互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理創(chuàng)新模式探索*

屈健寧，王 浩，梅浙川,黃小明

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1.信息中心；2.消化內(nèi)科 400010)

互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理創(chuàng)新模式探索*

屈健寧1，王 浩1，梅浙川2△,黃小明1

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1.信息中心；2.消化內(nèi)科 400010)

慢性病已經(jīng)成為當今世界的“頭號殺手”，每年造成近3 600萬人死亡，占全球死亡總?cè)藬?shù)的60%以上。當前，我國慢性病的防控形勢也非常嚴峻，慢性病已經(jīng)成為危害我國人民健康、社會和經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的嚴重公共衛(wèi)生問題和社會問題；慢性病不斷的蔓延已經(jīng)給國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟負擔，慢性病在疾病負擔中所占的比重已達69%，遠超傳染病和其他傷害所造成的疾病負擔[1]。因此，慢性病的防控與救治都有著重大的意義。

隨著信息技術的快速發(fā)展，相繼出現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)技術和大數(shù)據(jù)技術，經(jīng)過近幾年的發(fā)展和應用，這些技術已趨于成熟。國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”概念最早是2012年11月在第5屆移動互聯(lián)網(wǎng)博覽會上提出，隨后幾年隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的快速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”概念應用于各行各業(yè)中[2-3]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”通俗的含義就是互聯(lián)網(wǎng)+傳統(tǒng)各行各業(yè)，但是并不是簡單的兩者相加，而是通過互聯(lián)網(wǎng)技術，推動傳統(tǒng)各行各業(yè)的快速發(fā)展[4-5]，引導傳統(tǒng)行業(yè)的第2次革命。因互聯(lián)網(wǎng)相繼與各行各業(yè)的融合與發(fā)展，產(chǎn)生了大量數(shù)據(jù)的獲取、存儲、傳輸、計算、分析等技術，大數(shù)據(jù)逐漸發(fā)展成為一門熱門新學科[6]。大數(shù)據(jù)與互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展相輔相成，一方面互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展為大數(shù)據(jù)的發(fā)展提供了更多數(shù)據(jù)與資源；另一方面，大數(shù)據(jù)的快速發(fā)展為互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展提供了更多支撐與應用[7-8]。大數(shù)據(jù)包括大規(guī)模并行處理、數(shù)據(jù)挖掘、分布式文件系統(tǒng)、分布式數(shù)據(jù)庫、云計算等[9-10]。

1 傳統(tǒng)慢性病管理

1.1 傳統(tǒng)慢性病管理現(xiàn)狀 現(xiàn)階段，高血壓、糖尿病等慢性病管理已經(jīng)被納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，主要由基層醫(yī)療機構，包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室來完成[11]。衛(wèi)生部印發(fā)的《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》[12]中對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構開展此項工作做了相應規(guī)范。2010年，為進一步落實新醫(yī)改的要求，衛(wèi)生部決定在全國范圍內(nèi)開展“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”創(chuàng)建工作，并隨之制定了工作指導方案、管理考核辦法等文件。該項工作的目標是：“在全國建立一批以區(qū)/縣級行政區(qū)劃為單位的慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政府主導、全社會參與、多部門行動綜合控制慢性病社會和個體風險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規(guī)范化管理減少慢性病負擔”。后續(xù)國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合15個部門開展《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)》，2012年主要任務是建成以家庭為基礎、社區(qū)為依托、專業(yè)機構為指導、社會廣泛參與的慢性病預防控制格局，打造全國慢性病管理技術交流平臺；2013年主要進行了慢性病管理策略探索，提出了健康城市發(fā)展策略，在全國推動健康城市慢性病管理；2014年國家提出了“合理用藥，科學就醫(yī)；提升能力，注重實效”的慢性病健康管理理念；2015年依據(jù)《關于開展分級診療工作的知道意見》，對分級診療進行探討，并進一步全國推過，同時提出“新規(guī)劃、新實踐、新技術助理慢性病管理”戰(zhàn)略思想。國家及相關政府組織從政策、資金上對全國進行慢性病健康管理部署，同時結合當前新技術，與時俱進進行新健康模式探索，地方各級政府組織也積極響應上級政府的號召，分別進行了醫(yī)療信息化建設、區(qū)域醫(yī)療信息化建設，取得了一定的成果。

1.2 傳統(tǒng)慢性病管理的不足 國家不僅從政策、資金上對全國慢性病管理進行全方位部署，而且進行政府主導、全社會參與、多部門行動進行規(guī)范化管理，同時引導各級機構進行醫(yī)療信息化建設等相關慢性病健康管理[13-14]，雖然我國慢性病管理工作進行了很多實踐，也積累了很多成功的經(jīng)驗，但是我國慢性病管理還存在很多不足問題，主要集中在以下方面：(1)將慢性病管理被納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，主要由基層醫(yī)療機構完成，一方面基層醫(yī)療機構全科醫(yī)師少，另一方面大部分醫(yī)務人員對慢性病的相關業(yè)務知識掌握不全面，不能為患者或者居民提供專業(yè)的健康指導。(2)基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員初次為患者建立健康檔案后，后續(xù)的隨訪只能通過電話、上門服務方式進行[15]，一方面基層醫(yī)療醫(yī)務人員工作量非常大，在現(xiàn)有基層醫(yī)療機構人員配備情況下，實施難度非常大，另一方面慢性病患者對隨訪配合不夠，造成醫(yī)患脫節(jié)，醫(yī)務人員不能及時收集患者的健康信息。(3)當前基層醫(yī)療機構與二甲、三甲醫(yī)院進行慢性病合作管理，對區(qū)域信息化健康慢性病管理模式進行了探索，實現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診等區(qū)域信息化慢病管理，但是由于各種原因，沒有達到預期的效果。

