1例胺碘酮聯合華法林治療房顫病例分析

田洪艷

貴州省貴陽市婦幼保健院 貴州省貴陽市 550003

1例胺碘酮聯合華法林治療房顫病例分析

田洪艷

貴州省貴陽市婦幼保健院 貴州省貴陽市 550003

心房顫動和心房撲動是臨床上常見的室上性心動過速，中國的房顫總患病率0.77%，患病率有隨年齡而增加的趨勢。引起房顫的病因主要包括高血壓、冠心病、瓣膜性心臟病、擴張型心肌病或心力衰竭。胺碘酮和華法林都是目前房顫治療中最有效的藥物，但華法林易受多種藥物、食物的影響，其中就包括胺碘酮，應加強凝血酶原時間（PT）和國際標準比率（INR）監測，確保藥物使用的有效性和安全性。

胺碘酮聯合華法林；心房顫動；藥物

1 病例簡介

患者方某，男，71歲。因“5年半前出現心悸不適，加重2月。”于2016年2月16日入院。患者2010年初發房顫，開始出現陣發性心悸不適，無胸悶胸痛，無出汗，在外院治療給予伊布利特轉律成功。1年后未規律服藥，房顫復發。3年前查出腦梗，治療后好轉，近2個月發作持續時間不等，最長持續數小時不能緩解，伴有輕度頭暈，視物旋轉，無其他異常。入院前一個月自行服用華法林 2mg/d，琥珀酸美托洛爾緩釋片 23.75mg/d，地爾硫卓緩釋片90mg/d。 入院體查：T36.6℃，P125次/min，R21次 /min，Bp152/114mmHg， 顏面部輕度水腫，左眼鞏膜有出血。入院診斷為：1、心房顫動 2.腦梗塞。入院心電圖：房顫（2∶1下傳）左心室高電壓、ST-T變化。心臟彩超提示：左房及右心偏大，EF61%；經食道超聲心動圖：左心房及左心耳內暫未見明顯團塊樣回聲附著。治療上給予華法林鈉片 1.875mg/d抗凝，琥珀酸美托洛爾緩釋片 23.75mg/d，鹽酸胺碘酮片 0.2g/次 一天兩次控制心室率，呋塞米片20mg/d，螺內酯片20mg/d利尿，氯化鉀緩釋片1g/次 一天兩次預防電解質紊亂。入院第二天由于患者心室率仍偏快將胺碘酮片改為0.2g/次，一天三次。于2015年2月19日給予伊布利特注射用1mg iv轉律成功。繼續服用胺碘酮片和美托洛爾片維持竇性心律、華法林抗凝治療，2016-2-16測凝血酶原時間：PT∶32.80sec，INR∶3.17。2016-2-21測凝血酶原時間：PT∶40.00sec，INR∶3.34；大便潛血陽性；將胺碘酮片改為0.2g/d。患者自行要求出院于2016-2-22給予辦理。

2 問題與分析

2.1 患者使用胺碘酮聯合華法林治療房顫出現PT及INR升高的原因及作用機制？

2.1.1 房顫是臨床常見疾病，也是最常見的心律失常之一

我國，房顫患病率在6 0～6 9歲人群中為1.3%，在70～79歲人群中為3.1%，在≥80歲人群中高達7.5%[1]。心房顫動持續超過48h，易形成心房內附壁血栓，應盡早地復律。胺碘酮是治療心房顫動和維持心房顫動患者竇性心律最常用的藥物。心房顫動患者易發生血栓栓塞的風險，及時應用抗凝藥物，華法林是目前臨床上最常用的抗凝藥物，但是它可導致凝血時間延長，而發生出血并發癥[2]。本例患者就因為使用胺碘酮聯合華法林后出現血漿凝血酶原時間延長及INR值偏高。

2.1.2 胺碘酮的藥理學特性

胺碘酮口服吸收慢，生物利用度低（35%～ 65%），肝內主要代謝為具有活性作用的脫乙基胺碘酮，胺碘酮具有清除半衰期長的特點，因此個體間差異大（35～110 d），達到某一劑量的穩態至少需要6個月的時間，而副作用的消失也至少需要6個月。胺碘酮及其代謝產物的血藥濃度與療效和毒性之間的相關性都很差，因此要根據病情采用個體化治療[3]。

2.1.3 華法林的藥理學特性

華法林是S-和R-對映體的消旋體混合物，華法林口服后迅速完全從胃腸道吸收，平均半衰期為35～42h，通過抑制維生素K依賴性凝血因子的合成而發揮抗凝作用， S-和R-對映體在肝內代謝有立體選擇性，分別被細胞色素P450同工酶CYP2C9和CYP1A2所代謝。由于S-和R-對映體有不同的代謝途徑、半衰期和作用強度，達到特定抗凝作用所需的華法林劑量個體間差異也很大，因此，其應用亦需患者的具體情況采取相應的治療劑量，并及時監測PT和INR[1]。

