我國醫生身份建構的研究路徑和方法

王 茜,游 越,紀昌娥

(湖北醫藥學院:1.衛生管理與衛生事業發展研究中心；2.醫學人文研究中心，湖北十堰 442000)

·衛生管理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.045

我國醫生身份建構的研究路徑和方法

王 茜1，2,游 越1，2,紀昌娥1，2

(湖北醫藥學院:1.衛生管理與衛生事業發展研究中心；2.醫學人文研究中心，湖北十堰 442000)

社會學認為，身份是人際交往過程中主體對社會角色內涵的凸顯和實踐。現階段我國醫生的角色內涵包括：醫學專業技術者、醫學道德踐行者、醫療經濟管理者、醫療服務實施者及健康教育者[1]。豐富的角色內涵賦予了醫生多元身份，使得醫生的職業化過程受到前所未有的挑戰。臨床實踐中，因醫生無法建構凸顯身份，實現角色內涵已帶來了一系列的問題：(1)群體層面上，道德身份的不凸顯使得醫生的社會地位降低，職業地位受到質疑；(2)醫療層面上，責任身份的乏力使得患者的依從性差，直接影響醫療效果；(3)個體交際層面上，溝通身份的不作為直接導致醫患糾紛等。身份建構是指在特定的文化和環境中一系列自我定義和自我修正的過程，是話語建構的結果[2]。大量醫患會話語料的整理發現,話語是建構醫者身份的重要工具，而醫者多元身份的轉換是影響醫患溝通有效性的重要因素。

1 醫生身份建構研究進展

1.1國外研究概述 20世紀60年代，身份理論成為國外微觀社會學研究的重要內容，研究主要有以下幾個方面：(1)醫生身份的多元性研究。認為醫生是門診溝通、醫學檢查、疾病醫治、健康影響評估(health impact assessment，HIA)、成本控制等系列功能的綜合執行者，患者的性別、性格、氣質、性取向心理等對醫生醫療信息搜集、診斷用藥有重要影響，醫生必須構建起多重身份。(2)醫生與患者所扮演的社會角色關系，以及這種角色關系在醫療服務中的影響力研究。認為醫生在溝通中需要呈現多種身份以達到不同的交際目的。如分析醫生運用非語言方式建立的醫患關系對患者病情的揭示作用。Barone等[3]的研究還證明了醫生在幫助患者敘事的同時可建構起自身的身份認同。(3)關于醫生職業化形成(professional identity formation,PIF)過程和方式的研究。如幫助醫學生完成醫學PIF過程，讓學生在批判性的反思學習中獲得技能，并建構所期望的職業身份。總之，國外關于醫生多元身份建構的研究非常細致，深入到醫學教育和醫療活動的各個環節，對醫生職業化培養有著重要的指導意義。

1.2國內研究概述 醫生身份建構的研究國內主要有三個方面：(1)醫學社會學關于現階段我國醫生角色身份內涵的研究。認為現階段我國醫生角色身份多元復雜，醫生對自己多元角色身份認識不夠，角色實踐差。如《醫生的角色定位》《論醫療制度變革時期的醫生角色沖突》。(2)從敘事學角度，借助文學分析方法，引導醫生進入醫療情景，轉換構建身份進行疾病敘事，提高醫生傾聽、訴說疾病的醫學敘事能力研究。如《從“文學與醫學”到“敘事醫學”》《臨床醫學人文：困境與出路---兼談敘事醫學對于臨床醫學人文的意義》《以敘事醫學提高臨床醫學生醫患溝通能力》。(3)從語用學角度研究醫生如何策略性地運用語言，建構凸顯醫者身份特征，實現交際需要。如《和諧管理模式下醫生多元身份的建構》《醫患會話中醫生身份對醫患關系的管理》。但總體研究成果少，深度不夠，多偏向語言本體分析，缺乏對臨床醫生的指導性。