2 互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理創(chuàng)新模式

基于傳統(tǒng)慢性病管理模式中存在的問題，本文提出“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理模式”，該管理模式創(chuàng)新的將互聯(lián)網(wǎng)融合到了慢病管理中，圍繞健康大數(shù)據(jù)平臺，通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)慢性病管理的便捷化、智能化，該模式主要由以下幾部分組成。(1)健康大數(shù)據(jù)中心：該平臺進行醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的采集、融合、存儲與管理；研究智能健康管理關鍵技術，包括高血壓、糖尿病、心理疾病等疾病知識庫，智能健康決策算法(健康智能評估、智能預警與智能干預)及智能健康信息模型；研究健康大數(shù)據(jù)資源的共享與治理機制，包括大數(shù)據(jù)權屬與責任，隱私與風險，創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化。(2)互聯(lián)網(wǎng)平臺：該平臺集成大健康互聯(lián)網(wǎng)云平臺關鍵技術，包括云端健康咨詢技術、云端健康干預技術、云端健康評估技術、云端個性化健康管理技術、云端醫(yī)患交互技術、云端醫(yī)療協(xié)同技術等，建立前端連接可移動健康檢測末端設備，后端連接醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)創(chuàng)新應用的大健康互聯(lián)網(wǎng)綜合服務平臺，實現(xiàn)基于互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)的健康管理服務。(3)醫(yī)療團隊：通過組建醫(yī)療團隊，慢性病患者隨訪制度，工作規(guī)范制訂，特殊病例專家干預機制和業(yè)務規(guī)范，社區(qū)醫(yī)技人員培訓，開展慢性病知識講座，建立慢性病患者電子檔案；醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生、護士組建服務團隊，醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)服務，為社區(qū)醫(yī)生、護士提供專業(yè)知識幫助，同時為慢性病患者提供相關服務，社區(qū)醫(yī)生和護士定期進行隨訪服務。(4)線上服務模塊：通過移動便攜式健康檢測設備，實現(xiàn)遠程家庭健康監(jiān)測(包括血氧、血壓、心率、血糖、血脂等)、醫(yī)患溝通、健康干預；通過智能終端APP可以實現(xiàn)醫(yī)患溝通、患者隨訪、健康咨詢等。(5)線下服務模塊：慢性病患者可以隨時到指定醫(yī)院和基層醫(yī)療機構進行健康監(jiān)測。

3 解決的問題

慢性病管理中加入互聯(lián)網(wǎng)因素，通過互聯(lián)網(wǎng)的智能化、便捷化等特點，可以為慢性病管理解決以下問題：(1)通過線上服務，可以解決醫(yī)患脫節(jié)問題，醫(yī)生可以隨時隨地進行患者隨訪和提供健康指導服務，同時慢性患者可以通過線上服務進行健康監(jiān)測與健康咨詢。(2)前期慢性病管理中缺乏高層次、專業(yè)化、高素質(zhì)的慢性病防治專業(yè)技術隊伍，一方面通過組建醫(yī)療團隊，可以提高慢性病管理中醫(yī)生醫(yī)技水平；另一方面通過慢性病患者隨訪制度，工作規(guī)范制訂，特殊病例專家干預機制和業(yè)務規(guī)范，社區(qū)醫(yī)技人員培訓，開展慢性病知識講座，建立慢性病患者電子檔案，可以提高慢性病的管理水平；醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生、護士組建服務團隊，醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)服務，為社區(qū)醫(yī)生、護士提供專業(yè)知識幫助，同時為慢性病患者提供相關服務，社區(qū)醫(yī)生和護士定期進行隨訪服務。(3)前期缺乏系統(tǒng)的慢性病管理共享平臺，通過健康大數(shù)據(jù)中心和互聯(lián)網(wǎng)平臺的搭建，區(qū)域內(nèi)多家醫(yī)療單位可以實現(xiàn)慢性病管理共享，這樣既可以減少多家單位慢性病管理平臺重復搭建和維護費用，又可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

4 示范推廣

本院聯(lián)合3家社區(qū)醫(yī)院進行系統(tǒng)改造，搭建基于互聯(lián)網(wǎng)的慢性病管理系統(tǒng)，并以糖尿病為實例進行示范推廣。在示范推廣過程中，本院牽頭組建醫(yī)療團隊、慢性病患者隨訪制度，工作規(guī)范制訂，特殊病例專家干預機制和業(yè)務規(guī)范，社區(qū)醫(yī)技人員培訓，開展慢性病知識講座，建立慢性病患者電子檔案；醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生、護士組建服務團隊，醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)服務，為社區(qū)醫(yī)生、護士提供專業(yè)知識幫助，同時為慢性病患者提供相關服務，社區(qū)醫(yī)生和護士定期進行隨訪服務；患者與醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生與三甲醫(yī)院醫(yī)生通過微信、QQ及電話通信工具實現(xiàn)及時高效的在線交流，為患者提供咨詢等服務，經(jīng)過一段時間的糖尿病患者管理與隨訪，目前已建立糖尿病患者健康檔案1 152份，隨訪次數(shù)達到3 277人次，已達到一期的預期效果，二期將通過加入移動醫(yī)療設備終端進行示范推廣。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.040

重慶市科委集成示范計劃(科技惠民)項目(cstc2013jcsfB0002)。 作者簡介：屈健寧(1971-)，講師，碩士研究生，主要從事醫(yī)院信息管理研究?！?/p>

，E-mail： meizhechuan@126.com。

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1671-8348(2017)07-0988-02

2016-07-11

2016-11-16)