腹腔鏡膽囊切除術后病理顯示為膽囊癌再手術患者的臨床分析

翟宏軍,張心武,孫曉力,馬雙余

(西安交通大學第二附屬醫院普外科,西安 710004)

論著·臨床研究

腹腔鏡膽囊切除術后病理顯示為膽囊癌再手術患者的臨床分析

翟宏軍,張心武,孫曉力△,馬雙余

(西安交通大學第二附屬醫院普外科,西安 710004)

目的探討膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術后病理結果為膽囊癌再手術患者的處理策略。方法回顧性分析該院普外科2009-2013年因膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術后病理發現為膽囊癌患者15例的臨床資料。結果15例患者腹腔鏡膽囊切除術后3～5 d病理檢查為膽囊癌，腫瘤位于膽囊底4例，膽囊體2例，膽囊頸部9例；重度不典型增生局灶癌變1例，高分化腺癌2例，中分化腺癌9例，低分化腺癌3例；Tis 1例，pTⅠa 8例，pTⅠb 6例，膽囊管切緣均為陰性。15例患者均于膽囊切除術后6～11 d再次開腹手術，肝十二指腸韌帶淋巴結清掃術，TNM分期0期1例，Ⅰa期8例，Ⅰ b期5例，Ⅲb期1例。術后隨訪時間28～79個月，1年生存率100%，2年生存率100%，3年生存率93%，5年生存率93%；1例Ⅲb期患者術后2年發現梗阻性黃疸，行經皮肝穿刺膽道引流治療，3個月后死亡。術后均未發現刺口種植轉移。結論腹腔鏡膽囊切除術后病理發現的膽囊癌一般病期較早，行肝十二指腸韌帶淋巴結清掃術預后相對較好。

腹腔鏡膽囊切除術；意外膽囊癌；再手術；回顧性研究

膽囊癌居于消化道惡性腫瘤發病率第6位，臨床起病隱匿，確診病例多屬中晚期，疾病進展迅速，預后較差[1]。隨著膽囊切除術的日益增多，很多術前診斷為良性疾病，在術中或術后證實的膽囊癌稱為意外膽囊癌，尤其是術后才發現的膽囊癌，病期較早，經過恰當的治療可能獲得長期生存[2-3]。本研究回顧性分析因膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術后病理發現的膽囊癌再手術患者的臨床資料及預后觀察，探討意外膽囊癌的處理策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院普外科2009-2013年因膽囊結石行擇期腹腔鏡膽囊切除術后病理發現的膽囊癌患者15例的臨床資料。男4例，女11例，男女比為1.00∶2.75，年齡37～67歲，中位年齡51歲。術前15例患者診斷為膽囊結石伴慢性膽囊炎；有間斷右上腹疼痛病史；術前常規行上腹部超聲檢查，血常規、凝血功能、肝腎功電解質；未常規行血清腫瘤標志物檢查。

1.2方法 15例患者擇期行腹腔鏡膽囊切除術，過程順利，膽囊切除后置入塑料標本袋內取出。均于膽囊切除術后6～11 d再次開腹手術，行肝十二指腸韌帶淋巴結清掃術。病理分型、分期按美國癌癥聯合委員會膽囊癌TNM分期標準2010年第7版標準。隨訪截止2016年5月1日。

2 結 果

2.1手術標本檢視情況 術后13例膽囊標本剖開取出結石，2例未剖視膽囊。

2.2術后病檢情況 15例患者術后3～5 d病理檢查結果為膽囊癌，腫瘤位于膽囊底4例，膽囊體2例，膽囊頸部9例，均未詳細描述腫瘤位于膽囊的肝臟面還是游離面；重度不典型增生局灶癌變1例，高分化腺癌2例，中分化腺癌9例，低分化腺癌3例；Tis 1例，pTⅠa 8例，pTⅠb 6例，膽囊管切緣均為陰性。

2.3再手術情況 15例患者均于膽囊切除術后6～11 d再次開腹手術，術中見腹腔粘連不重，部分膽囊床疏松膜狀粘連，易于分離，肝門結構清楚，行膽囊床均勻電凝灼燒，肝十二指腸韌帶淋巴結清掃，包括膽管周圍、肝動脈周圍、門靜脈周圍及十二指腸后方胰頭上緣淋巴結。清掃淋巴結4～10枚，平均6枚，術中未再行淋巴結冰凍活檢，未切除原腹腔鏡腹壁刺口。

