CT引導下Hookwire定位孤立性肺結節的臨床應用及并發癥分析

張旭剛 楊磊 魏博 姜福勝 李運 姜冠潮 王俊

CT引導下Hookwire定位孤立性肺結節的臨床應用及并發癥分析

張旭剛1楊磊2魏博3姜福勝3李運1姜冠潮1王俊1

目的 探討CT引導下Hookwire定位孤立性肺結節(solitary pulmonary nodules SPNs)行電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)的臨床價值及并發癥發生的高危因素。方法 回顧性分析84例患者88枚直徑≤2cm的SPNs，在CT引導下Hookwire定位并VATS切除的臨床資料，統計分析定位成功率、并發癥、病理結果及定位操作相關數據等，對影響并發癥的因素采用單因素分析及Logistic回歸分析。結果 共84例患者88枚SPNs(男性36例，女性48例)，定位時間平均14.8±3.6min(8-38min)；19例患者出現穿刺相關并發癥，包括7例微量氣胸，5例肺周血腫，4例合并出現微量氣胸及肺周血腫，3例脫鉤，全組無咯血、空氣栓塞及血胸發生，并發癥發生率22.6%(19/84)；手術時間平均22.2±4.3min(15-50min)，術中出血量平均20.3±3.7ml(10-50ml)；3例脫鉤者均在術中找到臟層胸膜穿刺出血點后成功切除病灶，全組無中轉開胸，其中單純楔形切除57例，楔形+肺葉切除27例；術后病理良性病灶30枚，癌前病變8枚，惡性病灶50枚；單因素分析顯示肺部疾病史、結節與胸膜的距離、穿刺時間、進針角度及進針深度對并發癥發生有顯著影響(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析提示肺部疾病史(OR=11.744；p=0.002)、穿刺時間(OR=8.472；P=0.006)、進針深度(OR=15.695；P=0.006)是并發癥發生的獨立危險因素。結論 術前CT引導下Hookwire定位并VATS切除術是一種安全、高效的診斷及治療SPNs方法；肺部疾病史、穿刺時間、進針深度是并發癥發生的獨立危險因素。

電視胸腔鏡手術；CT引導下Hook-wire定位；孤立性肺結節；并發癥

孤立性肺結節(solitary pulmonary nodules，SPNs)定義為肺內直徑≤3 cm的不透明影，位于臟層胸膜內且周圍為充氣肺組織，邊界清楚，并且無縱隔淋巴結腫大、肺不張和胸腔積液等表現[1]。隨著低劑量螺旋CT的發展和常規體檢的普及，臨床上越來越多的SPNs被檢出。電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery,VATS)可同時診斷和根治性切除孤立性肺結節，是治療長期存在疑為惡性的SPNs的推薦治療策略[2]。但是由于SPNs較小且位于肺內，難以用手觸知，尤其是亞厘米結節或純磨玻璃結節更不易在腔鏡下發現，所以精準的術前定位是VATS成功的關鍵。術前CT引導下Hookwire定位技術由Mack等[3]首次提出，我們采用該技術定位SPNs行胸腔鏡手術治療，取得較好的臨床效果，現將結果報告如下。

資料與方法

一、研究對象

收集自2012年3月1日至2016年10月30日，術前行CT引導下Hookwire定位并VATS切除，直徑≤2cm SPNs患者的臨床資料。全組84例患者，共88枚結節，男性36例(42.9%)，女性48例(57.1%)；年齡36-83歲，中位年齡61歲；吸煙者37例(44%)，不吸煙者47例(56%)；右肺55枚，左肺33枚。

二、穿刺設備

定位針均采用美國Angiotech公司的Accura-BLN2110型乳腺定位針(21G/10cm)。自制的金屬柵條為12根長度為 15cm的金屬條，間隔10mm平行排列，做為穿刺定位的體表標記物。

