改進風險評估方法對鼻飼管置管并發癥的影響

陳蓓蕾，曹雪萍

(溫嶺市第一人民醫院 呼吸內科，浙江 溫嶺 317500)

改進風險評估方法對鼻飼管置管并發癥的影響

陳蓓蕾，曹雪萍

(溫嶺市第一人民醫院 呼吸內科，浙江 溫嶺 317500)

文章對需留置鼻飼管的患者在置管前進行風險評估，并根據評估結果采取對應防范措施，觀察置管的成功率及置管過程中的并發癥的發生率。結果顯示，置管前氣道風險評估及針對性防范，可以提高置管成功率，減少置管并發癥。

鼻飼管置管；并發癥；風險評估；方法改進

留置鼻飼管是臨床常用的一項護理操作，臨床常會遇到一些置管困難的患者，或在置管過程中出現并發癥，如嗆咳、反流、痰液窒息等[1]。本文總結我院鼻飼管置管過程中的經驗教訓，分析置管前風險評估的方法及處理的不足之處，并進行改進。

1 臨床資料

1.1 資料來源 我院于2013年4月改進鼻飼管置管方法。選取改進前留置鼻飼管的患者85例，年齡53～85歲，男68例、女17例；選取改進后留置鼻飼管的患者100例，年齡47～88歲，男65例、女35例；185例患者包括腦血管病后遺癥合并肺部感染52例、鼻咽癌放化療術后肺部感染9例、胃腸道腫瘤肺部感染15例、肺部晚期腫瘤56例、電擊后后遺癥肺部感染2例、其他病例51例；2組患者的年齡、性別、疾病種類差異均無統計學意義 (Pgt;0 .05)。

1.2 治療 所有患者接受臨床對癥治療，均留置鼻飼管：采用北京靈澤公司生產的佰通鼻飼管，型號10#、12#、14#，根據患者體型選擇合適的型號。

1.3 結果 實施鼻飼管置管方法改進后，鼻飼管插管成功率由改進前的80.00%上升至95.00% ，并發癥發生率由41.00%下降至25.00%，投訴率由5.8%下降至1.00%。

2 鼻飼管留置方法

2.1 風險評估 改進前主要根據護理人員經驗進行評估；置管前進行詳細的風險評估，評估內容：現病史、既往史、手術史、心臟病史、肝硬化食管胃底靜脈曲張、氣管食管瘺、咽喉食管胃部手術史、鼻出血史、年齡、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、自主咳嗽能力、痰鳴音、吞咽能力、血小板、凝血功能、檢查鼻腔粘膜、口腔有無食物殘留、有無痰液集聚、痰痂形成。根據評估結果做好置管準備。

2.2 置管方法 鼻飼管插管前請患者或家屬簽署知情同意書，做好充分的解釋工作, 在患者、家屬或監護人知情同意下插管，認真履行告知義務。準備好物品，根據置管風險評估結果，對存在置管風險的患者準備吸氧裝置、吸痰裝置、血氧監護，必要時心電血氧監護。口腔痰液較多的患者常規進行口腔護理，清理食物殘渣、痰液、痰痂。聽診喉頭及兩肺呼吸音，進行拍背、吸痰、必要時霧化吸入，清理氣道分泌物，保持氣道通暢。

選擇型號適宜的鼻飼管，按患者前發際正中至劍突距離,插管深度為45～65cm。神志清楚者插至14～16cm ，囑患者做吞咽動作或用小勺喂水使其下咽，同時送管；昏迷患者插至 15 cm時托頭，使下頜盡量貼近胸骨柄，增加通過咽部弧度，便于管子插入。插入后驗證方法：抽吸有胃液；或將鼻飼管前端放入水中，無氣泡溢出；或向鼻飼管注氣，聽診左上腹胃泡區有氣過水聲。或將抽吸到的胃液PH試紙檢測lt;5。回抽胃液、胃部聽診、鼻飼管末端過水氣泡等常用方法[2-3]無法確認的或置管不順利的患者應常規拍攝胸部正側位片，確定胃管的走向。使用人字形3M彈力膠帶將鼻飼管固定于鼻翼，然后用工字型3M彈力膠帶將鼻飼管高舉平抬法固定于臉頰。

