骨科引流管安置的方法改進(jìn)

鄒 剛 周 斌 王小艷 劉 毅

1遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 貴州省遵義市 563000 2冊(cè)亨縣人民醫(yī)院 貴州省冊(cè)亨縣 552200

骨科引流管安置的方法改進(jìn)

鄒 剛1周 斌2王小艷1劉 毅1

1遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 貴州省遵義市 563000 2冊(cè)亨縣人民醫(yī)院 貴州省冊(cè)亨縣 552200

目的：用一種改良引流管安置方法來(lái)減少引流管的不良事件，并觀察其效果。方法：收集遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨一科2012年6月至2017年6月的臨床手術(shù)病例,使用改良的固定方法固定術(shù)區(qū)引流管,觀察其引流管的不良事件發(fā)生率(引流管扭曲受壓、引流管脫落、引流不暢、拔管困難)。將835例改良放置引流管的患者與既往常規(guī)固定方法的患者進(jìn)行比較分析。結(jié)果：扭曲受壓及拔管困難的發(fā)生率改良組低于常規(guī)固定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：引流管固定方法的改良能降低引流管拔管困難及扭曲受壓，降低相關(guān)引流管不良事件。

骨科；引流管；安置方法；改進(jìn)

在骨科手術(shù)中安置引流管十分常見，特步是一些大手術(shù)后患者常規(guī)需放置引流管（肩肘膝髖踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后、髖膝踝關(guān)節(jié)置換及一些骨折創(chuàng)傷或清創(chuàng)手術(shù)）。目的主要將于肌肉間隙內(nèi)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液、膿液、炎性滲出等引流至體外，防止淤積，繼發(fā)感染、腫脹或血腫機(jī)化等不良并發(fā)癥。術(shù)中引流管的安置同樣重要，如出現(xiàn)引流受壓、扭曲成角導(dǎo)致引流不暢，影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)，甚至引起感染，可通過(guò)術(shù)后換藥時(shí)對(duì)引流管的調(diào)整來(lái)解決。如果術(shù)區(qū)切口縫合過(guò)程中引流管被縫線縫扎，可能會(huì)帶來(lái)較為嚴(yán)重的安全隱患，雖然既往相關(guān)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)其發(fā)生率較低[1,2]，但如果發(fā)生，引流管拔出困難或強(qiáng)行拔管導(dǎo)致引流管斷裂殘留體內(nèi)，將帶來(lái)不必要的醫(yī)療隱患，為了取出殘留引流管，需要實(shí)施非計(jì)劃二次手術(shù)，這將會(huì)增加患者的痛苦，導(dǎo)致患者及家屬?gòu)?qiáng)烈不滿，甚至?xí)疳t(yī)療糾紛，為解決這種隱患，現(xiàn)我們將骨科手術(shù)區(qū)域引流管的安置固定方法進(jìn)行改進(jìn)，應(yīng)用于手術(shù)患者的引流管安全管理。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用引流管名稱：一次性使用負(fù)壓吸引球，該產(chǎn)品采用醫(yī)用硅膠制造，注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YZB/蘇1564-2014，生產(chǎn)廠家：蘇州市亞新醫(yī)療用品有限公司。引納入骨科術(shù)后放置引流管的住院患者共1712例，年齡16～91，平均(45.7±12.3)歲。將患者分為2015年1月至2017年6月的改良組835例和2012年6月至2014年12月常規(guī)固定對(duì)照組877例，2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組∶ 全部病例在完成手術(shù)后，沖洗術(shù)區(qū)。切口旁做引流口，根據(jù)手術(shù)區(qū)腔隙大小及長(zhǎng)度在切口內(nèi)放置一次性硅膠引流管，檢查引流管無(wú)扭曲或受壓，引流通暢，縫合固定引流管并接負(fù)壓引流球，保持切口內(nèi)持續(xù)負(fù)壓，逐層縫合術(shù)區(qū)切口。術(shù)后24-72h觀察是否有引流不良事件發(fā)生、引流液的量及其性質(zhì)，24小時(shí)引流量少于15ml時(shí)拔管。改良組∶ 安置引流管前作引流管皮膚出口及其遠(yuǎn)端2-3cm處使用縫線標(biāo)記。完成手術(shù)后，沖洗術(shù)區(qū)。將標(biāo)記后的引流管放置至合適位置后，拉出皮膚引流口至遠(yuǎn)端縫線標(biāo)記1處，引流管縫線標(biāo)記2處在引流口以內(nèi)，即引流管在傷口內(nèi)部預(yù)留2-3cm長(zhǎng)度，注意需檢查引流管在術(shù)區(qū)內(nèi)無(wú)扭曲或受壓，逐層縫合術(shù)區(qū)，待皮膚縫合完成后，將引流管拉出至標(biāo)記2處，固定引流管，本組835例患者中，在傷口逐層縫合結(jié)束后，將引流管從標(biāo)記1處拉出至標(biāo)記2處的過(guò)程中，有7例不能拉至標(biāo)記2處，術(shù)中立即拆開切口縫線檢查，發(fā)現(xiàn)有1例為第二次髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)闊筋膜疤痕壓迫過(guò)緊所致，另外6例均為引流管被縫扎所致，其中4例引流管被縫扎的位置不定，2例引流管被縫扎的位置為距離縫合組織的最近處。術(shù)后引流管的管理同常規(guī)組。評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較2組患者引流管使用期間不良事件發(fā)生率，包括引流管滑脫、引流不暢、扭曲受壓及拔管困難。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件行分析。計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

