三踝骨折復位順序選擇的研究進展

劉 振，徐英杰，李百通，馬 超，尚 劍

·綜 述·

三踝骨折復位順序選擇的研究進展

劉 振，徐英杰，李百通，馬 超，尚 劍

隨著現代交通運輸行業的蓬勃發展，道路交通事故致踝部骨折的發生率逐年上升，其中三踝骨折成為臨床上最為常見的骨折之一。在手術治療三踝骨折時，處理不好將會產生多種并發癥，其中三踝骨折復位順序的問題一直以來困擾著臨床醫師，成為臨床醫師最為頭痛的難題。隨著現代醫學事業的大力發展，三踝骨折的處理方法也呈多樣化發展，而且每種方法都有優缺點，尤其是在三踝骨折復位順序的選擇上存在很大的爭議。

三踝骨折； 踝關節； 復位順序

踝關節由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體構成。踝關節是人體下肢負重關節之一[1]。踝關節骨折約占全身骨折的3.92%[2]，常常因直接暴力或間接暴力作用于踝關節所致，由于暴力的大小、作用方向、踝關節所處的位置各不相同，發生該骨折的類型也不同。臨床上踝關節骨折分型方法有很多，從臨床應用角度來說，Lauge-Hansen分型是目前在國際上比較認可的踝關節骨折分型，將踝關節骨折分型分為5種。同時根據踝周韌帶軟組織損傷的情況每型又分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，隨著Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的增加骨折嚴重程度及移位程度也逐漸增加。目前臨床上踝關節致傷機制有較多的文章，故本文不再對其進行綜述。

當踝關節骨折發生后，踝穴完整性將會遭到破壞，更會導致踝關節穩定性下降或喪失，所以踝關節骨折時，需要完全復位骨折[3]，處理不當容易導致踝關節功能下降或丟失[4]、創傷性關節炎[5]等嚴重并發癥發生，是目前臨床上處理起來比較困難的骨折之一。目前臨床上對三踝骨折常規采用手術切開復位內固定治療方法來恢復關節正常的解剖結構[6]。但是對于三踝骨折手術中骨折復位順序的選擇上臨床醫師持有不同的觀點，存在爭議。故筆者對目前三踝骨折復位順序的選擇進行以下綜述。

1手術治療中手術時機的選擇

Hoiness和Stromsoe[7]通過臨床觀察比較84例踝關節骨折的患者，將他們分為傷后8h以內的患者和傷后5d的患者進行手術治療, 結果兩者的傷口感染率分別為3.0%和17.6%,而且平均住院時間上傷后8h以內進行手術的患者比傷后5d手術的患者少住院12.4d,兩者比較差異有統計學意義。因此，踝關節骨折應在關節軟組織腫脹高峰前進行手術治療，臨床醫師通常在傷后6～10h進行急診手術。如果入院時間>10h或患肢腫脹明顯則需要將患肢制動、脫水消腫,觀察5～7d后再考慮手術治療。

2三踝骨折手術治療中手術復位順序的選擇

針對不同類型三踝骨折患者選擇合適的骨折復位順序，可以降低三踝骨折手術難度、縮短手術時間，簡化手術[8]。還可以減少因術中創口暴露時間長而引起的感染，降低成本。目前針對三踝骨折采取手術治療的方案臨床醫師已達成一致[9]，但對三踝骨折手術中骨折復位順序的選擇上有不同的治療方案。一般來說三踝骨折復位順序可以大體歸為內踝-后踝-外踝、后踝-外踝-內踝、外踝-后踝-內踝。其他復位順序因為體位的原因，很少有人采用。

2.1內踝-后踝-外踝 謝曉榮等[10]18個月內隨訪38例年齡22～56 歲,平均39.0歲的三踝骨折患者，這些患者都是選擇內踝-后踝-外踝的復位順序進行手術治療。18個月后踝關節恢復情況根據Baird-Jackson評分系統評定療效，優24例,良10例,可4例,優良率90%。蔣正武和趙越[11]2年內隨訪21例平均年齡47.0歲的三踝骨折患者，這些患者都是選擇內踝-后踝-外踝的復位順序進行手術治療。根據踝關節功能AOFAS評分，優12例，良7例，可2例，差0例，優良率90%。溫建民[12]認為術中觀察移位的內踝骨折間隙中常常有骨膜卷入，阻擋復位，先固定外后踝時因內踝骨折塊的阻擋，踝穴的間隙和完整性不能恢復正常以至于影響了后外踝的解剖復位。

