妊娠合并重癥心肌炎、心源性休克一例病例分析

熊官銀

遵義醫學院附屬醫院 貴州省遵義市 563000

妊娠合并重癥心肌炎、心源性休克一例病例分析

熊官銀

遵義醫學院附屬醫院 貴州省遵義市 563000

目的：探討妊娠合并重癥心肌炎、心源性休克的診斷治療方法。方法：對本院接診收治的一例妊娠合并重癥心肌炎、心源性休克患者病例資料進行回顧性分析，對妊娠合并重癥心肌炎、心源性休克的診治方法進行總結。結果：對患者采取適時終止妊娠，行全麻下行子宮下段橫切口剖宮產+雙側輸卵管結扎術，母嬰平安，術后14日患者出院。結論：妊娠期合并心源性休克在強心利尿治療同時，選擇適合分娩方式終止妊娠是對母嬰生命進行挽救的重要措施。

妊娠合并重癥心肌炎；病例分析；診斷治療

妊娠合并心臟病是產科最嚴重的一個合并癥，也是導致孕產婦死亡的主要原因，疾病發病率1～6%，疾病死亡率0.5～1.0%，威脅產婦及胎兒生命安全，可引起胎兒畸形，患者心功能異常[1]。此疾病臨床不多見，因臨床表現上的非特異性常致誤診，我院接診收治一例妊娠合并重癥心肌炎、心源性休克患者，經過及時診斷治療，獲得滿意治療效果，現將患者資料總結如下：

1 病例資料

1.1 患者入院資料

患者，女，39歲，孕3產1，因“停經8+月，胸痛1天，呼吸困難2小時”入院，未定期產檢，入院前1周于外院產檢發現血壓升高，最高為145/mmHg，未重視，未予特殊處理（具體不詳），1天前無明顯誘因出現胸痛，無心悸、氣促及呼吸困難，無咳嗽、咳痰，未就診。2小時前無明顯誘因出現呼吸困難，伴意識模糊、呼吸急促，惡心、嘔吐及口吐白沫，無尿便失禁及抽搐，遂就診我院，既往史無特殊。

1.2 查體情況

查體：體溫36.5℃，脈搏150次/分呼吸 32次/分 血壓 102/70mmHg SPo2 45%，發育正常，神志昏迷，意識不清，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率150次/分，未聞及病理性雜音，腹部膨隆，水腫（-）。

1.3 輔助檢查

B超提示頭位，晚期妊娠，單活胎，胎兒雙頂徑85mm，股股長63mm，羊水指數120mm，心電圖提示廣泛前壁心肌梗死；血常規 ∶WBC 13.13×109/L 中性粒細胞絕對值 7.75×109/L 淋巴細胞絕對值4.46×109/L 單核細胞絕對值 0.79×109/L 嗜堿細胞絕對值0.13×109/L HB 136g/L HCT 0.45 MCV 102.5 fl MCHC 300g/l MCH 30.8g/L PLT 200×109/L，肝腎功 ∶ALT 31U/L AST 149U/L ALB 32.6g/l GLB 35.4g/L A/G 0.92 Cr 55μmmol/L 尿酸 331μmmol/L，余無異常， 電 解 質 ∶CA 2.11mmol/L P 1.9mmol/L,其余無異常。GLU∶9.78mmol/L，心肌酶∶CK 950U/L CK-MB 125U/L LDH636U/L α-HBDH 471U/L， 凝 血 功 能 ∶FIB 4.72g/L PT-INR 0.82，其余無異常。NTProBNP∶1864pg/ml， 肌 紅 蛋 白 110.30ng/ml，超敏肌鈣蛋白T 582.3ng/L，D-二聚體0.55μg/ml。

1.4 診斷治療

晚期妊娠孕3產1、心源性休克：心肌梗死？心肌炎？子癇前期重度？

急診予“氣管插管、呼吸機輔助呼吸”，“咪達唑侖靜脈泵入、呋塞米20mg iv”等治療，根據孕婦情況及家屬意愿，于急診全麻下行子宮下段橫切口剖宮產+雙側輸卵管結扎術，娩出一活男嬰，早產兒貌，體重1900g，APgar評分1-5-5，轉新生兒科治療。手術順利，術中出血300ml，術后行CAG+左室造影術，LM未見狹窄病變，LAD近中遠段未見狹窄病變，結束手術轉ICU治療。

