疾病的診治過程當中。由于受到地區差異，城鄉差異的影響，一些區縣級醫院還受到人才，技術，設備的限制，未能很好的開展單孔胸腔鏡技術。我們在積累一定三孔胸腔鏡手術經驗的基礎上，逐步開展單孔胸腔鏡手術，并應用到自發性氣胸的診治過程當中。

單孔胸腔鏡手術，較以往的三孔胸腔鏡手術，減少了2個操作孔，不但減少了手術時間，而且具有更微創，更美觀，安全有效等特點[8-9]。通過本研究，在切口的選擇上“寧低勿高”，切口選擇低一些可在一定程度上增加手術操作空間，避免器械之間的相互干擾，有利于手術操作；使用切口保護套，不僅起到保護肋間血管，神經，肋間肌的作用，還有利于腔鏡及胸腔器械的進出，降低切口愈合不良及感染的風險。很多基層醫院沒有直徑5mm的胸腔鏡，普通胸腔鏡管徑多是10mm的，為便于操作，可將切口適當延長至3.0cm左右,另外充分利用30°鏡的角度觀察手術視野范圍。由于切割吻合器管徑較粗，在置入切割吻合器前，可先將胸腔鏡退出，將切割吻合器置入胸腔后，再置入胸腔鏡，便于定位及病變部位的切除；多數區縣級醫院沒有雙關節胸腔器械，可使用彎頭卵圓鉗、長柄無損傷血管鉗等替代；使用腔鏡關節頭直線型切割吻合器，其可以形成一定角度，在單孔胸腔鏡手術時有利于肺組織的切除；在留置胸腔引流管時，適當增加側孔數量，使胸管頭端達到胸膜頂部為佳，在不增加引流管數量的前提下，既能引流氣體，又能引流液體[10]。

術后疼痛會影響患者呼吸幅度，減弱咳嗽排痰，限制早期活動，阻礙患者術后快速回復。有研究發現在行縱隔腫瘤及肺相關手術過程中，單孔胸腔鏡手術患者術后疼痛程度，明顯輕于三孔胸腔鏡手術[11]。本研究結果發現：單孔組術后第1天和術后第3天的疼痛程度輕于三孔組 (P<0.05)。單孔胸腔鏡手術可顯著降低患者術后切口疼痛，考慮與減少切口數量，降低對肋間神經及周圍神經損傷刺激，避免切口受壓等有關[12-13]。

區縣級基層醫院推廣開展胸腔鏡技術，符合國家衛生方針，能夠緩解大醫院就診壓力，方便患者就近就地就醫。通過本研究表明，單孔胸腔鏡手術與傳統的三孔胸腔鏡手術相對比，其創傷小，患者術后疼痛程度輕，縮短胸管留置時間和術后住院時間，顯著提高患者術后的生活質量。在保證醫療質量和醫療安全的前提下，區縣級基層醫院開展單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸是可行的。因此，單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸，可在具備一定胸腔鏡手術基礎的區縣級基層醫院推廣。

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Effect and feasibility of single-port video-assisted thoracoscopic surgery in treatment of spontaneous pneumothorax in primary hospital

DINGYan-guang,ZHENGRu-heng

DepartmentofThoracicSurgery,QingpuBranchofZhongshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai201700,China

Objective To investigate the effect and feasibility of single-port video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumatothorax in primary hospital. Methods From January 2014 to July 2016, 51 patients with spontaneous pneumothorax were collected. 16 patients underwent the single-port video-assisted thoracoscopic surgery, and 35 patients underwent the three-port video-assisted thoracoscope surgery. Their operating time, intraoperative blood loss, post-operative drainage, chest catheter indwelling time, postoperative hospital stay, postoperative complications and the postoperative pain index were compared between the two groups. Results All the operations in the two groups were accomplished successfully without additional conversion to thoracotomy. Compared to the three-port group, the single-port group had less in operating time, chest catheter indwelling time, postoperative hospital stay, and lower VRS score of the first day and the third day postoperative pain. There was no statistical difference in intraoperative blood loss, post-operative drainage, and postoperative complications between the two groups. Conclusion The single-port video-assisted thoracoscopic surgery is safe and feasible in treatment of spontaneous pneumatothorax in primary hospital.

primary hospital; single-port video-assisted thoracoscopic surgery; spontaneous pneumothorax; effect; feasibility

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.007

上海市青浦區衛生計生系統人才培養計劃(No WY2015-01)

201700 上海，復旦大學附屬中山醫院青浦分院胸外科

2016-08-16]