心電向量在心電圖見習課中的應用

李康妮,蔡紅雁，黎承萍，郭 濤

(昆明醫科大學第一附屬醫院：1.心內科；2.內科教研室，昆明 650032)

心電向量在心電圖見習課中的應用

李康妮1,蔡紅雁1，黎承萍2，郭 濤1

(昆明醫科大學第一附屬醫院：1.心內科；2.內科教研室，昆明 650032)

自1902年荷蘭科學家Einthoven發明最初的心電圖[1]以來，心電圖歷經100多年，已成為臨床中必不可少的檢測手段之一。同時為適應臨床需求還衍生出了24 h動態心電圖、活動平板、心電監護，甚至有患者無需到醫院，只要手中持有一種微型裝置，通過手機或電話就可以讓醫生隨時接收到患者心電圖的遠程心電監測[2]。心電圖在適應臨床發展的同時也給心電圖教學提出了更高要求，但由于心電圖圖形較為抽象且診斷數據繁多，學生學習感到枯燥乏味，使得心電圖實踐教學困難重重，教學效果一致不盡如人意。針對以上的問題作者進行大膽嘗試，發現以心電向量為導向應用于見習課教學中[3]，通過心電向量闡述心電圖形成原理來引導學生讀圖[4-5]，可收到較好效果，現總結如下。

1 心電向量概念貫穿教學，避免照本宣科

心電圖是一門獨立學科，由于《診斷學》教材篇幅的限制，心電圖很多內容只講結論而較少涉及原理[6]，如果不認真研讀教材只一味將課本上內容與讀圖對照教學，就很容易進入教師照本宣科學生死記硬背的誤區，其結果是學生只會用診斷標準生搬硬套看幾種典型圖形，一到臨床進行實戰訓練看真實患者的圖就一頭霧水、糊里糊涂。所以必須深入分析教材，把課本只涉及結論性內容背后的原理講透。道理懂了，學生才能真正理解心電圖，活學活用，舉一反三。把心電向量概念貫穿于實踐教學中不失為一種行之有效的方法。

2 建立心電向量概念、闡明心電向量與心電圖關系，為讀圖打下基礎

在帶見習課時總有學生提這類問題：“心電圖描記出來為什么是這種圖形，為什么跟心肌細胞描記的圖不一樣？” 所以建立心電向量概念、闡明心電向量與心電圖的關系是解答這類疑問的關鍵，也為以后的讀圖實踐教學做好鋪墊。心電圖的目的是記錄心臟的電活動，而不是某個心肌細胞電活動，就好像記錄的不是教室里某個學生的單個表現，而是整個教室學生們總的表現。單個心肌細胞在除極時會產生一個心電向量，諸多的心肌細胞產生的心電向量將匯成總的心電向量稱綜合心電向量。心臟為立體結構，使得綜合向量的方向具有空間性，而要把具有三維空間的向量記錄到心電圖紙上就需要把空間向量投射為二維平面——一次投影。心電向量由二維平面才最終轉化為一維的心電圖——二次投影[7]。心電圖的記錄是先產生心電向量而后才形成心電圖，心電向量是因，心電圖是果，明確心電向量與心電圖的因果關系是學懂心電圖的前提[8]。

3 以心電向量為橋梁，揭示心電圖與心電活動的關系，使讀圖富有趣味

心電向量就像心電活動與心電圖之間的橋梁，心電活動通過心電向量形成心電圖，同時通過心電向量也可推導出心電圖所表達的心電現象。利用這一思想把心電向量貫穿于見習課中將使學習妙趣橫生。