選擇內踝-后踝-外踝這類骨折復位順序的優點：(1)內踝是脛骨遠端內側最為突出一種穩定單獨的結構，內踝骨折的復位不需要靠后踝、外踝或下脛腓聯合作為參照或者作為標尺，術者直接根據骨折線給予解剖對位即可。(2)復位后的內踝可以作為后踝及下脛腓聯合進行進一步復位時的參照或標尺。缺點：先復位內踝，給予堅強的內固定使內踝達到解剖復位后，常常踝穴變得很緊，對完全顯露有影響，因為這時候還沒有恢復距骨的正常位置，此時距骨仍然向后外側脫位，繼續復位后踝和外踝時將會變得十分困難[13]，此時術者通常需要更改手術方案，增加了手術成本。

2.2后踝-外踝-內踝 脛骨遠端下脛腓后韌帶與外踝的連接處常常能看見后踝的骨折。當后踝的骨折塊移位>2mm，或累及>25%的脛距關節面，則需要手術治療[14]。趙紅軍[15]認為后踝骨折塊沒有超出上述比例，這時后踝可以為脛距關節面提供穩定的上關節面。但是近年來有學者通過反復的生物力學試驗研究后, 得出當后踝骨折塊超過關節面的10%時, 則需要手術治療,否則會增加患者創傷性關節炎的發生率[16]。

劉春杰和李福平[17]隨訪38例平均年齡27歲的三踝骨折患者4年，這些患者都是選擇后踝-外踝-內踝的復位順序進行手術治療。根據踝關節功能AOFAS評分，優28例，良8例，可2例，差0例，優良率95%。熊林等[18]隨訪43例選擇上述復位順序的三踝骨折患者，優良率95.3%。徐奇和楊海濱[19]認為通過切口的對比研究實驗發現三踝骨折可作外踝后側弧形切口和內踝后緣弧形切口，同時暴露后踝、外踝、內踝，可直視下觀察并解剖復位。后踝骨折塊處理起來比較麻煩是因為后踝附近解剖結構十分復雜,在內、外踝骨折塊固定之后，此時會在極為不寬松的條件下進行后踝骨折復位的操作，這時踝穴未得到充分顯露，想達到解剖復位比較困難。后踝骨折復位以后，便開始著手處理外踝，外踝骨折復位后，踝穴的正常間隙和寬度便可以恢復，最后再處理內踝[20]。選擇這類復位順序進行手術治療的優點：(1)Grenshaw[21]認為先給予后踝骨折解剖復位，將會促進下脛腓后韌帶解剖關系的恢復，使下脛腓關節的解剖關系恢復更加容易，從而恢復了踝穴間隙和寬度，保證了踝穴的正常間隙和寬度，降低了踝關節遠期創傷性關節炎的發生率[22-23]；(2)Grenshaw等[21，24-27]認為選擇此類復位順序進行手術，將會降低手術難度，同時縮短手術時間。缺點：復位后踝骨折塊時，有時候因為下脛腓后韌帶的牽拉導致后踝難以獲得解剖復位，會影響手術的進程。而且從術后隨訪患者的綜合分析來看，少部分按此種復位順序進行內固定治療的病例其踝穴間隙和寬度的恢復差強人意。

2.3外踝-后踝-內踝 腓骨長度的恢復可以促進下脛腓聯合及踝穴的完整性和穩定性。Ramsey和Hamilton[28]指出，距骨向外側移位>1mm，脛距關節面的接觸面積將會減少42%，如果向外移位達到3mm，脛距關節面的接觸面積則會減少60%以上，當暴力作用在腓骨使腓骨發生旋轉、移位或者分離時，外踝如若不能達到解剖復位，勢必會增加踝關節創傷性關節炎的發生率[27]。Yablon等[28]通過多次反復的臨床實驗證實，如內、外踝同時存在骨折，只有先將外踝達到解剖復位，才能滿意的距骨在踝穴中的位置。