在置管過程觀察患者的呼吸、心率、心律、面色、有無惡心嘔吐、咳嗽咳痰、血氧飽和度情況；插管動作輕柔，盡量減少反復插管的動作，減少嗆咳、惡心、出血風險。痰多的患者如果置管困難，應及時吸痰，保證氣道通暢的情況下再置管操作，對存在痰液窒息危險的患者采用雙人操作，一名護士負責置管，另一名護士監測患者生命體征及血氧飽和度，清理氣道，確保安全置管。缺氧患者不可中斷吸氧，置管過程中可以采用一側鼻孔吸氧并適當開大氧流量以保證氧供；觀察血氧飽和度范圍，保證在90%以上，如血氧飽和度難以上升或持續下降，心率加快或明顯減慢，可能為痰液窒息，應立即停止置管，聯合醫師啟動心肺復蘇。

3 體 會

由于腫瘤的消耗及伴有長期進食障礙，術前出現體質下降；手術中出血及體質消耗，造成體內各種營養物質嚴重缺乏。加之有些頭頸部手術不宜過早進食，如喉癌、喉咽癌、頸段食管癌等，為防止影響傷口愈合及出現并發癥，常需要放置鼻飼管來維持營養[4]。由于傳統的置管方式給患者帶來很多痛苦及諸多的鼻飼管并發癥，臨床上經常有患者難以接受而拒絕下胃管。我們從改變操作者的角度探索改良置管方式來減少這些并發癥的發生，經臨床觀察效果滿意。我科在改進鼻飼管置管方法前，護士對鼻飼管置管前風險評估不規范，簡單評估患者吞咽能力、嗆咳情況，沒有進行系統全面的評估。改進后，護士按照風險評估表進行詳細的評估，尤其關注氣道通暢情況，對可能出現痰液阻塞、嚴重氣道出血等導致缺氧的患者提前進行干預，患者家屬談話簽字，告知置管風險，采取吸痰、雙人協助置管、置管過程病情觀察的方法防范置管并發癥，對存在嚴重風險的患者避免進行置管操作。

臨床常見的置管并發癥有：1.輕度嗆咳、惡心、鼻腔癢感、噴嚏，較多見，屬于輕度并發癥；2.鼻出血、鼻腔及咽喉疼痛，一般發生在反復多次置管刺激鼻腔、咽喉粘膜引起，或本身有鼻腔疾病如鼻咽癌，嚴重出血者放棄置管；3.置管不暢，是指一次置管不成功，需要重新置管兩次以上[5]。我們遇到2例反復多次置管不成功，最后放棄置管。1例患者置管后拍片示管道在食管內反折，次日重新置管成功。臨床對比發現，14#鼻飼管直徑大，插管成功率相對大于10#、12#。4.劇烈嗆咳、痰液上涌，嚴重者面色發紺、氧飽和度下降，屬于嚴重并發癥，引起嚴重缺氧甚至心跳呼吸驟停。2013年3月—2016年3月，我們遇到1例嚴重的痰液窒息，引起嚴重缺氧呼吸衰竭，該患者原有腦部疾病顱腦手術合并肺部感染，在置管過程中痰液上涌，無力咳嗽，血氧飽和度下降，經吸痰、呼吸囊輔助呼吸心肺復蘇，仍意識不清，呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，送至重癥監護，后搶救無效死亡，屬于極其嚴重的并發癥。

總之，鼻飼管置管前科學評估氣道風險，對存在置管風險的患者采取相應的防范措施，可以減輕或避免置管風險，保證置管過程安全；同時重視護士培訓：科室在實行本項改進時，護士長組織科內護士反復討論學習，制定評分表及知情同意書，科內護士培訓考核，確保每一名護士都掌握本方法。另外，還需注重與醫生溝通：對存在風險的患者，護士及時與主管醫師溝通，風險極大的患者由醫生告知患者決定不再置管；出現痰液窒息、嚴重缺氧的患者得到及時搶救處理。

[1]鄭雪如，陳彧青，陳代敏.鼻飼管應用中護理安全管理的體會[J].福建醫藥雜志 2010 ,4 ( 32):142.

[2]趙燕茹.改良鼻飼管置管法在鼻飼管難置患者中的應用價值[J].醫藥前沿，2016，6(11)：357.

[3]Rajendram R ，Popat M ．Placement of a gastric tube using aflexible intubating fibrescope [J].Anaesthesia,2012，67 ：545-546.

[4]黃小惠，鄧碧華，寶杰，等.預防性護理干預對預防老年長期臥床患者鼻飼并發吸入性肺炎的效果[J].國際護理學雜志, 2013, 32(10):2324-2325.

[5]蔣林珍，姚紅英，邱梅.改進護理干預對減少老年鼻飼患者并發癥的效果觀察[J].護理與康復, 2013, 12(12):1150-1151.

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.05.044

2016-12-20

陳蓓蕾(1974 - )，女，浙江臺州人，本科，主管護師。

R471

B

1674-6449(2017)05-0597-02