經尿道電切術治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效與手術技巧

焦勇，王江平，王程遠，武曉軍，許志斌

(第四軍醫大學唐都醫院泌尿外科，陜西 西安 710038)

經尿道電切術治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效與手術技巧

焦勇，王江平，王程遠，武曉軍，許志斌

(第四軍醫大學唐都醫院泌尿外科，陜西 西安 710038)

目的評估經尿道腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)治療早期非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)的治療效果。方法選取早期NMIBC患者49例，均予以TURBT手術，術后輔以絲裂霉素灌注化療，定期復查。詳細記錄手術相關情況，觀察腫瘤復發情況。結果本組49例均順利完成手術，腫瘤切除率為100.0%，手術時間、術中出血量、術后留置尿管時間分別為(29.1±5.4) min、(32.1±7.6) mL、(2.3±0.9) d；術中發生閉孔神經反射6例，膀胱穿孔5例，尿道狹窄2例。隨訪24個月，未見死亡相關病例，其中術后6個月、12個月、18個月及24個月內分別復發2例、3例、2例、4例，復發率為23.4%(11/47)，中位復發時間為17.4個月。結論TURBT治療早期NMIBC具有創傷小、并發癥少、可多次進行等優點，聯合術后灌注化療可在一定程度上預防復發。

非肌層浸潤性膀胱癌；經尿道腫瘤電切術；腫瘤復發；手術技巧

惡性膀胱癌是人類常見腫瘤之一，位居我國泌尿生殖系統腫瘤發病率的第一位，其中70%～80%為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。目前，臨床上對于NMIBC的治療主要采用外科手術，包括傳統開腹手術和經尿道腫瘤電切術(transurethral resection of the bladder tumor，TURBT)。研究[2-3]表明，TURBT具有創傷小、操作簡單、并發癥少等優點，不僅能有效保留膀胱功能，還在NMIBC腫瘤分級中發揮重要作用。但亦有研究[4]發現，TURBT術后復發率較高，且部分患者需進行二次手術，導致住院時間延長，患者難以接受。為此，本研究進一步分析了TURBT治療NMIBC的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2015年1月第四軍醫大學唐都醫院經病理學證實的早期NMIBC患者49例，均行TURBT手術治療，且國際抗癌聯盟分期標準為Ta～T1期，排除合并內分泌功能障礙、免疫功能障礙、全身感染性疾病以及其他部位惡性腫瘤者。納入患者中男性34例，女性15例；年齡43～68歲，平均(59.7±7.5)歲；腫瘤直徑0.6～3.9 cm，平均(1.8±0.9)cm；病理分期：Ta期16例，T1期33例；單發性38例，多發性11例。

1.2方法

所有患者均予以TURBT手術治療，具體操作如下：成功實施硬膜外麻醉后，將5%葡萄糖灌洗液約150 mL注入膀胱，使其適度充盈后將膀胱鏡經尿道置入，觀察腫瘤大小、形態、位置等；根據病灶具體情況，采用Wolf電切鏡環形電極對病灶進行切除，切除至瘤體周圍2 cm的黏膜及平滑肌處，以使電切深度達到膀胱肌層；術后，迅速止血，并使尿管留置。若腫瘤切除不完全，術后4～6周再次行TURBT，并對第1次電切邊緣1 cm黏膜進行切除，行組織活檢。TURBT手術操作技巧：①對膀胱多發腫瘤者，由于切除膀胱頂部腫瘤時易發生膀胱穿孔，故行TURBT 時應先切除其他部位的腫瘤，待完整切除后再切除頂部腫瘤；②由于閉孔神經反射在側壁下方腫瘤切除時容易被誘發，故行電切時應先阻滯患側閉孔神經，同時還可通過降低電切功率、減少沖洗液灌注量等方式來避免；③若膀胱腫瘤較大，應從一側開始逐層切除腫瘤，基底一旦顯露，則從基底將其切除，盡量避免表面切割過多引發出血，從而使視野受到干擾；④若腫瘤離輸尿管口較近，為避免對輸尿管口造成損傷，手術時可使用利尿劑利尿，保持排尿通暢，且切割時盡量減少電凝的使用，防止術后局部瘢痕形成而致輸尿管口狹窄[5]。

術后7 d，將絲裂霉素40 mg注入生理鹽水40 mL中行膀胱灌注化療，1周1次，治療8次后改為2周1次，再治療8次，改為每月1次，共化療1年。術后定期進行膀胱鏡檢查，前3個月每月檢查1次，之后調整為3個月檢查1次，1年后調整為半年檢查1次，從第3年開始每年檢查1次。

1.3觀察指標

記錄患者手術相關情況，包括手術時間、術中出血量、留置尿管時間、住院時間及并發癥發生情況等；密切觀察術后腫瘤復發情況。

2 結果

2.1手術相關情況

本組49例患者均順利完成手術，膀胱腫瘤切除率為100.0%。患者手術時間及術中出血量分別為(29.1±5.4)min、(32.1±7.6)mL，術中、術后均未輸血，且術后未見大出血發生；手術期間，患者發生閉孔神經反射6例(12.2%)，膀胱穿孔5例(10.2%)，尿道狹窄2例(4.1%)；術后，共4例患者需持續膀胱沖洗，留置尿管時間為(2.3±0.9)d。