三、方法步驟

術前1小時送患者至CT室行Hookwire穿刺定位。第一次CT掃描采用5mm層厚，確定病灶位置，避開肋骨、肩胛骨、大血管、葉間裂、肺大泡設計穿刺路徑，選擇合適的體位后放置自制金屬柵條。第二次采用2mm層厚CT掃描病灶層面上下數層，選擇最佳穿刺點(一般穿刺進針點選取腫物的上緣或下緣路徑，而非直接穿刺腫物)，測量胸壁軟組織深度與進針深度。消毒鋪單，局麻妥，將穿刺針套針穿過胸壁軟組織置入SPN附近肺組織，重復CT掃描確認針套位置合適，釋放Hookwire。再次CT掃描，確認Hookwire位置良好，觀察并發癥的發生，將患者皮膚外金屬定位針剪斷后包扎固定，立即送患者至手術室。行VATS手術時，依照穿刺針位置，肺萎陷后周圍型SPNs多可經肉眼觀察或卵圓鉗感知，近肺門處SPNs可經手指感知，確定病灶位置，楔形切除病灶，送術中快速病理檢查。病理結果如為良性病變、非典型腺瘤樣增生及肺繼發性惡性腫瘤，則手術結束；如為原發性肺癌且患者能耐受肺葉切除手術，則行肺葉切除術+淋巴結清掃。

四、統計

采用SPSS 17.0 統計軟件包，先對計數資料進行χ2檢驗，通過單因素比較后篩選出有顯著影響的因素，再采用Logistic回歸分析進一步分析。如果P<0.05 則認為差異有統計學意義。

結 果

一、定位情況

全組84例患者88枚結節，4例患者為雙發同側肺結節。定位時間(第一次CT與末次CT時間間隔)為8min-38min，平均14.8±3.6min；19例患者出現并發癥，包括7例微量氣胸，5例肺內血腫，4例患者合并微量氣胸及肺內血腫，脫鉤3例，全組無咯血空氣栓塞、及血胸發生，并發癥發生率22.6%(19/84)。微量氣胸及肺周血腫的發生均為無癥狀性，由末次CT掃描發現，且患者立即手術，并發癥可同時處理。定位成功率96.4%(81/84)。(見圖1)

二、VATS手術情況

88枚肺結節均順利完成VATS手術，無中轉開胸。3例定位針脫落患者，術中依據解剖定位及穿刺針方向找到臟層胸膜下穿刺點出血處，成功切除病灶。手術時間平均22.2±4.3min(15-50min)，術中出血量平均20.3±3.7ml(10-50ml)；全組無中轉開胸，其中單純楔形切除57例，楔形切除+肺葉切除27例。

三、病理結果分析

88枚結節病理結果包括：炎性病灶15例、錯構瘤5例、硬化性血管瘤3例、纖維組織增生并碳末沉積4例、淋巴結性病灶2例、結核性肉芽腫1例、非典型性腺瘤樣增生8例、原位腺癌13例、微浸潤性腺癌15例、浸潤性腺癌18例、鱗癌2例、轉移癌2例。其中良性病灶30枚，癌前病變8枚，惡性病灶50枚。

四、相關因素與并發癥相關性分析

將13個影響因素分別統計賦值：性別(男=1、女=2)、年齡(≤60歲=1、>60歲=2)、吸煙史(不吸煙=1、吸煙=2)、肺部疾病史(無=1、有=2)、結節大小(≤10mm=1、11-20mm=2)、結節位置(上葉=1、中下葉=2)、結節與胸膜的距離(≤20mm=1、>20mm=2)、結節密度(亞實性=1、實性=2)、結節病理類型(良性=1、惡性=2)、穿刺時間(≤15min=1、>15min=2)、進針角度(非垂直=1、近似垂直=2)、進針深度(≤20mm=1、>20mm=2)、并發癥(無=1、有=2)。近似垂直定義為穿刺針與臟層胸膜切面的角度為80-100°之間。進針深度定義為針尖與臟層胸膜的距離。4例雙結節患者有3例發生并發癥，并發癥發生率高達75%。雙結節操作過程較單個病灶定位復雜，穿刺時間長，患者要變化體位來配合操作，并且需要重新消毒麻醉，存在人為因素而非定位技術本身所致并發癥發生率升高，剔除4例雙結節患者，將80例患者納入組進行比較。

圖1 Hookwire定位SPNs及并發癥發生的CT掃描圖

A：自制金屬柵條和病灶B：精準定位無并發癥發生；C：定位針導致肺周血腫D：定位針導致微量氣胸

單因素分析顯示，肺部疾病史、結節與胸膜的距離、穿刺時間、進針角度、進針深度是并發癥發生的顯著影響因素(P<0.05)(見表1)。

表1 單因素分析各因素與并發癥的相關性

*P<0.05

表2 多因素Logistic回歸分析

據單因素分析的結果，選出有統計學意義的5個變量，進入多因素Logistic逐步回歸模型分析，結果顯示肺部疾病史(OR,11.744；P=0.002)、穿刺時間(OR,8.472；P=0.006)、進針深度(OR,15.695；P=0.006)是并發癥發生的獨立危險因素(見表2)。

