原位輸尿管吻合治療輸尿管全段撕脫1例并文獻復習

陳 忠，游 炯

(重慶市萬盛區人民醫院泌尿外科 400800)

·短篇及病例報道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.048

原位輸尿管吻合治療輸尿管全段撕脫1例并文獻復習

陳 忠，游 炯

(重慶市萬盛區人民醫院泌尿外科 400800)

輸尿管鏡下碎石取石術目前是輸尿管結石保守治療失敗后常用的治療手段，它具有治療時間短、療效好、碎石取石徹底等優點。在一些特殊病例，比如肥胖、凝血功能異常或者孕婦，輸尿管鏡下碎石取石術也是一個比較好的選擇[1-2]。近年來，輸尿管軟鏡的使用逐漸增多，但硬性輸尿管鏡由于它的耐用性、可視性和便于操作，仍然是輸尿管結石治療的主要方法。近10余年來，隨著輸尿管鏡下碎石技術的逐漸開展，相關并發癥逐漸減少，但最嚴重的并發癥輸尿管全段撕脫仍時有發生，往往導致復雜的手術治療，甚至導致腎臟的丟失，需要引起高度重視。現報道本院診治的1例輸尿管全段撕脫病例的資料，并就輸尿管全段撕脫的處理進行文獻復習報道如下。

1 病例資料

患者，男，41歲，右側輸尿管上段結石，結石直徑1 cm，持續硬膜外麻醉下行輸尿管鏡下碎石取石術。輸尿管鏡沿著斑馬導絲上行，整個過程中輸尿管腔保持在視野中。在結石下方2 cm處感覺進鏡有阻力，稍加用力后觸及結石，將輸尿管結石用套石籃固定，隨即以鈥激光粉碎結石至2～3 mm的碎片后退出輸尿管鏡，退鏡過程中一度出現“持鏡感”，通過旋轉、牽拉后突然感覺“持鏡感”消失，輸尿管鏡輕松地退出體外。此時發現輸尿管全段包裹在輸尿管鏡上。筆者立即從輸尿管鏡上取下被撕脫的全段輸尿管，檢查發現輸尿管黏膜和肌層保持完好，遂改變體位為左側臥位，取腰部切口，術中見輸尿管上端在近腎盂輸尿管連接處斷裂，輸尿管下端在輸尿管膀胱連接處斷裂。將撕脫的輸尿管原位與腎盂及膀胱頂部吻合，內置雙J管。廣泛游離腎臟以減輕吻合口張力。打開后腹膜，將帶蒂大網膜引入后腹腔，包裹輸尿管并妥善固定。患者術后第7天出院。術后3個月拔出雙J管，未訴患側腰部疼痛。術后6個月隨訪，B超顯示患側腎臟形態、血供正常。

2 討 論

輸尿管全段撕脫是醫源性損傷。在開展輸尿管鏡手術前，輸尿管損傷罕見，輸尿管撕脫傷僅僅見于交通事故中的加速性或減速性損傷中。輸尿管鏡手術的并發癥包括黏膜損傷、輸尿管穿孔等，而最嚴重的卻是輸尿管全段撕脫，即輸尿管從輸尿管腎盂交界處和輸尿管膀胱連接處同時斷裂，撕脫的輸尿管隨輸尿管鏡身一起移出體外。如果此時處理不當將導致傷側腎臟的丟失。1967年Hart首次報道了使用套石籃治療輸尿管上段結石引起的輸尿管全段撕脫。以后相繼有關于輸尿管鏡治療結石過程中發生輸尿管撕脫的報道，其發生率為0～2%[3]。

在胚胎發育的4～6周，中腎管外翻到膀胱后壁，形成輸尿管芽，并開口于膀胱壁。輸尿管壁和膀胱壁的這種分開發育的方式導致輸尿管肌肉與膀胱肌肉呈一種嵌入狀連接，導致其對抗張力的能力不足。同時輸尿管上寬下窄，輸尿管最狹窄處位于輸尿管膀胱連接處。輸尿管鏡進入輸尿管靠近腎盂處時，輸尿管鏡的最大直徑部分被最狹窄的輸尿管膀胱連接處所阻擋，如果粗暴用力將首先導致輸尿管膀胱連接處撕脫。多數情況下，撕脫的輸尿管仍然緊緊包裹在鏡身上，如果手術醫生沒有發現，盲目退出輸尿管鏡時，薄弱的輸尿管腎盂連接處將發生撕脫。

輸尿管全段撕脫一旦發生，處理就相當棘手，稍有不當就會導致患者失去腎臟。處理的基本原則是盡量恢復輸尿管的連續性，盡可能保留腎臟。在選擇治療方法前需要綜合考慮以下因素：患者的年齡、患側腎臟功能、對側腎臟功能、輸尿管腎盂撕脫部位是否在腎竇內及患者的意愿等。目前處理輸尿管全段撕脫的主要手術治療手段包括：自體腎移植、回腸代輸尿管。前者手術效果確切，但是對醫院設備和手術醫生的技術要求較高，往往難于在基層醫院開展。而后者對患者的損傷較大，手術后容易反復出現患側腎臟的感染。在本文報道的病例中，筆者將黏膜和肌層完整的撕脫輸尿管原位吻合于腎盂和膀胱，同時以血管豐富的帶蒂大網膜包裹全程輸尿管，術后1年隨訪，B超顯示腎臟血供與形態正常，沒有出現腎臟萎縮和積水。Unsal等[4]利用相同手術方法處理1例輸尿管全段撕脫患者，術后輸尿管連續性恢復，腎臟功能沒有進一步惡化，并利用經皮腎鏡完成了殘留結石的處理。國內Gao等[5]報道利用輸尿管原位吻合治療1例輸尿管全段撕脫。術后6個月排泄性尿路造影，腎盂輸尿管中上段顯影，再次手術探查發現下段輸尿管閉鎖，遂行輸尿管膀胱再植術，長期隨訪未出現腎臟積水。因此筆者認為選擇合適病例進行輸尿管原位吻合仍不失為輸尿管全段撕脫的一種治療選擇。

如何在輸尿管鏡操作中減少或者避免輸尿管全段撕脫的發生，筆者認為需要注意以下幾方面：(1)對狹窄的輸尿管口進行預擴張，這將有效減少輸尿管的撕脫；(2)輸尿管鏡身涂抹潤滑劑要充分；(3)當上鏡困難時，可以留置雙J管，待輸尿管擴張后再行手術。

[1]Preminger GM,Tiselius HG,Assimos DG,et al.2007 guideline for the management of ureteral calculi[J].J Urol,2007,178(6):2418-2434.

[2]Watterson JD,Girvan AR,Beiko DT,et al.Ureteroscopy and holmium:YAG laser lithotripsy:an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy[J].Urology,2002,60(3):383-387.

[3]Krambeck AE,Murat FJ,Gettman MT,et al.The evolution of ureteroscopy:a modern single-institution series[J].Mayo Clin Proceed,2006,81(4):468-473.

[4]Unsal A,Oguz U,Tuncel A,et al.How to manage total avulsion of the ureter from both ends:our experience and literature review[J].Int Urol Nephrol,2013,45(6):1553-1560.

[5]Gao P,Zhu J,Zhou Y,et al.Full-length ureteral avulsion caused by ureteroscopy:report of one case cured by pyeloureterostomy,greater omentum investment,and ureterovesical anastomosis[J].Urolithiasis,2013,41(2):183-186.

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陳忠(1962-)，本科，副主任醫師，主要從事泌尿外科方面的工作。