總結(jié)兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率，引流管扭曲受壓：改良組1/835，常規(guī)組9/877，兩組間扭曲受壓的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；拔管困難：改良組為0/835，無(wú)縫扎及卡壓的病例，常規(guī)組(8/877)，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，常規(guī)組8關(guān)節(jié)，松弛闊筋膜及股外側(cè)肌，拔出引流管，另外5例為引流管被縫扎，其中1例引流管被縫扎范圍為其直徑的1/4，完整拔出引流管，4例引流管被縫扎范圍均大于其直徑的1/3，2例拔管斷裂殘留，2例未強(qiáng)行拔管，4例患者均二次手術(shù)取出引流管；改良組引流管被縫扎及扭曲受壓少于常規(guī)組。管道滑脫及引流不暢兩組無(wú)明顯差異。

4 討論

手術(shù)臨近關(guān)節(jié)及肌肉軟組織，局部血運(yùn)較為豐富，術(shù)后切口內(nèi)滲血可能較多，不使用引流管可導(dǎo)致腔隙內(nèi)血液及組織液聚,導(dǎo)致局部張力過(guò)高影響愈合加重疼痛，并可成為細(xì)菌的培養(yǎng)基。因此術(shù)后應(yīng)用引流管可避免皮下血腫、減少感染和術(shù)后瘢痕粘連等諸多優(yōu)點(diǎn)。正確而合理的運(yùn)用引流管對(duì)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)至關(guān)重要[3]。引流管一般在術(shù)后24-48小時(shí)需及時(shí)拔除，而在拔除過(guò)程中可能出現(xiàn)一系列的原因而導(dǎo)致的引流管拔出困難，如引流管被扭曲卡壓、與周圍組織粘連等[4]。這其中不排除在縫合時(shí)誤將引流管縫扎，雖然隨著目前外科醫(yī)生職業(yè)水平的提高其發(fā)生率較低，臨床報(bào)道相對(duì)少見，但一旦因術(shù)中引流管被縫扎，將帶來(lái)嚴(yán)重后果。強(qiáng)行拔除往往可能導(dǎo)致引流管斷裂，體內(nèi)異物殘留，增加患者痛苦，若因此而進(jìn)行非計(jì)劃二次手術(shù)切開取斷裂殘留體內(nèi)的引流管，可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此探討如何正確的安置術(shù)區(qū)引流管，充分發(fā)揮引流管的功能，同時(shí)減少引流管的并發(fā)癥，具有重要的臨床意義。術(shù)中放置引流管時(shí)，我們需保持引流管無(wú)彎曲，并且長(zhǎng)度合適，就近原則。常規(guī)組應(yīng)用常規(guī)方法安置引流管，先固定引流管，然后逐層縫合傷口，傷口縫合結(jié)束后，不能判斷引流管是否扭曲，被卡壓及縫扎。改良組安置引流管前將引流管作預(yù)留量化標(biāo)記，將引流管拉直，先逐層縫合傷口，傷口縫合結(jié)束，將引流管從引流口拉出至第二個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，并且可進(jìn)一步調(diào)整引流管，防止引流管扭曲，導(dǎo)致引流不暢，如引流管不能順利拉出至標(biāo)記2處，術(shù)中可立即拆開傷口縫線，檢查引流管是否被縫扎或卡壓，并予以及時(shí)處理，術(shù)后可避免引流管拔出困難、斷裂及殘留，減少引流管的并發(fā)癥，消除引流管所致的醫(yī)療糾紛。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)：距離引流管最近部位縫合時(shí)，引流管相對(duì)容易被縫扎，故建議，縫合傷口時(shí)，先縫合距離引流管最近部位的組織，便于顯露，減少縫扎機(jī)會(huì)；為了避免縫合傷口過(guò)程中，引流管脫出、脫落，可先暫時(shí)用活結(jié)臨時(shí)固定引流管，待傷口縫合結(jié)束后，拉出引流管至標(biāo)記2處時(shí)，行最終固定。除此之外，也須注意放置引流管的細(xì)節(jié)：①放置引流管時(shí)其末端避免與易發(fā)生粘連的組織接觸；②引流管修剪側(cè)孔時(shí)不能過(guò)大；③就近原則，避免成角；④引流口皮膚應(yīng)適度擴(kuò)張，避免過(guò)緊；⑤引流管放置時(shí)間有限，應(yīng)及時(shí)拔管[7]。 安置引流管前,量化標(biāo)記預(yù)留管的長(zhǎng)度，并在傷口縫合結(jié)束后拉出預(yù)留的一段距離檢測(cè)引流管是否被縫扎及卡壓的方法，可以進(jìn)一步拉直引流管，減少引流管扭曲，避免引流管被縫扎而拔出困難、斷裂及殘留，此方法較為簡(jiǎn)單，并且實(shí)用性較強(qiáng)，能為醫(yī)患雙方提供更安全的保障，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]鄭志剛.組織嵌入腹腔引流管致拔管困難9例[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002,22(08):483.

[2]Carlomagno N,Santangelo M,Grassia S,La Tessa C and Renda A.Laparoscopic retrieval of retained intraperitoneal drain in the immediate postoperative period Report of two cases[J].Ann Ital Chir,2012.

[3]伍曉汀,周勇.腹腔引流管的正確選擇和合理應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,25(01):35-36.

[4]Kawai M,Tani M,Terasawa H,Ina S,Hirono S,Nishioka R,Miyazawa M,Uchiyama K and Yamaue H.Early removal of prophylactic drains reduces the risk of intraabdominal infections in patients with pancreatic head resection:prospective study for 104 consecutive patients[J].Ann Surg 2006;244:1-7.44(01):1-7.

（通訊作者：劉毅）