2 結果

術后行心臟彩超提示左房增大，二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣輕度返流，Χ片提示雙肺滲出性病變，肺動脈CTA未見明顯異常，雙肺多發滲出性病變并實變，考慮肺炎、肺水腫。病毒血清學檢查：EB病毒IgM（原倍）陽性，EB病毒IgM（1∶100）陽性，巨細胞病毒IgM（原倍）弱陽性，巨細胞病毒IgM（1∶100）弱陽性，風疹病毒IgM（原倍）陰性，風疹病毒IgM（1∶100）陰性，單純皰疹病毒IgM（原倍）弱陽性，單純皰疹病毒IgM（1∶100）弱陽性，予氣管插管呼吸機輔助呼吸、減輕心臟負荷、營養心肌、抗病毒、抗感染、CRRT及血流灌注等治療。術后第4日順利拔除氣管插管，術后第7日轉入CCU，術后第14日出院。

3 討論

心源性休克是指各種原因引起的心肌收縮功能減退，使得心排出量急劇降低和周圍循環衰竭，臨床上除了一般休克的表現（如血壓下降、心率增快、面色蒼白、尿量減少）等，還有心功能不全（如呼吸困難、惡心、嘔吐、肺水腫及全身水腫）等肺循環及體循環功能障礙的表現，若不及時搶救危及生命。產科心源性休克常見于合并心血管疾病及糖尿病，如圍生期心肌病、急性心肌病、肺動脈栓塞、頑固性嚴重心律失常、急性心臟填塞，各種嚴重心臟病晚期均可造成心源性休克。孕產婦妊娠晚期如突發急性心臟疾病，或心臟病患者在妊娠期加重均可導致心源性休克發生[2]。患者血壓降低、心肺功能衰竭，可導致宮內胎兒因缺氧發生胎兒窘迫，甚至胎死宮中。

本次病例中患者WBC 13.13×109/l，白細胞增高，患者呼吸困難，雙肺呼吸音粗，提示有感染，而妊娠、感染使機體免疫功能遭到抑制，容易發生病毒性心肌炎。此患者孕3產1，多產應該也是心肌病及心源性休克的一個誘因。

妊娠期是否合并有心肌炎、心源性休克需結合患者癥狀體征、疾病史及臨床各項檢查確定。臨床上妊娠合并心源性疾病特殊表現少，有些患者僅表現為上呼吸道感染癥狀，癥狀較重才入院治療，臨床醫生必須對患者仔細檢查[3]。此病例中，根據患者胸痛、呼吸困難等臨床表現，結合血常規、病毒檢查考慮病毒性感染，血氧飽和度減低，心電圖提示廣泛前壁心肌梗死，對患者診斷為晚期妊娠合并心源性休克，急診緊急給患者進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，并給予呋塞米抗心衰等治療。鑒于患者停經8+月，屬于妊娠晚期，在家屬意愿下對患者進行全麻下行子宮下段橫切口剖宮產+雙側輸卵管結扎術，在一定程度上減輕心臟負荷，術后患者CAG+左室造影術未見狹窄性病變，患者轉入ICU，經過呼吸機輔助呼吸、減輕心臟負荷、營養心肌、抗病毒、抗感染、CRRT及血流灌注等治療，患者在術后第4天順利拔出氣管插管，術后第14天出院。患者發病后，診療及時，方法正確，母嬰均獲得良好結局。

總之，妊娠合并心源性休克為產科嚴重合并癥，患者死亡率高，臨床醫生只有快速診斷，對患者正確用藥，及時搶救，妊娠晚期患者適時終止妊娠，選擇合適分娩方式是使患者重獲生機的關鍵。而對于心臟病孕產婦妊娠晚期心源性休克發病率高，因做好特殊高危產前孕檢，平時對基礎性心臟病積極預防治療，這樣可對心源性休克起到一定預防作用。

[1]熊偉,張能文,譚曉琴.急性心肌梗死合并心源性休克的急救處理[J].實用心腦肺血管病雜志,2016:5-6.

[2]張國領,張錚,王瑾懿等.急性心肌梗死合并心源性休克的臨床干預治療[J].中國醫藥導報,2017,14(05):39-42.

[3]中華醫學會婦產科學分會產科學組.妊娠合并心臟病的診治專家共識(2016)[J].中華婦產科雜志,2016,51(06):401-409.

[4]林建華,妊娠期心功能不全的防治[J].中華實用婦科與產科雜志,2012,28(08):573-577.

熊官銀（1987-），女，貴州省仁懷市人。大學本科學歷。主要研究方向為婦產科學（產科）。