討 論

由于SPNs較小，尤其是亞厘米結節難以肉眼發現或手指觸知，既往無術前定位的胸腔鏡手術很難精準切除，因此中轉開胸率高，1999年Suzuki報道的VATS肺小結節中轉開胸的比率高達46%[4]。目前定位的方法主要有：術中B超定位、放射性核素示蹤定位，以及術前CT引導的Hook-wire定位、亞甲藍注入定位、彈簧圈定位、鋇及或有色膠原定位等[5]。術中超聲定位無創，由于超聲分辨率低、肺內空氣殘留對超聲干擾大，而且對操作者的依賴性高，因此難于推廣[6]；放射性核素定位方法快速高效，但對設備要求高，價格昂貴，且僅限于表淺的病灶[7]；亞甲藍或有色膠原定位存在染料擴散或消失、影響病理結果的判讀等問題，且廣泛碳墨沉積患者染色后仍無法精準找到病灶[8]；彈簧圈定位需要X線透視的配合，對設備要求高，而且術者和患者均暴露在射線下。Reinschmidt等人改進了此技術，在彈簧圈尾部固定縫合線，在術中依據縫線確定病灶位置，避免了放射線的暴露[9]。

世界范圍內CT引導Hookwire定位應用最為廣泛，簡單易行，定位成功率高。2009年Miyoshi等報道了125例肺部小結節Hook-wire定位后VATS切除的經驗，其完整切除率高達93.6%，脫鉤率僅為0.8%[10]。2015年我國徐旋里報道了168枚結節經Hookwire定位后手術切除，定位成功164枚，脫鉤率3.4% (4/168)[11]。因肺臟為非實質性器官，肺組織疏松且充氣，Hookwire倒鉤針固定于肺組織內容易發生脫落，但多數文獻報道脫鉤發生后仍可以根據術前影像資料及解剖定位，找到穿刺形成的局部胸膜下出血點或血腫，成功切除病灶，而不需要中轉開胸[12-14]。本組88枚結節，定位成功率96.4%，脫鉤率為3.6%(3/84)，3例脫鉤者均在術中找到臟層胸膜穿刺出血點結合手指觸診，精準切除病灶。我們分析脫鉤的主要原因有：病灶位置淺或穿刺表淺；定位針倒鉤不能充分打開；體表針尾過長或搬動病人幅度大導致定位針脫落；肺萎陷后定位針移位。我們總結的避免脫針措施有：穿刺深度盡可能大于2cm；體表針尾剪除以避免牽拉；定位成功后盡快開始手術；翻身擺體位過程要輕柔；置入胸腔鏡后再行單肺通氣使肺萎陷。

CT引導細針穿刺活檢相關的并發癥有：氣胸、肺周血腫、血胸、疼痛、空氣栓塞及針道腫瘤種植；其中空氣栓塞和腫瘤種植的發生極其罕見，分別為0.061%及0.012-0.061%[15]。而CT引導的Hookwire定位不同于穿刺活檢，定位針無需反復穿刺，且無需經過腫物，只需定位于腫物上下緣，用于標記后手術切除，因此并發癥發生率低，且不存在針道轉移。2013年Ichinose報道了417例患者的500枚小結節術前CT引導Hookwire定位，需要抽氣處理的氣胸發生率4.6%，肺周血腫或出血發生率10.3%，一例患者發生無癥狀空氣栓塞(0.24%)，并發癥發生率為15.1%[16]。本組88例患者，7例微量氣胸，5例肺周血腫，4例合并出現微量氣胸及肺周血腫，脫鉤3例(因脫鉤為術中發現，考慮脫鉤后應有氣胸發生，納入并發癥組)，并發癥發生率22.6%(19/84)。CT引導Hookwire定位的并發癥均較輕微，多數患者為無癥狀性，且定位后立即手術，可術中處理此類輕微并發癥。經多因素Logistic逐步回歸模型分析，肺部疾病史、穿刺時間、進針深度是并發癥發生的獨立危險因素。既往有肺部基礎疾病史的患者(如慢性支氣管炎、肺氣腫)，其肺組織彈性差，病灶周圍炎癥導致炎性滲出、血管擴張、肉芽組織增生等病變，穿刺定位過程容易伴發氣胸、出血等并發癥。穿刺針在肺內隨著呼吸運動而反復的磨損、切割周圍肺組織，因此操作時間越長，肺組織損傷越大，并發癥的概率就會增加。穿刺深度越深，路徑越長，損傷的肺組織越多，造成氣胸及肺內出血可能性越大，但倒鉤固定于肺組織內越牢靠，有降低脫鉤發生的可能。此外，國外學者SajiH[17]認為肺穿刺后氣胸出現與穿刺角度是否與胸膜垂直有關，非垂直情況更易出現氣胸，可能的原因有垂直進針的定位針在胸壁及肺組織的長度最短，對組織損傷最小，且肺萎陷后定位針與胸壁間的移位最小。

