改良肱三頭肌劈開入路手術治療肱骨遠端C型骨折療效觀察

王傳功，盧 翔，楊 峰

·經驗交流·

改良肱三頭肌劈開入路手術治療肱骨遠端C型骨折療效觀察

Curative effect of tricep-splitting approach in treating Type-C distal humerus fracture

王傳功，盧 翔，楊 峰

采用改良的肱三頭肌劈開入路行切開復位雙解剖鎖定接骨板內固定治療肱骨遠端C型骨折11例。術后第1天即開始功能鍛煉。所有患者均獲隨訪，時間4～18個月，骨折均愈合，無感染、內固定失敗等。且肘關節(jié)功能恢復滿意。按Cassebaum功能評分：優(yōu)8例,良2例,可1例,優(yōu)良率90.9%。改良肱三頭肌劈開入路可以保持肱三頭肌的生理完整性，充分顯露肱骨遠端骨折端，有利于術中骨折端的復位內固定，有利于術后早期功能鍛煉和恢復肘關節(jié)功能，且避免了尺骨鷹嘴損傷，值得臨床推廣。

肱骨遠端C型骨折； 改良肱三頭肌劈開； 雙鋼板； 內固定

肱骨遠端關節(jié)內骨折雖然僅占所有骨折的2%，但其治療對于骨科醫(yī)生而言始終具有挑戰(zhàn)性[1]。特別是肱骨遠端C型骨折，在肱骨遠端骨折的手術治療中，關于最佳手術入路方式的選擇方面目前尚存一定的爭議[2]。筆者科室于2012年11月～2015年12月嘗試使用改良肱三頭肌劈開入路手術治療肱骨遠端C型骨折11例，術后及時功能鍛煉，肘關節(jié)功能恢復滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共11例，男性3例，女性8例；年齡21～79歲，平均52歲。左側3例，右側8例。依據AO分型：C1型2例，C2型3例，C3型6例。其中1例為Gustil Ⅰ型開放性骨折，余均為新鮮閉合性骨折。均無血管神經損傷。

2 術前準備 患者入院后予以肢體懸吊皮牽引，常規(guī)局部冷敷，脫水消腫藥物治療，待1周左右(5～10d)傷處腫脹明顯消退后手術。開放性骨折待腫脹消退傷口無紅腫滲液后手術。術前常規(guī)行肘關節(jié)CT三維重建檢查，準備肱骨遠端內外側解剖鎖定鈦板。

3 手術方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉，患者平臥位，肘關節(jié)置于胸前。取肘后正中切口，解剖游離并保護好尺神經。經肱三頭肌正中劈開，銳性剝離尺骨近端包括尺骨鷹嘴上的腱性附著部分。做好標記，從尺骨嵴中央向內外兩側剝離。無菌紗布繃帶提拉尺骨鷹嘴使肘關節(jié)脫位，即可完全顯露骨折端。先行復位肱骨髁部，恢復關節(jié)面的完整性和肱骨滑車的寬度，克氏針或螺絲釘固定，變髁間粉碎性骨折為髁上骨折。肱骨遠端內外側解剖鎖定鈦板呈垂直樣置入固定，保持髁間、內側柱、外側柱呈三角形樣牢固固定。復位肘關節(jié)，重建肱三頭肌止點，內外側放置引流管。整個手術過程均在直視下完成，不需要使用術中透視。術后不使用石膏外固定，亦不行異位骨化的預防治療。術后第1天即開始指導和鼓勵肘關節(jié)主動屈曲和被動伸直功能鍛煉。

4 結果 所有病例均獲隨訪4～18個月，均未出現尺神經卡壓癥狀、骨折塊移位、內固定失敗、骨折不愈合和骨化性肌炎。依據肘關節(jié)改良Cassebaum功能評分系統(tǒng)。優(yōu)8例，伸肘15°，屈肘130°，無疼痛及功能障礙；良2例，伸肘30°，屈肘90°～120°，輕度疼痛及功能障礙；可1例，伸肘40°，屈肘90°～120°，活動時疼痛，中度功能障礙；差0例，伸肘40°，屈肘<90°，經常疼痛，嚴重功能障礙。

討 論

1 經典入路的不足 (1)尺骨鷹嘴截骨入路：此入路對肱骨遠端C型骨折端的顯露非常充分，一度被視為金標準[3]。但是其最大的缺陷是截骨所造成的并發(fā)癥：尺骨鷹嘴骨折愈合延遲、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。加重肘關節(jié)的疼痛和功能障礙。隨著現代醫(yī)療模式的改變，患者參與手術決策也越來越多，也有更多的患者和家屬不接受人為造成的骨折。(2)經肱三頭肌入路：有肱三頭肌舌形瓣翻轉入路、肱三頭肌兩側入路、肱三頭肌縱劈入路。此三種入路可以避免尺骨鷹嘴截骨而直接顯露肱骨遠端，但是其最大的缺點是不能充分顯露肱骨遠端的關節(jié)面。術中骨折復位和鋼板放置等操作不方便，特別是針對C型骨折。而且前者入路因為肱三頭肌舌形瓣的肌肉斷面影響，需要行外固定，無法早期功能鍛煉，容易導致肘關節(jié)功能障礙。