2.4再手術病檢情況 14例患者淋巴結陰性，1例pTⅠb患者發現肝十二指腸韌帶淋巴結(2/10)轉移。0期1例，Ⅰa期8例，Ⅰb期5例，Ⅲ b期1例。

2.5隨訪情況 15例患者術后均獲隨訪，隨訪時間28～79個月，1年生存率100%，2年生存率100%，3年生存率93%，5年生存率93%。1例Ⅲb期患者術后2年出現梗阻性黃疸，上腹部CT掃描提示肝門部軟組織團塊，腹膜后淋巴結腫大，高位膽道梗阻，肝內膽管擴張，行經皮肝穿刺膽道引流，3個月后死亡；其余14例患者未見明顯復發轉移跡象。術后未發現刺口種植轉移。

3 討 論

術后發現的意外膽囊癌病期較早，本組資料中局部病變均在pTⅠb期之前，這也是治療能獲得較好效果的決定性因素。本組膽囊癌發病率女性明顯高于男性，與報道的性別分布基本一致[4-6]。

本組資料術中未懷疑膽囊癌至術后病理檢查才發現的意外膽囊癌很大程度上是由于患者病期較早，病變不明顯，手術醫師未詳細檢視膽囊大體標本。由于術前檢查未提示膽囊癌，僅按照膽囊結石伴膽囊炎對待，部分剖開膽囊取出結石，檢視膽囊大部，未詳細檢查膽囊黏膜，對膽囊頸管未全程剖開，有2例未剖視膽囊。有研究提示，通過外科醫生詳細檢查膽囊大體標本后不懷疑為膽囊癌，標本再經病理學檢查幾乎不會出現膽囊癌，意外膽囊癌均有肉眼可見的變化[7-8]。因此，手術醫師需要有膽囊癌的防范意識并重視標本的剖視檢查，常規行膽囊縱行全長剖開[9]，如懷疑膽囊癌，即進行術中快速冰凍病理檢查獲得診斷，以便進行及時后續治療。

腹腔鏡膽囊切除術中標本建議裝入標本袋取出。已有報道顯示，腹腔鏡膽囊切除術意外膽囊癌造成刺口種植轉移[10-12]，如果術中膽囊破損膽汁溢出，對于意外膽囊癌的預后有著嚴重影響[11,13]，應該常規在分離膽囊前在網膜孔墊紗布條，并盡快吸引器吸凈膽汁將標本裝入標本袋。本組病例病期相對較早，術中膽囊未穿破，標本使用標本袋取出保護刺口，術后均未發現刺口種植轉移。對于意外膽囊癌再次手術的時機及手術方式尚存在區別。有研究者認為，需要對腫瘤進行詳細的評估分期，考慮是否再手術，如果分期在pTⅡ及pTⅢ期，基本是在膽囊切除術后3個月才決定再次行根治性手術[14]。對于病期相對更早的病例，也有研究者認為pTⅠb病例應該進行盡快的根治性手術[15]。本組患者由于行腹腔鏡膽囊切除，術中所見基本排除肝臟浸潤、腹腔播散種植轉移的晚期情況，病期相對較早，適于早期再手術。

本組病例在初次膽囊切除術后6～11 d再次開腹手術，進行肝十二指腸韌帶淋巴結清掃。術中發現手術難度沒有明顯增加，淋巴結清掃數4～10枚，另膽囊床的電凝燒灼處理，膽囊床消融深度0.2～0.3 cm，雖然沒有達到2.0 cm距離，但術后最終病理證實分期較早，切緣陰性，應該達到了R0切除效果，采取的手術方式也是可取的。