總之，孤立性肺結節術前在CT引導下Hookwire定位的方法準確率高，并發癥發生率低且程度輕微，術中均可同時處理，是值得推廣的術前定位手段。我們建議的定位針放置的原則：穿刺針與臟層胸膜切面盡量垂直，穿刺針進入肺組織深度應>2cm，肺內穿刺路徑盡可能最短，避免反復照射，減少輻射量。

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Analysis of clinical application and complications of Computed Tomography Guided Hookwire localization of solitary pulmonary nodules

ZHANGXu-gang1,YANGLei2,WEIBo3,JIANGFu-sheng3,LIYun1,JIANGGuan-chao1,WANGJun1

1.DepartmentofThoracicSurgery，PekingUniversityPeople’sHospital，Beijing100044，China；2.DepartmentofRadiology,BeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China；3.DepartmentofThoracicSurgery,BeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

Objective To investigate the clinical application value of computed tomography (CT) guided Hookwire localization of solitary pulmonary nodules (SPNs) in video assisted thoracoscopic surgery (VATS) and the risk factors related to complications. Methods We retrospectively analysed clinical data of 84 patients with 88 pulmonary nodules(diameter≤2cm) who had undergone CT guided hookwire localization before VATS. The localization achievement ratio, complication rate, pathologic results and technical details were assessed. Univariate analysis and logistic regression were used to evaluate the association between factors and complications. Result Eighty-four consecutive patients (36 men and 48 women) underwent CT guided Hookwire localization with 88 pulmonary nodules. The mean procedure time of CT-guided localization was 14.8±3.6min (8-38 min).The positioning success rate was 96.6%.The dislocation of Hook-wire was found in three patients during the VATS, but the lesions were still successfully resected by finding visceral pleura puncture bleeding spot. Complications after localization occurred in 19 patients (22.6%), 7 with asymptomatic pneumothorax, 5 with asymptomatic pulmonary hematoma, 4 with simultaneous pneumothorax and pulmonary hematoma，3 with intraoperative dislodgement. There were no hemoptysis, air embolism and hemothorax occurred. Mean procedure time for VATS wedge resection was 22.2±4.3 minutes (15-50min), and mean blood loss was 20.3±3.7ml (10-50ml). No patient was converted to thoracotomy, 57 cases with simple wedge resection, 27 cases with wedge resection and lobectomy. Results of pathological examination revealed 30 benign lesions, 8 precancerous lesions and 50 malignant lesions. An univariate analysis showed that these factors including pulmonary disease history ,nodule from pleural distance, time of puncture, angle of needle insertion and depth of insertion were associated with complications (P<0.05), whereas pulmonary disease history(OR=11.744；P=0.002) ,time of puncture(OR=8.472；P=0.006), and depth of insertion(OR=15.695；P=0.006) were independent risk factors using logistic regression analysis. Conclusion CT guided Hookwire localization can be an effective and safe procedure prior to VATS, enabling accurate resection and diagnosis of small pulmonary nodules. The pulmonary disease history,time of puncture and depth of insertion were independent risk factors of complication caused by CT guided Hookwire localization.

Video-assisted thoracic surgery; Solitary pulmonary nodules;CT-guided Hook-wire localization; Complications

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.003

1. 100044 北京,北京大學人民醫院胸外科 100038 北京,北京大學第九臨床醫學院2.放射科、3.胸外科

王俊，E-mail: xwk2001@126.com

2016-11-18]