2 我國醫生身份建構研究的路徑

2.1醫生語碼轉換和語言變異方式的研究 語碼轉換和語言變異是建構醫學專業技術者身份的重要方式。大量的會話語料分析發現醫生的診斷治療主要有以下四個環節：醫生對患者的病痛敘事進行理解(敘事感知)，醫生將患者的病痛敘事轉換成醫學敘事(敘事建構)，醫生在醫學敘事(病例)基礎上進行診斷分類(敘事分類)，醫生在患者醫學敘事基礎上分析得出診斷結論(敘事實踐)。因此，醫生的敘事本質上是醫學社會中不同知識間的(至少)3次語碼轉換：(1)將患者疾病陳述轉寫成醫學主訴的語體轉換語碼；(2)將主訴轉化為醫學理論知識運行的疾病診斷語碼；(3)將疾病原因與診斷治療方案告知給患者的解釋說明語碼。在不同的階段，醫生是如何通過語碼轉換將醫學語言進行變異，3次語碼轉換的表現形式是否有規律可循，值得進一步探究。

2.2理解闡釋患者疾病意義的敘事研究 理解闡釋患者的疾病敘事是建構醫療服務者身份的主要途徑。醫療服務者是患者對醫生的基本要求，也是最難得到患者認同的身份。醫患會話具有多元交際目的，以患者語言為關注點，分析患者病痛敘事方式的選擇及其目的；患者對不同生活事件的解釋和意義；患者的經驗、文化與敘事間的關系；患者家屬等相關社會關系人對患者疾病的闡釋；患者正常社會生活被檢查和治療的醫療生活取代后的認知和理解等。醫者只有明確患者話語行為的目的，將醫學敘事與患者疾病敘事對接，才能建構起醫療服務者的身份。

2.3禮貌性原則的語用學研究視角 道德是醫學不可分割的部分，道德者身份可視為醫者預存身份。禮貌性話語是構建和凸顯這一身份的重要語言技巧。如醫生對患者身份的順應方式，委婉語的使用場合，否定句的倫理表達，醫生如何將篩選抉擇有效告知患者，醫生對患者尊重的言語和非言語行為方式等。當然，禮貌不僅僅反映在語言層面，它還是社會實踐的體現，醫患雙方對于禮貌的理解及自我反思在醫患會話的建構中也起著重要的作用[4]。因此，在分析禮貌話語時，要結合文化背景和語境，分析如性別、階層等社會因素對于禮貌實踐有什么樣的影響，對醫生身份的建構有什么重要意義[5]。

2.4修辭性話語的社會語言學研究視角 修辭性話語是建構醫生健康教育者和管理者身份的技巧。醫學的快速發展和我國醫學社會化進程的推進，給醫生的身份建構帶來新的挑戰。醫患會話語料顯示，在心血管內科、糖尿病專科、產前診斷等，醫生健康教育者和管理者的身份尤為重要，甚至與醫療者身份重合，但語言表現卻不相同。醫生經受著患者從網絡、電視、書籍、電話醫療咨詢等非專業渠道獲得的醫學知識的挑戰。如何根據環境選擇表述方式，用通俗的話語進行健康指導；如何策略性地選擇話語解釋疾病，糾正患者理解偏差，是醫患會話模塊中不可缺少的部分，也是醫學職業化過程中必須掌握的內容。

3 醫生身份建構研究的方法

3.1會話分析法 會話分析法是一種社會學研究方法，其基本原則是“下一話輪證明程序”，即利用交談者的下一個話輪找出他對前一個話輪的理解。運用該方法必須搜集一定數量的醫患會話語料。需要提醒的是，在搜集醫患會話語料時，要有相關的倫理審核，獲得醫生和患者的知情同意書。

3.2敘事研究法 敘事研究法是文學、符號學等領域的重要研究方法，致力于研究敘事表征的邏輯、原理和實踐[6]。在醫生身份建構研究中，把醫患會話看做一個個故事，分析患者和醫生關于病痛故事是如何通過敘事被組織起來，目的是解釋醫生的話語與身份建構之間的內在關聯。

3.3語用學研究方法 語用學研究方法研究語言使用者將語句和恰當地使用該語句的語境結合起來的能力的新興學科[7]。語用學有相當成熟豐富的理論，是醫生身份建構研究的重要視角。如有學者提出從5個方面開展身份建構研究，對醫生身份建構研究非常具有指導性，值得借鑒。除了以上常規的研究方法外，還可以從建構主義、符號互動理論、文化人類學、社會心理學、傳播學等學科角度進行研究，如Karen[8]闡述了交際者運用話語行為，呈現自我，建構情景身份，解決人際交往問題的研究方法，都值得嘗試。

