淺析急性腹痛的體征及實驗室檢測認識

程顯權

【中圖分類號】R656.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）02--01

急性腹痛是基層醫院常見病、多發病，具有發病急、進展快、病情重等特點，由于發病因素復雜，可涉及外科、內科、婦產科、兒科等科室，有時同一疾病不同階段或同一疾病發生在基礎情況不同，也可導致不同臨床表現，本人就自己長期以來在基層醫院工作談談對急性腹痛的體征及實驗室檢測認，供同仁參考。

1.觸診主要的項目是檢查：

1.1 壓痛點，檢查壓痛點，檢查壓痛點的方法是先咳嗽，先讓病人咳嗽確定痛點在什么地方，用三個手指頭做檢查，由遠處往近處，由遠的地方往咳嗽痛點的近的地方慢慢地移動，確定壓痛點。雙側細對比，兩側要對比，特別是老年人，表情要注意。壓痛的時候是看病人的表情，病人的表情可以區分疼痛的病變的嚴重程度。“有痛感無表情為輕度，有痛感有表情為中度，有劇痛，有劇痛有表情、有聲音、有動作，三有為重度。”有痛感無表情為輕度，有痛感有表情為中度，有劇痛有表情、有叫聲、有動作，病人用手來推開你的檢查的時候，有這種動作，說明他這個病變是重度。

1.2 肌緊張：就是說非隨意的肌衛，非隨意的肌衛或者是反射性的腹肌痙攣，必須要排除隨意的緊張與肌緊張。隨意的就是人為的肌緊張。輕度，輕度肌緊張是壓，輕壓以后出現的，說明有炎癥。重度就是按壓以前就存在的，按壓肌，按壓的時候肌僵直說明有腹膜炎。輕度就是說輕度按壓以前，輕按壓以后出現的肌緊張就是炎癥。重度，按壓以前就存在，按壓以后就出現肌僵直為腹膜炎。我們做肌緊張的方法是要讓大夫與病人對話，屈膝，如果這么做，病人還不能放松，那就病人的，醫生的手放在病人腹部，同樣讓病人的一只手也放在腹部，這樣的可以緩解隨意的肌緊張。

1.3 反跳痛：是確定腹膜炎的體征，但是要限制檢查，這主要是這個檢查要加重病人的痛苦，因為咳嗽痛就等于反跳痛，所以可以用咳嗽痛代替反跳痛。那么就是又可以有假陽性，也可以有假陰性。假陽性就是病人如果無準備，突然給他按壓，驚恐，這個大概占四分之一，或者按壓過重，使內臟異位，也可以發生。假陰性就是腹膜炎過重，無法區別，反跳痛跟壓痛無法區別，可以假陰性。腹肌僵直嚴重，不能下壓，也可以造成假陰性。

2.叩診

叩診我們可以檢查，如果叩診是鼓音，那就說明腸管積氣。有移動性濁音，說明氣血積液。肝濁音界，肝濁音界消失說明胃穿孔或者腸道穿孔。局部膨隆，說明積氣或者實質器官，實質器官的問題。那么婦產科檢查，生育年齡要常規的檢查婦科的問題。肛門指診，不能確診的再做，能確診卻不能確診的可以做肛門指診，包括婦科的腹痛和盆腔感染、后位闌尾炎、結腸的病變都有做肛門指診的這個檢查的必要，潛血陽性，血性液體，說明腸胃炎、腸壞死。

3.嚴密觀察病程：

3.1 第一是問病史。

3.2 第二是做體格檢。

3.3 第三項就是嚴密地觀察病情，動態地觀察病情。這個對急性腹痛來說是很重要的。闌尾炎它有一個動態變化的過程，比如說它有轉移性腹痛，先可以是臍周或者上腹痛，后可以轉移到右下腹。胰腺炎可以從單純性胰腺炎轉變成壞死性胰腺炎癥。腸梗阻可以單純其腸梗阻，可以發展成交織性腸梗阻。腸系膜缺血，可以由缺血期變成壞死期，所以這個許多急性腹痛，它可以有動態變化，而且30%到40%是診斷不明的，觀察病程的時候，每1-2小時要檢查生命體征，要檢查腹部檢查一般情況。這個是作為診斷途徑的一種方法，特別是闌尾炎。如果只要嚴密觀察，那它可能能夠發生這個轉移性腹痛。不要一個上腹疼的病人來，一開始就馬上診斷胃病，其實是有早期闌尾炎。特別是上腹痛合并低燒的時候。