2 改良入路的優(yōu)勢 理想的手術入路，對骨折端的顯露要充分，要有利于骨折的復位和內固定物的放置。由于肘關節(jié)的特殊解剖關系，肱三頭肌縱形劈開入路不能充分顯露關節(jié)面。筆者科室對其進行了改良。在肱三頭肌正中劈開銳性剝離到尺骨鷹嘴上的腱性部分的基礎上。繼續(xù)向遠側剝離，做好標記。從尺骨嵴中央向內外兩側銳性剝離，使得尺骨鷹嘴(包括尺骨近端)有一定的游離度。通過提拉尺骨鷹嘴可使肘關節(jié)脫位，即可完全顯露骨折端。在完全直視下完成骨折的復位和內固定，徹底解決了肱骨遠端關節(jié)面顯露不充分的困擾。此改良入路充分顯露了肱骨遠端骨折塊和關節(jié)面，維持了尺骨鷹嘴的完整性。保護了肱三頭肌的縱向連續(xù)性和完整性，避免了肱三頭肌斷裂的風險。對功能損傷最小，能最大程度上有利于術后的肘關節(jié)早期功能鍛煉。適應于所有肱骨遠端C型骨折。

3 肱三頭肌止點的重建 于尺骨鷹嘴標記處電鉆鉆孔(2個)，"愛惜康"線穿過并縫合固定尺骨嵴兩側被剝離的肱三頭肌腱膜重建肱三頭肌止點。再順次加強縫合肱三頭肌位于尺骨近端嵴上的腱膜。這樣做有利于保持肱三頭肌止點的完整性和穩(wěn)定性，也維系了肘關節(jié)正常的解剖結構和動力系統(tǒng)。解決了肱三頭肌止點不穩(wěn)定、伸肘裝置肌力減弱、肌無力的并發(fā)癥。保持了伸肘裝置正常的肌張力和彈性。相對于沈彥等[4]單純的將剝離的肱三頭肌腱性部分直接縫回尺骨鷹嘴，本組病例常規(guī)在尺骨鷹嘴上鉆孔2個將肱三頭肌腱性部分縫合固定，并用可吸收線加強縫合，增強了肱三頭肌止點的即時穩(wěn)定性。術后指導患者行主動屈曲、被動伸直肘關節(jié)功能鍛煉，未出現肱三頭肌失效現象，證實肱三頭肌止點重建的牢固性。

4 尺神經的顯露和前置 本組病例術中不常規(guī)顯露尺神經，依據術前三維重建CT和DR顯示肱骨內髁或內側柱骨折塊較大，易復位固定且預計不需要使用克氏針或螺絲釘從內側向外側固定肱骨髁部的患者，可以不顯露尺神經。術中順延肱骨遠端內側柱內側骨質由近及遠直視下沿骨質分離剝離，連同尺神經溝處的軟組織床一并予以剝離向前側翻轉。待翻轉復位尺神經軟組織床，檢查局部無致壓物即可，不常規(guī)行尺神經前置。王朝暉等[5]只對術前有尺神經損傷或骨折累及尺神經溝的予以常規(guī)尺神經前置，未前置者術后均未出現尺神經功能障礙。Vazquez等[6]回顧了兩組術前無尺神經癥狀患者實施尺神經前置或不做前置的效果情況，結果顯示兩組間無顯著差異。師寅等[7]也認為：術前有尺神經癥狀者，術中可將尺神經前置，術前無癥狀者，沒必要前置。除非骨折線較低、鋼板螺絲釘干擾尺神經或者縫合時尺神經與鋼板之間缺少軟組織襯墊[8]。本組病例隨訪未發(fā)現有繼發(fā)尺神經功能障礙者，應證了上述結論。

5 嚴重骨折的復位固定 對于部分骨折粉碎性嚴重復位固定困難的病例，不拘泥于先行復位固定肱骨髁部，而是利用內外側柱相對較大的骨塊，嘗試先復位，用克氏針臨時固定內外側柱骨折，置入肱骨遠端內外側柱專用的解剖鎖定鈦板用4～6枚鎖定釘先行固定[9]。或是用解剖型接骨板作為模板來復位骨折，使髁間骨折變?yōu)閱西凉钦郏賲⒖家褟臀坏碾殴趋羴韽臀粌裙潭◤碗s一側的肱骨髁[10]。內側者解剖鎖定鈦板常規(guī)放置于肱骨遠端內側柱的骨嵴上。符合沈彥等[11]的建議，將鎖定鋼板放置于肱骨遠端內側柱骨嵴可獲得更牢固的固定。然后根據內外側柱復位后的情況來恢復關節(jié)面和滑車寬度。再予克氏針或螺絲釘貫穿固定整個髁部，形成一個髁部的整體。在骨折塊很薄或粉碎無法固定時，則切除骨折塊，以防止關節(jié)內游離體的形成。

對于肱骨遠端C型骨折的手術治療，選擇改良的肱三頭肌劈開入路，避免了尺骨鷹嘴截骨所帶來的并發(fā)癥，消除了肱三頭肌舌形瓣入路對其肌肉斷裂的不利影響，解決了肱三頭肌兩側入路顯露困難的難題，優(yōu)化了肱三頭肌劈開入路。通過對本組病例滿意的療效觀察，改良肱三頭肌劈開入路值得臨床推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

1009-4237(2017)05-0390-02

223300 江蘇，淮安市淮陰醫(yī)院骨2科

R 683.41

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.018

2016-03-02；

2016-05-26)