惡性腫瘤骨轉移患者綜合護理風險防范管理

郭穎英

(浙江省腫瘤醫院 腹部放療科，浙江 杭州 310022)

經驗交流

惡性腫瘤骨轉移患者綜合護理風險防范管理

郭穎英

(浙江省腫瘤醫院 腹部放療科，浙江 杭州 310022)

文章對71例惡性腫瘤骨轉移患者進行意外事件的防范、護理并發癥的預防、安全用藥的預見性護理、隨訪的全程護理風險管理，觀察風險防范管理在惡性腫瘤骨轉移患者護理中的效果。有效的護理風險管理可減少惡性腫瘤骨轉移患者風險事件的發生，確保護理安全。

惡性腫瘤；骨轉移；護理；風險管理

護理風險管理是指對醫院內病人在治療、護理過程中可能產生的傷害的潛在風險進行識別、評估，并采取正確行為的過程[1-2]。惡性腫瘤骨轉移伴發的劇烈疼痛、病理性骨折、脊髓受壓、功能障礙、心理障礙嚴重影響腫瘤患者的生活質量，導致一系列風險事件發生如自殘自殺、截癱、壓瘡等；通過全程的風險管理，避免意外發生，保障治療，提高生活質量[3-4]。本科對71例骨轉移患者應用全過程的護理風險管理，取得了較好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月-2016年7月收治的骨轉移患者71例，均為X線、CT、ECT、MRI證實有骨轉移。其中男56例，女15例，年齡26～82歲；結直腸癌24例，肝癌14例，胃癌10例，前列腺癌8例，腎癌6例，其他9例；單發骨轉移6例，多發骨轉移65例；轉移部位共123處，頸椎5處(4%)、胸椎31處(25%)、腰椎30處(24%)、肋骨10處(8%)、髂骨10處(8%)、骨盆5處(4%)、股骨8處(6%)、肱骨4處(3%)、橈骨3處(2%)、其他17處(13%)。

1.2 治療方法 本組患者骨轉移部位進行不同分割放療，采用6或10MV高能X線直線加速器外照射，放射治療劑量：5次/周，2GY/次，共40GY/20次；3GY/次，共30GY/10次；4Gy/次，共20GY/5次；5Gy/次，共20GY/4次。唑來膦酸4mg溶于100mL生理鹽水，靜脈輸入時間為15min以上，每月1次，共9～12次。其中23例(32%)患者，口服鹽酸氫考酮緩釋片止痛治療，劑量10～120mg/d。

1.3 結果 本組20例患者疼痛完全消失，46例患者疼痛明顯減輕；71例患者中9例患者由于止痛用藥原因出現暫時頭暈、惡心；3例患者由于唑來膦酸用藥原因出現暫時性骨痛加重，關節肌肉酸痛；均經對癥處理后緩解。71例患者均無自殘自殺行為、病理性骨折、脊髓損傷、護理并發癥、用藥意外風險事件的發生。

2 護 理

2.1 防止自殘行為等惡性事件的發生 晚期骨轉移患者因為疼痛折磨、疾病進展及各種治療后不良反應，情緒會異常低落，喪失生存愿望。護士應時常交流溝通，動態觀察患者心理變化。做到早期評估，早期干預，防止患者出現自殺等不良事件。本組15例患者因知道病情后絕望，由具有2級心理咨詢師資格護士進行心理疏導。給予家人充分的情感支持，請病友現身說法開導患者。1例入院前有自殺史患者，重點交班，將其安排在護士站附近的病房，家人24小時陪護，將利器、繩子收起，夜班1小時巡視1次，止痛藥、鎮靜藥按時按量發放并協助其服下。經上述防范，本組患者均未有自殘、自殺事件的發生。

2.2 預防病理性骨折、脊髓損傷

2.2.1 宣教 骨轉移的患者因骨質疏松、骨質的破壞，加上活動用力不當，會造成病理性骨折、截癱，常發生于肢體的承重骨、肱骨和脊柱，應對患者及家屬加強安全宣教。2.2.2 建立特殊病史交接班制度 在護士站黑板注明、床尾插上、手腕帶上貼上跌倒(易折)警示標記，每班交班。在檢查單上注明“易骨折”，首次放療做好交接，避免因擺位及不正確搬動造成意外的發生。

2.2.3 明確骨轉移部位和范圍，采取相應的防護措施 脊椎轉移的患者，避免叩背，避免脊柱負重；臥硬板床，軸線翻身，正確搬動患者；根據骨轉移部位分別給予頸托和腰托或支具背心，防止頸部過度轉動，避免過度彎腰、側腰動作；向患者宣教慢性脊髓損傷的一些先兆癥狀如手足發麻、無力、感覺減退等，每班觀察四肢活動度、肌力以及排便排尿情況，以便在第一時間及時發現脊髓損傷。長骨轉移患者應避免長骨負重。對于溶骨損害的患者，應限制活動，臥床休息。對于僅有骨質疏松而無骨質破壞，鼓勵患者適當鍛煉，增強活動能力，但活動時要做好上述的防范措施。本組患者均未有病理性骨折、脊髓損傷的發生。