2.2復發情況

術后，本組患者共隨訪24個月，未見死亡相關病例，但失訪2例，其中術后6個月內復發2例，術后12個月內復發3例，術后18個月內復發2例，術后24個月內復發4例，復發率為23.4%(11/47)，中位復發時間為17.4個月。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統最常見惡性腫瘤之一，多數起源于尿路上皮，好發于男性。近年來，NMIBC呈明顯升高趨勢，已成為嚴重威脅人類健康的疾病之一。NMIBC易復發，且多發，其中Ta期、T1期、Tis期分別占70%、20%和10%[6]。

作為NMIBC的重要診斷方法及主要治療手段，TURBT具有創傷小、恢復快、可反復進行等優點，與術后膀胱灌注化療聯合應用在治療NMIBC及預防復發方面發揮重要作用[7]。但近年來，大量研究[8-10]表明，TURBT亦存在諸多不足，例如對手術操作要求較高，術中易出血，引發膀胱穿孔，切割膀胱側壁下方腫瘤時易誘發閉孔神經反射等。由于腫瘤較大，手術切除時間相對有所延長，出血現象不可避免。根據逐層切除原則，本研究針對出血現象先止血，處理滿意后再繼續。本組患者共發生閉孔神經反射6例，考慮原因在于膀胱腫瘤在處理時往往因電流刺激而致閉孔神經反射，且很難在術中消除徹底；本組發生膀胱穿孔5例，可能與膀胱腫瘤切割過深及由閉孔神經支配的內收肌強烈收縮有關。此外，本組發生尿道狹窄2例，但未見電切綜合征發生，考慮與采用5%甘露醇灌洗液沖洗及手術時間縮短有關[11]。

膀胱癌患者術后容易出現復發，影響因素較多，主要包括腫瘤大小、病理分期、腫瘤數量等[12]。研究[13]表明，約50%單發性膀胱癌患者治療后4年內復發，而多發性膀胱癌患者治療后1年復發率則高達70%。此外，膀胱癌的復發還與其自身多中心生長特性及致癌物質對膀胱黏膜上皮組織的刺激有關。因此，術后應用灌注化療對去除殘留病灶、預防進一步浸潤及術后復發具有重要作用。本研究患者術后予以絲裂霉素灌注化療，結果顯示術后兩年復發率為23.4%，低于王承承等[14]的研究結果，提示TURBT聯合術后灌注化療可在一定程度上預防NMIBC的復發。可見，TURBT具有以下優勢：①可在膀胱腔內進行手術，從而避免對其他腹腔組織造成的損傷，同時可能降低腫瘤擴散及轉移的風險；②通過基底部活檢可進一步了解腫瘤的浸潤深度及病理分期；③若合并前列腺增生，可同時處理前列腺病變，從而避免因殘余尿增多而致膀胱炎等情況[15]；④對機體損傷小，能進行多次手術。研究[16]表明，進行二次TURBT手術不僅有助于清除殘余腫瘤組織，還可有效降低術后復發率，故建議在TURBT術后4～6周可對腫瘤切除不完全的患者行二次TURBT手術。本研究中，有35例患者接受二次TURBT治療，但因樣本量較小，未對單次與二次手術患者進行比較。因此，關于二次TURBT手術對復發率的影響，尚需進一步研究加以證實。

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Clinicalefficacyandsurgicalskillsoftransurethralresectionofbladdertumorinthetreatmentofnon-muscleinvasivebladdercancer

JIAO Yong,WANG Jiang-ping,WANG Cheng-yuan,WU Xiao-jun,XU Zhi-bin

(DepartmentofUrinarySurgery,TangduHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710038,Shaanxi,China)

Objective：To evaluate the therapeutic efficacy of transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the treatment of non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC).MethodsTotally 49 patients with early NMIBC were selected.They were treated with TURBT surgery and given infusion chemotherapy of mitomycin after surgery.Reexamination was conducted at regular intervals.Surgery-related conditions were recorded,and recurrence rate of tumors was observed.ResultsThe surgeries of all patients in this study were completed successfully,and the tumor resection rate was 100.0%.The operative time,amount of intraoperative bleeding and time of postoperative indwelling catheter were (29.1±5.4) min,(32.1±7.6) mL and (2.3±0.9) d,respectively.During surgery,there were 6 cases of obturator nerve reflex,5 cases of vesical perforation and 2 cases of urethrostenosis.No deaths were occurred during 24-month follow-up visit.There were 2,3,2 and 4 cases respectively suffering from recurrence in postoperative 6,12,18 and 24 months,and the recurrence rate was 23.4%(11/47).The median recurrence time was 17.4 months.ConclusionTURBT has advantages of small trauma,less complications and availability of repeated operations in the treatment of early NMIBC,and its combination with postoperative perfusion chemotherapy can prevent the tumor recurrence to some extent.

Non-muscle invasive bladder cancer;Transurethral resection of bladder tumor;Tumor recurrence;Surgical skills

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.030

2017-04-12

焦勇(1982-)，男，主治醫師。E-mail:13689243672@139.com

許志斌，E-mail:534297541@qq.com

時間： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.062.html

1005-3697(2017)05-0756-03

R737

A

(學術編輯楊雪松)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱xuebao@nsmc.edu.cn