4 我國醫生身份建構的考量指標

目前我國醫生身份建構存在的主要問題：(1)臨床醫生對現階段我國醫生的角色內涵不理解，還停留在單一的技術角色實踐上；(2)醫療管理部門在進行繼續教育時缺少對醫生關于醫學社會學、醫學倫理學等相關內容的培訓；(3)缺少對醫生身份建構方式方法的深入研究，無可指導、可操作的指南。醫生身份建構需要貫穿于醫學職業化的全過程，依據我國社會文化特點，我國醫生身份建構可以從以下幾個方面考量：(1)醫生對醫學屬性的認識水平。如對醫學史的掌握程度，對醫學與社會、環境關系的辯證認識能力，對醫學目的再認識等。(2)對醫生職業內涵的認識水平。如對醫學專業價值、醫生品質、醫生職業精神的認識程度等。(3)對醫學本元概念的認識水平。如對生命、疾病、健康、治療等概念的理解程度。(4)對醫療技術掌握和熟練水平。(5)對醫學倫理原則的理解和運用水平。(6)對醫患關系的處理水平。如對患者疾病痛苦的感受程度及與患者溝通時語言的準確程度等。

新的生物心理社會醫學模式的運行，使得我國醫生在醫患交際過程中，既要全力塑造醫療技術專家的身份，還必須通過言語行為建構呈現出道德者、服務者、教育者、管理者等多重身份，才能滿足患者對職業化醫生的角色期待。尤其是2015年我國全面實施住院醫師規范化培訓制度，目的是提高醫生的職業化水平，在職業化培訓過程中，醫生如何通過話語實踐，建構不同身份，呈現行為動機、精神態度、價值信仰， 實現有效溝通，實踐角色內涵是必須解決的一個問題，因此，醫生身份建構研究必須得到重視和加強。

[1]王茜，隆娟．從查房會話語料看醫生角色特點[J]．醫學與哲學，2013，34(21)：46-49,65．

[2]凌海衡．何為身份認同研究?[J]．文化研究，2014，1(2)：60-72．

[3]Barone SM，Lazzaro-Salazar M．'Forty bucks is forty bucks':an analysis of a medical Doctor′s professional identity[J]．Language Communication，2015，43：27-34．

[5]Schneider KP，Barron A，任育新，等．《變異語用學》介紹[J]．當代語言學，2012，14(2)：190-193．

[6]Huhn P，Meister JC，Pier J，et al．Handbook of narratology[M]．2ed．New York:De Gruyte，2009：329．

[7]何自然，冉永平．新編語用學概論[M]．長沙：湖南教育出版社，2009：9．

[8]Karen T．Everyday talk:building and reflecting identities[M]．2nd ed．NY：Guilford Press，2013．

2016年教育部人文社會科學研究規劃基金資助項目 (16YJAZH056)；2015年湖北省教育廳人文社會科學重點研究基金資助項目(15D080)。

王茜(1968-)，教授，碩士，主要從事醫學社會學研究。

R192.3

B

1671-8348(2017)29-4169-02

2017-03-24

2017-06-23)

統計資料類型

統計資料共有三種類型：計量資料、計數資料和等級資料。按變量值性質可將統計資料分為定量資料和定性資料。

定量資料又稱計量資料，指通過度量衡的方法，測量每一個觀察單位的某項研究指標的量的大小，得到的一系列數據資料，其特點為具有度量衡單位、多為連續性資料、可通過測量得到，如身高、紅細胞計數、某一物質在人體內的濃度等有一定單位的資料。

定性資料分為計數資料和等級資料。計數資料為將全體觀測單位(受試對象)按某種性質或特征分組，然后分別清點各組觀察單位(受試對象)的個數，其特點是沒有度量衡單位，多為間斷性資料，如某研究根據患者性別將受試對象分為男性組和女性組，男性組有72例，女性組有70例，即為計數資料。等級資料是介于計量資料和計數資料之間的一種資料，可通過半定量的方法測量，其特點是每一個觀察單位(受試對象)沒有確切值，各組之間僅有性質上的差別或程度上的不同，如根據某種藥物的治療效果，將患者分為治愈、好轉、無效或死亡。