尿毒癥患者繼發甲狀旁腺功能亢進合并甲狀腺癌的臨床特點及診治

余文洪 ，孫 巖，卓 燕

(第三軍醫大學西南醫院腎科，重慶 400038)

·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.044

尿毒癥患者繼發甲狀旁腺功能亢進合并甲狀腺癌的臨床特點及診治

余文洪 ，孫 巖，卓 燕△

(第三軍醫大學西南醫院腎科，重慶 400038)

目的探討尿毒癥規律血液透析患者繼發甲狀旁腺功能亢進(SHPT)合并甲狀腺癌的臨床特點及診治。方法回顧性分析2013年1月至2016年4月在該院腎科因尿毒癥SHPT接受甲狀旁腺切除術(n=55)的患者中合并甲狀腺癌的7例患者臨床資料。結果55例因尿毒癥SHPT行甲狀旁腺切除術的患者中發現有7例合并甲狀腺癌，發生率為12.7%，術前甲狀腺彩超均提示甲狀腺癌，敏感性100%。7例患者均成功接受手術治療，術后病理：1例為甲狀腺濾泡狀癌(FTC)，6例為甲狀腺乳頭狀癌(PTC)；7例均為甲狀旁腺腺瘤。隨訪時間6～40個月無SHPT復發，無甲狀腺癌局部或遠處復發。結論尿毒癥患者SHPT合并甲狀腺癌發病率有明顯增高趨勢，應加強對該類患者的彩超篩查，盡可能減少醫療輻射、碘攝入過多等甲狀腺癌的高危因素，早期手術預后良好。

尿毒癥；甲狀旁腺功能亢進，繼發性；甲狀腺腫瘤；危險因素

隨著血液透析質量的改善尿毒癥患者生存期逐漸延長，甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)患者逐年遞增，行甲狀旁腺手術同時發現甲狀腺癌病例也明顯增加[1]。收集2013年1月至2016年4月在本院腎科因尿毒癥繼發SHPT接受甲狀旁腺切除術患者(n=55)中7例合并甲狀腺癌患者的臨床資料，分析尿毒癥患者SHPT合并甲狀腺癌的臨床特點及診療結果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2016年4月在本院腎科因尿毒癥繼發SHPT接受甲狀旁腺切除術患者(n=55)中7例合并甲狀腺癌患者的臨床資料，7例患者全為重慶地區患者，其中男3例，女4例，年齡30～51歲，平均(43.7±6.7)歲，透析齡4～11年，平均(6.5±2.6)年；原發疾病為慢性腎炎5例，多囊腎和梗阻性腎衰竭各1例。

1.2癥狀及病史 7例患者均有不同程度的關節疼痛，在病程中有10～21次[平均(16.2±3.4)次]行X線片或CT檢查史，無甲狀腺疾病史。有3例患有乙型肝炎，1例丙型肝炎；2例患者母親有乳腺癌。

1.3輔助檢查 7例患者血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)1 046～2 792 pg/mL；血鈣(Ca)2.18～2.64 mmol/L；血磷(P)1.62～3.05 mmol/L；彩超：甲狀腺均見低回聲結節(大小為4.6×3.6 mm～8×7.8 mm)，結節內部血流信號豐富，其中2例可見鈣化灶；有增大的甲狀旁腺3～5個(均由經驗豐富的超聲科醫師診斷)。單光子發射型計算機斷層顯像(SPECT)：甲狀腺均未見明顯異常，提示有增大的甲狀旁腺3～4個。

1.4手術方法 術中結合術前檢查探查甲狀腺及甲狀旁腺，捫及并切除包塊即行快速冰凍病理切片檢查，病理結果確診為甲狀腺癌者，根據患者病理及手術分期決定手術方式。

1.5術后治療及隨訪 本組全部病例術后口服左旋甲狀腺素、骨化三醇和鈣劑治療，每3個月復診1次，根據病情檢查甲狀腺功能、甲狀旁腺激素(PTH)、甲狀腺球蛋白、鈣、磷及彩超等。