4.腹部輔助檢查：

4.1 實驗檢查：①血常規檢查，血常規檢查可以有血紅蛋白下降。血紅蛋白下降是我們出血、貧血，貧血包括溶血，腹痛加上有溶血要提示鉛中毒。血紅蛋白升高說明是 脫水 ，白細胞增高說明感染或者應

激。②尿常規檢查。尿常規檢查是膿尿說明是感染，你有膿尿說明是泌尿系統本身的疾病，也可能臨近器官的炎癥，譬如說闌尾炎，急性闌尾炎、宮外孕都可以出現泌尿系統有發生膿尿。紅細胞提示結石或者紫癜，過敏性紫癲。蛋白尿可以是腎病、免疫病或過敏性紫癲。膽紅素說明這個提示，提示有黃疸。這里特別要提及，如果尿蛋白三個加號以上的要慎重做手術，尿蛋白如果三個加號以上的說明這個腹痛是全身性疾病引起來。③便常規：水樣便即使是病毒或者是細菌的重復，膿血便即是痢疾，純血便說明是腸壞死。淀粉酶可以確診急性胰腺炎。妊娠試驗可以確定宮外孕。

4.2 心電圖：凡40歲以上的腹痛的病人都要常規做心電圖，底下還要再講。心電圖：40歲以上的人都應該做心電圖，實際上這個是有好處的。即使不是心肌梗塞，我們做心電圖也可以作為一個術前準備，也可以排除心肌梗塞或者是心房纖顫。

4.3 影像學檢查：是包括X射線、平片，鋇灌腸、超聲、CT檢查。X射線透視或者腹平片，膈下游離氣體，說明是穿孔，腸管積氣或者液平面，提示腸梗阻。平片可以排除結石。鋇灌腸。鋇灌腸可以診斷或治療腸道病，對腸梗阻、腸扭轉有一定的幫助。超聲檢查。超聲檢查特別敏感的是肝膽系統、婦產科、大血管、積液、腹腔積液或者積血，這是很敏感的，對胰腺有一定幫助，超聲對胰腺不是很敏感，因為胰腺它是在深層，它在這個深層的，腹腔深層器官。CT，等疑難病例可以做CT檢查。

5.腹痛的病情判斷：

5.1 致命性的腹痛：腹腔的疾病就是異位妊娠、肝脾破裂、主動脈破裂、腹主動脈破裂，但這個是很嚴重了，需要即刻手術。腹腔外的，你譬如像主動脈夾層、心肌梗塞，這是致命性的腹痛。最危險的，致命性的化膿性膽管炎、潰瘍病穿孔、重癥胰腺炎、絞塞性腸梗阻、腸套疊、腸扭轉、腸穿孔、腸系膜血栓形成，我分為致命性最危險的，宮外孕、意外妊娠，那你不能耽誤，立即可能要死。

5.2 危重的指征：有病史的結構，危重的病史、腹痛的特點，伴隨的癥狀，年齡和性別，分這幾個大項。體征，危重的生命體征，危中的腹部體征。 肯定危重的，突然痛、持續痛、劇烈痛、放射痛。這是我歸納的，突然痛這個就是危重的，很可能血管或者內臟的破裂，突然痛。持續痛，以前要說持續疼痛六個小時很可能是急腹癥。劇烈痛、放射痛，這個放射痛。所以我上面講過的，反復有放射痛，都肯定是有問題的，不肯定的是轉移痛、陣發性痛、隱痛。有的是腸系膜血栓，老人也可能是隱痛，所以說這個腹痛的特點，我們這么來區分。伴隨的癥狀，高危的，便血是高危的，重癥：發燒、黃疸、排尿異常。不一定惡心嘔吐。性別年齡，老年人就是高危的，生育年齡高度警惕宮外孕，孕婦是個特殊的人群，因為妊娠他這個可以是內在器官異位，所以說特別要注意性別和年齡。

5.3 嚴重腹痛的線索： 呼吸急促提示重癥胰腺炎、腹膜炎、腸壞死。血壓下降，突然失血性休克，感染性休克。意識障礙很可能是失血。