3.1 利用心電向量推導心電圖的形成 心電圖描繪的過程是先形成心電向量，后形成心電圖。在介紹正常心電圖各波段的意義時就可以利用二者間的因果關系進行教學。例如分析心電圖P波方向正確與否時，用心電向量推導就能輕松記住：首先正常情況下心臟電活動最先發出激動信號的是竇房結，其解剖位置位于上腔靜脈與右心房交界處，竇房結發出沖動首先激動右心房而后除極左心房，在心房除極過程中會產生無數個心電向量，這些心電向量最終合成一個綜合心電向量，其方向指向左前下。心電圖機有肢體導聯和胸導聯，肢體導聯構成額面電軸就好比教室的墻壁，胸導聯構成橫面電軸就好比地板。當光線通過綜合心電向量垂直照射到墻面(用一根教鞭示意，把教鞭指向左前下的位置，用電筒照射教鞭)，可觀察到其投射到墻面的影子呈左下的位置，則心電向量在額面電軸上的投影方向則為左下。再把光線垂直打向地板同理可知心電向量在橫面電軸上的投影方向。心電向量在額面電軸及橫面電軸上的投影叫一次投影。已知心電圖機標準導聯中Ⅰ導聯導聯軸方向由右指向左，Ⅱ導聯導聯軸方向指向左下；加壓單極肢體導聯中aVR的指向右上……其中可發現Ⅱ導聯軸方向與心房除極綜合心電向量在額面電軸投影的方向一致，所以心電圖描記出的是一個直立的P波，而aVR與心電向量投影到額面電軸方向完全相反，故描記出的為倒置的P波。同時Ⅰ、aVF導聯軸方向與心電向量投影方向呈銳角，可認為二者大致在一個方向，故心電圖描記為直立的P波，胸導聯同理可得。因此用心電向量來推導，便記住了P波方向在 Ⅰ、Ⅱ、 aVF、Ⅴ4～Ⅴ6導聯直立，aVR導聯倒置。又如QRS波在各導聯的變化規律上也可利用心電向量來解釋：心室肌細胞除極也會產生一個綜合心電向量，其方向指向左下后，同樣用光線照射教鞭示意的方法，學生們自己就可以論證心室心電向量一次投影的方向，即額面電軸為左下，橫面電軸為左后。加壓單極肢體導聯中aVR導聯軸方向與心電向量投影方向相反，描記出QRS的主波向下；標準肢體導聯中Ⅰ、Ⅲ導聯軸與其大致在一個方向上，描記出主波向上的波。在橫面電軸上，心電向量方向與V6導聯軸方向最接近，QRS波主波向上；而V1導聯軸方向與其為相反方向則QRS主波向下，其余胸導聯同理可得。

3.2 利用心電向量通過心電圖反向推導心肌電活動 以上通過心電向量讓學生理解了正常心電圖的形成過程，以后就可以用心電向量知識來解讀異常心電圖，可通過心電向量揭示心電圖所反映的心電現象。例如現已知正常P波方向Ⅰ、Ⅱ、 aVF、Ⅴ4～Ⅴ6導聯直立aVR導聯倒置是由心房除極產生的綜合心電向量與心電導聯軸方向是否一致決定的。在房室交界性期前收縮心電圖中其逆行P′波的方向與正常心電圖相反，即Ⅱ、Ⅲ、 aVF導聯倒置，aVR導聯直立。由心電向量與心電圖關系得知逆行P′波的心電向量應指向右上，說明電信號沖動的發放點不再位于上腔靜脈與右心房交界處，而在這以下，即新的發放點先除極左心房后除極右心房產生了新的心電向量，方向為右上造成P′波方向改變，且沖動發放時間早于竇房結故提前出現了QRS波群及逆行P′波的心電圖特點，同時因其發放沖動的位置距離竇房結較遠，不容易影響竇房結發放沖動的頻率，故為完全代償間歇；以此類推可解讀房性期前收縮心電圖特點：因房性期前收縮沖動的發放點與竇房結十分接近，故提前出現的QRS波群前的P波形態方向與正常P波十分相似，因距離近所以容易影響竇房結發放沖動的頻率故為不完全代償間歇；用心電向量的思想學生很容易就記住了心房纖顫、心房撲動的心電圖特點：由于心房纖顫、心房撲動的多發微折返及環形激動電生理機制決定了其眾多心電向量不能產生完整惟一的綜合心電向量故造成P波消失代之以f或F出現。用心電向量思想推導認識正常心電圖，再通過心電圖反向推導心肌電活動，正面推導反向論證師生互動看圖學習，在推導中理解，理解中加強記憶，避免了單純只記診斷數據的枯燥乏味，學習變得生動有趣，激發了學習興趣調動了學習主動性和自覺性，用心電向量導入式教學提高了學生分析總結問題的能力，啟發了學生創造性思維[9]，讀圖的技能得以提高。