2.3 預防護理并發癥

2.3.1 皮膚護理，預防壓瘡 使用支具應注意松緊，觀察血運、活動情況，支具邊緣使用多愛膚外貼加強保護，避免皮膚破損。對13例壓瘡評分≤18分，于簽署壓瘡告知書，建立翻身卡，多愛膚、泡沫減壓貼外貼保護骨突處，睡氣墊床；脊椎轉移患者采用40*40*2 cm的6凹槽波浪形水墊置于尾骶部，兩套，每2h更換1次[5]。本組患者均未有皮膚破損、壓瘡發生。

2.3.2 預防下肢深靜脈血栓 對本組骨轉移患者均進行下肢深靜脈血栓的風險評估，教育患者如何觀察下肢深靜脈血栓的先兆癥狀及預防，關注飲水量。長期臥床患者予每天在床上進行抬腿、屈腿和轉踝等功能鍛煉，穿彈力襪，彈力繃帶加壓包扎患者的下肢，使用氣壓泵進行雙下肢氣壓治療(下肢骨轉移溶骨性破壞患者禁用)。必要時按醫囑預防使用抗凝藥物。本組患者均未有下肢深靜脈血栓的發生。1例患者他科帶入雙下肢靜脈血栓，經抗凝治療后穩定。

2.4 安全用藥的預見性護理

2.4.1 止痛用藥護理 本組23例患者口服鹽酸氫考酮緩釋片止痛治療，劑量10～ 120mg/d。教會患者使用數字疼痛評分法，疼痛滴定采用按需滴定。口服奧施康定止痛同時按醫囑給予通便藥如杜秘克，予生大黃神闕穴穴位貼敷預防便秘。做到按時按量發藥并協助患者服藥。出現爆發痛給予即釋嗎啡片，做好交班，床尾插疼痛護理牌，及時評估療效，每班觀察有無阿片類藥物不良反應及時處理。本組患者均未有頑固性便秘、過度鎮靜、呼吸抑制的發生，9例患者出現暫時頭暈、惡心。2.4.2 唑來膦酸用藥護理 本組38例患者唑來膦酸治療骨轉移，治療前護士應評估患者是否存在口腔疾病，交待患者不宜行有創性牙科檢查和治療，避免引起頜骨壞死。用藥時及用藥后觀察不良反應及時處理。特別是在輸注唑來膦酸當天，為了減輕唑來膦酸對腎臟的毒性， 指導患者每日飲水至少2000mL，保證每日尿量達到2000～3000mL[6]。本組6例患者用藥后48小時之內有一過性發熱，體溫在38.3℃～38.7。3例患者出現暫時性骨痛加重，關節肌肉酸痛。均經對癥處理后緩解。

2.5 家庭延續性護理指導 對出院帶鹽酸氫考酮緩釋片的11例患者進行隨訪，8例患者NRS疼痛評分1～2分，2例患者NRS疼痛評分3分，1例患者因疾病死亡，均無濫服藥，無嗜睡、呼吸抑制、急性中毒等嚴重不良反應。

3 小 結

骨轉移是晚期惡性腫瘤常見并發癥之一，發生率為30%～85%[7-8]。骨轉移可并發疼痛，病理性骨折、脊髓和神經壓迫，甚至出現高鈣血癥等骨相關事件。為消除或緩解癥狀和體征，改善生存質量和延長生存期，對惡性腫瘤骨轉移患者進行姑息性治療[9-10]，治療過程中存在自殺、病理性骨折、截癱、壓瘡等隱患。對患者進行有效的心理疏導，使其保持積極的生活態度，進而預防惡性行為的發生，這對患者的身心恢復均具有積極影響。對患者進行安全宣教、病理性骨折等損傷的防范，及時完善交接班制度，更加有利于護士對患者的有效護理，避免護理不周導致的意外產生。詳細了解患者骨轉移的具體情況，有助于醫護人員對其采取針對性護理。對患者提高基礎護理，鼓勵患者進行適當活動鍛煉，這有助于增強患者體質，預防下肢血栓等不良并發癥。對患者用藥進行有效評估、預見，有利于有效避免藥物所致的不良反應。本科對71例惡性腫瘤骨轉移患者進行意外事件的防范、護理并發癥的預防、安全用藥的預見性護理，以及良好的溝通、健康宣教和隨訪的全程護理風險管理，本組病例中無護理風險事件的發生。

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2016-10-21

郭穎英(1980-)，女，浙江東陽人，本科，主管護師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.02.036

R73-37

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1674-6449(2017)02-0220-02