潘科良等[29]隨訪58例平均年齡46歲的三踝骨折患者19個月，所有患者都是選擇此類復位順序進行手術治療，踝關節恢復情況根據Baird-Jackson評分系統評定療效：優40例，良12例，可6例。優良率達89.66%。劉寒江和常曉盼[30]隨訪96例三踝骨折患者24個月，男性57例，年齡18～62歲，平均39.0歲；女性39例，年齡23～61歲，平均44.0歲。每位患者都是選擇此類復位順序進行手術治療。根據踝關節功能Kofoed評分：優46例，良44例，可5例，差1例，優良率 93.8%。毋劍軍等[31]主張按同樣復位順序進行手術治療。外踝重要程度要大于內側和后側結構[32]，從解剖學上來說，旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折外踝跟后踝可以看作是一體結構。外踝骨折之后，如果外界暴力繼續作用于踝關節，腓骨將會旋轉，旋轉的腓骨將會牽拉脛腓骨后韌帶, 暴力繼續作用于踝關節將會造成下脛腓韌帶的損傷和后踝骨折。選擇此類復位順序進行手術治療的優點：(1)外踝骨折解剖復位后會將緊繃的下脛腓韌帶松弛，這時能獲得滿意的后踝骨折復位[33]，既獲得滿意的手術效果減少手術出血量又明顯縮短手術時間[30，34]；(2)外踝解剖復位后可以為后踝的成功復位提供參照[11]；(3)術者通常選擇后外側入路復位外踝、后踝和內踝，后外側入路避免對踝管內血管神經的干擾，直視下復位后踝也保證了后踝骨折復位質量和固定效果[35-36]；(4)三踝骨折患者踝穴的完整性及穩定性遭到破壞，機體踝關節各方面受力將會重新分配。外踝連續、完整性的重新建立，從生物學或力學的角度已經比內踝的重建更加重要，只有先復位外踝達到解剖復位，距骨在踝穴中的位置才能滿意，否則術后X線片仍顯示脛距脫位或半脫位[37]。 缺點：因解剖的關系，先復位外踝則顯露后踝時將會遇到阻力，有時需要在內側重新設計切口，而不能在后外側一個切口同時解決后踝和外踝的骨折。

3小結

沒有任何一種骨折復位順序適合所有患者的觀點現在已經被證實，但眾多的觀點研究結果還未相同，隨著時間的推移，隨訪時間的增加，三踝骨折復位順序會更加明確，一直以來都以外科醫生的經驗及最擅長的方式選擇復位順序，隨著現代醫學的發展，三踝骨折的處理方法也呈多樣化發展。筆者認為選擇合適的復位內固定順序,可以簡化手術流程，縮短手術時間，降低手術難度，最終降低患者感染率。選擇合理的復位內固定順序是依據骨折的分型及骨折塊的移位方向決定，最終目的是通過復位維持踝關節的穩定性，從而減少并發癥的發生。

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2016-12-04；

2017-02-12)

(本文編輯： 秦 楠)

Progressintheselectionofreductionsequenceoftrimalleolarfractures

LIUZhen1，XUYing-jie2，LIBai-tong3，MAChao1，SHANGJian1

(1.The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001,China; 2.Zibo City Central Hospital of Zibo Mining Group，Zibo，Shandong 255100，China; 3.Graduate School of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150001,China)

With the vigorous development of the modern transportation industry，the incidence of ankle fractures caused by road accidents is increasing year by year，among which trimalleolar fracture becomes one of the most common fractures in the clinical practice. In the treatment of trimalleolar fracture，poor treatment will lead to a variety of complications. The problem of the reduction order of trimalleolar fracture has been puzzling clinicians and has become the most difficult problem for clinicians. With the development of modern medical science，the treatment of trimalleolar fracture is also diversified，and each method has its advantages and disadvantages. Especially，there is a great deal of controversy about the choice of the reduction order of the trimalleolar fracture.

trimalleolar fracture; ankle joint; reduction sequence

1009-4237(2017)11-0876-03

R683.42;R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.022

150001 哈爾濱，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院骨一科(劉振，馬超，尚劍)； 255100 山東，淄博市淄礦集團中心醫院骨科(徐英杰)； 150001 哈爾濱，哈爾濱中醫藥大學研究生院(李百通)

尚劍，E-mail:shj1616@sina.com