4 以心電向量為主線正常心電圖與異常相結合教學，學習效率高

本校心電圖見習課為一次正常、一次異常心電圖，但作者經教學實際工作后發現以心電向量為主線正常與異常心電圖相結合的教學，同學更樂于接受，學習更高效。原因：(1)見習課一般在理論課之后學生已具備一定基礎；(2)正常心電圖見習時要求學生掌握各波段的特點及意義，因其內容較多學生往往學習了后面內容就把前面的忘了，學習效率較低，等到學習異常心電圖時由于前面的基礎打得不扎實，這部分就更覺難懂難學了。但如果在進行正常心電圖各波段讀圖時把一些異常心電圖加以比較，則可加深學生記憶，起到事半功倍的效果。例如在學生實踐、了解完P波的方向后，就可以正常與房室交界性期前收縮相對比看圖。正常P波方向Ⅰ、Ⅱ、 aVF、Ⅴ4～Ⅴ6導聯直立aVR導聯倒置，而交界性期前收縮逆行P′波的方向與其相反，這樣一看圖對比學生很容易就能發現問題。為什么會出現這樣的異常心電圖？帶著這個問題教師就可以利用心電向量和學生一起分析發現心電圖所表達出的心電活動現象。以此類推，學生很輕松就能讀懂識別房性早搏、房顫、房撲心電圖；又如在學習了QRS在各導聯的變化規律后，正常心電圖的QRS波與束支傳導阻滯、心室肥大等異常心電圖比較分析就不難理解心電圖電軸的偏移等問題了。

總之，讀懂心電圖、學好心電圖不是兩三次課就能解決的，知識的積累深化是一個漫長的過程，課時是有限的，知識拓展卻是無限的，不能在短短8學時的時間里把所有心電圖知識傳遞給學生，但教會一種學習的方法讓學生主動去探索洞察問題則更為重要。在見習課中以心電向量為導向式的教學，不僅可讓學生通過心電向量理解心電圖的形成，并且學生還學會怎樣利用心電向量推導心電圖所傳達的心電現象[10]，這不但增加了教師與學生的互動，還大大提高學生的學習興趣。以心電向量原理來解釋分析心電圖，讓學生學會分析問題的方法，結合心電向量分析心電圖不失為見習課教學的一種思路。

[1]陳新.黃宛臨床心電圖學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2010:1-6.

[2]李莉.不斷改進心電圖教學方法，提高臨床醫學生的心電圖閱讀技能[J].臨床和實驗醫學雜志,2013,12(12)：985-986.

[3]任春霖,高學霞.心電向量在心電圖教學中的作用及應用[J].中國醫學物理學雜志,2012,29(4)：3586-3588.

[4]張芳,何濤,羅園柳,等.心電圖教學的探索與實踐[J].微創醫學,2012，7(4):438-440.

[5]高敏.心電圖臨床教學的幾點思考[J].安徽醫學,2012,33(10)：1390-1391.

[6]李改.第八版《診斷學》心電圖教學的體會與展望[J].課程教育研究,2015,25(9)：237-238.

[7]許振華.心電圖產生原理的教學設計和實踐[J].中華醫學教育探索雜志,2012,11(3):309-312.

[8]孫英賢.心電向量學導讀及圖譜[M].沈陽：遼寧科學技術出版社,2012:4-9.

[9]李祖彬.心電圖教學體會[J].齊齊哈爾醫學院學報,2010,31(11)：1788-1789.

[10]楊曉偉,程何祥,陶凌,等.重視并提高心電向量理論在心電圖教學中的地位[J].中國醫學創新,2015,12(21)：72-75.

?學教育·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.044

李康妮(1981-)，住院醫師，碩士研究生，主要從事心血管疾病的診治研究。

R540.4

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1671-8348(2017)07-0997-02

2016-08-07

2016-11-05)