2.1.4 胺碘酮與華法林的相互作用

胺碘酮與華法林合用時，使（S，R）-華法林的代謝受到抑制，尤其是抑制S-華法林代謝，導致血中S-華法林質量濃度增高。另外胺碘酮通過非選擇性降低華法林清除率，導致PT明顯延長[4]。研究[5]進一步證實，胺碘酮的活性代謝產物脫乙基胺碘酮是CYP2C9 活性的主要抑制劑，在增強華法林抗凝作用中起重要作用。胺碘酮與其他藥物合用時，必須隨時監測相關指標，及時發現藥物之間的相互作用[6]。

2.1.5 胺碘酮劑量對華法林濃度的影響

胺碘酮與華法林存在相互作用。對于INR已經處于穩定狀態的患者，加用胺碘酮后，在最初的2周內，患者的PT延長了44%，減少服用華法林劑量25%～50%才能使INR 處于治療窗。作者對43例合用華法林和胺碘酮的患者進行了1年的觀察[7]，發現兩藥相互作用的高峰出現在第7周，華法林平均最大降幅為 44%。胺碘酮每日維持劑量為400、300、200和100mg時，華法林每日劑量降幅分別約為40%、35%、30%和 25%。研究表明，胺碘酮的維持劑量呈顯著相關性。

2.2 聯合應用時應注意哪些事項及作為臨床藥師應做好哪些工作？

2.2.1 聯合使用時的注意事項

胺碘酮和華法林合用時，抗凝作用明顯增強，使PT及INR升高，出血機率增加，因此，臨床醫師必須認識到[8]：

（1）兩藥合用是使出血機率增高的危險的組合；

（2）兩藥合用時，抗凝作用的增強與藥物的劑量、濃度呈顯著相關性。應當減少華法林的用量；兩藥長期合用時，盡可能減少胺碘酮的維持劑量；

（3）由于胺碘酮的半衰期長，個體差異大，兩藥合用時需要長期隨訪及監測胺碘酮的血藥濃度、PT和INR。

2.2.2 臨床藥師的工作

（1）加強與患者的溝通。建立個體化的隨訪體系，及時、可靠的INR監測以及良好的醫患溝通. 藥師指導患者做好自我監護，按時規律服藥，不宜改變飲食結構，指導家屬應注意觀察皮膚、黏膜、牙齦、鼻腔、大小便等有無出血，全身有無瘀點及瘀斑[6]。

（2）加強與醫師的溝通。臨床藥師也應多與醫師交流，提出個體化治療建議，與醫師一起為患者提供制定個性化的服務，保證患者用藥安全、有效。

（3）寫好服務卡。患者出院前，藥師寫好服藥卡，交代患者服藥的時間、用法用量及注意事項，提供專家門診時間、病房電話號碼及臨床藥師的聯系方式，方便患者及時就診與咨詢。

3 小結

在房顫、房撲患者治療的中,常見胺碘酮與華法林合用的病例.兩者合用時，胺碘酮增強華法林的抗凝作用，從而導致凝血酶原時間和國際標準化值異常，使用不當將增加患者的出血機率。聯合使用時要根據患者病情,給與個體化治療方案，應避免長期聯合使用胺碘酮和華法林。臨床藥師應充分發揮自身優勢，了解與華法林有相互作用的常用藥物的藥理學及藥代動力學，給病患做好用藥教育，告知其定時監測INR，做到合理、安全、有效的使用華法林以及相關藥物，以減少或避免藥物的不良事件發生。

[1]周自強,胡大一,陳捷,等.中國心房顫動現狀的流行病學研究[J].中華內科雜志,2004(43):491-494.

[2]中華醫學會心血管病學分會,中國老年學學會心腦血管病專業委員會.華法林抗凝治療的中國專家共識[J].中華內科雜志,2013,52(01):76-82.

[3]GOLDSCHLAGER N,EPSTEIN A E,NAXXARELLI G,et al. Practical guidelines for clinicians who treat patients with amiodarone[J].Arch Intern Med,2000,160(12):1 741.

[4]Heimark LD,Wienkers L,Kunze K, et al.The mechanism of the interaction between amiodarone and warfarin in humans[J].Clin Pharmacol Ther,1992,51(04):398-407.

[5]Naganuma M,Shiga T,Nishikata K,et al.Role of desethy-lamiodarone in the anticoagulant effect of concurrent amiodarone and warfarin therapy [J].J Cardiovasc Pharmaco lTher,2001,6(04):363-367.

[6]姚均迪,蔣逸風,趙峰等.胺碘酮增強華法林鈉的抗凝作用[J].臨床薈萃,2006,21(11):810-811.

[7]楊揚,姚均迪,林曉耕.胺碘酮與華法林的相互作用[J].海軍醫學雜志,2006,27(03):269-271.

[8]李素娟,韓勇,陳東生.1例心房顫動患者復律治療的用藥分析[J].醫藥導報,2012,31(09):1226-1228.

田洪艷（1984-），女，大學本科學歷。