盡管膽囊癌的T分期是膽囊癌病期的最重要的影響因素，但TNM分期才是疾病最準確全面的分期標準。意外膽囊癌往往缺少淋巴結的評判指標，鑒于膽囊癌容易侵犯區域淋巴結，筆者認為對于術后意外膽囊癌盡早進行肝十二指腸韌帶淋巴結清掃術是有益的。(1)病期相對較早，腹腔鏡膽囊切除術對腹腔擾動較少，水腫粘連輕，淋巴結清掃成功率高；(2)行淋巴結清掃有助腫瘤的準確臨床分期，對預后判斷及選擇后續治療有意義，并根據13a淋巴結活檢結果確定淋巴結清掃范圍[16]。pTⅠb期之后的病例，淋巴結轉移概率明顯增加，而且由于標本和病理取材等因素，實際的腫瘤T分期可能會比報告的T分期更晚一些，對于術后發現的意外膽囊癌(T分期為TⅠa之前)是否可以不行淋巴結清掃，仍值得商榷。本組病例均行淋巴結清掃，其中有1例患者雖然pTⅠb期，但肝十二指腸韌帶淋巴結清掃發現淋巴結(2/10)轉移，最終TNM分期為Ⅲ b期。

傳統觀點認為膽囊癌根治術均應該開腹手術，目前，越來越多研究者認為，完全腹腔鏡下膽囊癌根治術也是安全有效的[17-19]。本組病例均是開腹手術，從手術操作過程來說，早期膽囊癌腹腔鏡下完成根治術并沒有技術上的困難。美國膽囊癌管理共識建議優先考慮腹腔鏡[20]，可以先行探查，評估分期，其更具有微創優勢。

本組病例均未進行術后輔助化療、放療。其中1例67歲男性患者術后臨床分期為Ⅲb期，肝十二指腸韌帶淋巴結轉移，建議化療，患者及家屬未接受，術后2年肝門部復發致梗阻性黃疸，行經皮肝穿刺膽道引流，3個月后死亡。我國膽囊癌診治指南[16]及美國膽囊癌管理共識[20]推薦R0切除術后，T2～T4N1患者進行全身輔助化療或放療可生存獲益。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術后病理發現的膽囊癌病例較少見，一般病期較早，預后相對較好。膽囊切除術術中常規仔細剖開檢視標本，有可能避免術后才確認膽囊癌。對于術后發現的意外膽囊癌可酌情盡早加行開腹或腔鏡下肝十二指腸韌帶淋巴結清掃術[21]。

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Clinicalanalysisonre-operativepatientswithgallbladdercancerrevealedbypathologyexaminationafterlaparoscopiccholecystectomy

ZhaiHongjun,ZhangXinwu,SunXiaoli△,MaShuangyu

(DepartmentofGeneralSurgery,SecondAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaan′xi710004,China)

ObjectiveTo investigate the treatment strategy for the re-operation patients with gallbladder cancer revealed by pathological results after laparoscopic cholecystectomy.MethodsThe clinical data in 15 cases of gallbladder cancer found by pathology after laparoscopic cholecystectomy in the general surgery department of this hospital during 2009-2013 were retrospectively analyzed.ResultsThe pathological results on 3-5 d after laparoscopic cholecystectomy in 15 cases showed gallbladder cancer,tumor located at the gallbladder fundus in 2 cases,the gallbladder body in 2 cases and gallbladder neck in 9 cases;there were 1 case of severe atypical hyperplasia,2 cases of high differentiation adenocarcinoma,9 cases of middle differentiation adenocarcinoma and 3 cases of low differentiation adenocarcinoma;there were 1 case of Tis,8 cases of pTⅠa,6 cases of pTⅠb,and 15 cases of bile tube incisal edge were negative.All 15 cases

re-laparotomy and hepatic duodenal ligament lymph nodes resection on 6-11 d after cholecystectomy,There were 1 case in the stage 0,8 cases in the stage Ⅰa,5 cases in the stage Ⅰb,1 case in the stage Ⅲb by TNM classification.The postoperative follow up lasted for 28-79 months,the accumulative survival rate was 100% in 1 year,100% in 2 year,93% in 3 year,93% in 5 year.One case of stage Ⅲb was found repeated metastasis obstructive jaundice,received transcutaneous puncture bile tract drainage and died after 3 months;no postoperative incision implantation metastasis was found.ConclusionGallbladder cancer found by pathological examination after laparoscopic cholecystectomy is generally in early stage.Therefore,early conducting the additional hepatic duodenal ligament lymphadenectomy has relatively good prognosis.

laparoscopic cholecystectomy；incidental gallbladder cancer；re-operation；retrospective study

翟宏軍(1973-)，主治醫師，博士，主要從事肝膽胃腸疾病的臨床研究。△

，E-mail:sxljd2y@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.022

R730.56

A

1671-8348(2017)33-4670-03

2017-05-09

2017-07-10)