2 結 果

55例因尿毒癥SHPT行甲狀旁腺切除手術的患者中發現有7例合并甲狀腺癌，發生率為12.7%。7例患者均成功接受手術治療，根據AJCC第7版(2010) 制定的甲狀腺癌TNM分期，T1N0M0期患者5例，T1N1M0期患者2例。5例T1N0M0期患者行患側甲狀腺葉、峽部及錐狀葉切除+同側中央區淋巴結清掃+甲狀旁腺全切+甲狀旁腺胸鎖乳突肌移植術。2例T1N1M0期患者行甲狀腺葉全切除+中央區淋巴結清掃+甲狀旁腺全切+甲狀旁腺胸鎖乳突肌移植術。術后出現暫時性聲音嘶啞者和手足麻木者各1例，無永久性喉返神經、喉上神經損傷者，無術后出血及窒息等并發癥。PTH恢復至正常值或以下，骨痛癥狀消失，甲狀腺功能正常。甲狀腺癌術后病理：1例為甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)，6例為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)；甲狀旁腺病理：全為甲狀旁腺腺瘤。術后隨訪6～40個月無SHPT復發，無甲狀腺癌局部或遠處復發。

3 討 論

重慶市甲狀腺癌發病率2006年為0.87/10萬，2014年為5.19/10萬[2],發病率逐年呈倍數增加。除電離輻射、碘攝入量、雌激素與遺傳因素是甲狀腺癌的危險因素外[3]，透析患者甲狀腺癌的發生率明顯高于普通人群[4]，透析患者合并SHPT時甲狀腺癌的發生率是非SHPT患者的10.1倍[5]。考慮可能與尿毒癥患者身體免疫力下降，并發惡性腫瘤的概率高于同齡健康人。SHPT的病理學特征是甲狀旁腺細胞呈腫瘤樣單克隆增生，甲狀腺癌也是惡性增生的細胞狀態，這二者存在相關性[6]。既往國內外尿毒癥繼發SHPT患者合并甲狀腺癌發病率約為1.6%～2.4%[7-8]。而本組研究中發現尿毒癥繼發SHPT患者55例中7例合并甲狀腺癌，發生率為12.7%，呈現明顯增高的趨勢。自1996年國內實施食鹽碘化政策以來，PTC發病增加，FTC發病減少，在碘充足地區PTC發病率升高[9]，重慶食鹽加碘后人群攝碘大于適宜量[10]。7例患者6例為PTC，1例為FTC，均為重慶人，并在病程中有10～21次行X線片或CT檢查史，碘攝入過多和醫療檢查導致的電離輻射也是其甲狀腺癌發生的重要誘因。其中有4例合并有病毒性肝炎，2例患者母親有乳腺癌，有待大樣本量的數據進一步說明病毒性肝炎及乳腺癌家族史是否與尿毒癥繼發SHPT患者合并甲狀腺癌相關。

甲狀腺癌早期沒有明顯的臨床癥狀極易漏診，尤其是PTC臨床表現更隱蔽[11]。PTC和FTC因癌細胞分化較好而被稱為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)，DTC在甲狀腺癌中的比例大于90%，DTC預后較好，存活率較高[12]。隨訪6～40個月無甲狀腺癌局部或遠處復發。但有數據分析顯示，即使是相對惰性的PTC，無論直徑大小，還是存在致死的風險[13]。術前頸部超聲檢查有助于甲狀旁腺的定位，疑診甲狀腺癌以及頸部淋巴結有無轉移[14-15]，微鈣化對診斷甲狀腺癌的特異度較高，可達86.00%～95.00%[16]。本研究7例患者彩超示：甲狀腺均見直徑小于1 cm的低回聲結節，結節內部血流信號豐富，其中2例可見鈣化灶，均符合甲狀腺癌彩超表現，由經驗豐富的超聲科醫師進行甲狀腺癌術前彩超診斷，敏感性高達100%。尿毒癥繼發SHPT行頸部SPECT時甲狀旁腺顯影確切，對合并甲狀腺癌診斷無意義。

尿毒癥患者SHPT合并甲狀腺癌發病率呈現明顯增高趨勢，應加強對此類患者的彩超篩查，倡導減少不必要的醫療輻射暴露，結合當地飲用水的碘含量選擇因地適宜的碘鹽標準，盡可能地減少甲狀腺癌的高危因素。術中常規探查甲狀腺，根據病變范圍及病理結果采取相應的手術方式，甲狀腺癌早期手術預后良好。

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1671-8348(2017)25-3589-02

2017-01-16

2017-06-04)

余文洪(1981-)，碩士，主治醫師，主要從事尿毒癥通路及并發癥的研究。

△通信作者，E-mail:zhy7982@163.com。